非手术科室医疗质量月度考核评分细则

20年非手术科室医疗质量月度考核评分细则

完成

项目考核内容分值扣分标准存在问题扣分检查人

时限

唐科室医疗掰0杼续收送记录本.

1.舁主”医疗质量。女全控M小ifl,职百分工明嫉合理，

・1、无科室期控小蛆扣10分,职费分工不明•扣5分.

有年度质冲计划及实反方案,育科室施片指标।

无就控计划扣及实施方案扣5分,质控计划或方案不合

2.每月有科室第始婚拄记录（绘合质7构杳记录、月瞳

理扣5分，周拄指标不合理扣5分（加扣当月、完成后

专项重点燃柱记录.功布改进项目始检记录、病历历瓜衿

不看》

★记录、评审余款自查记录）:

2.无月度质沱记录加20分：臊蛤质控记录彩•项川5

一、科室的控3.有科品质控合以记录（罂求记录清庠,重点关出、4

30分.册控内容记过不全项加2分：薛月

（30分）负性同期有岸内分析.改迸指他.提出需要改进的薄弱环

3.无科卓朋控会仅记录扣5分：一处不符合?｛茨扣228H

节作为下月动态改时项n.）1

分।前

L川灰务科反馈的阿翅仔改进挡施反整改效祟分析,政

L无改进指诙扣5分.改进措诙不合珅扪2分,尢整

进沽出一份科室留存.一价交医务科：

改效果分析扣2分.未交改进法中扣2分。

5,每季度行展卡与安全拄制指标分析报告.年度有总站

•5,季度、年度无质量与安全用控指标分析报告为10

（用质殳管理工具分析）.

分.不符合要求扣5分.（加扣当月）

二、美核心在科至交接班记录本.抽A3份晌历.

1.父接或制度，经治医生发生变史4.应由交.按医生

“度未书写交接班记设.每次知5分：

在明辰记录中文屋：竹来灰牛.故在胸界记录中记录当班

（总分28020未进行危中病人床边之接用,发现一次扣5分；

他、单辆人胸恸及处Et情况।新入院.”1口手术、危®M

分.随机搐查地用我人城当例处置记录将次扣5分，

人K当在交班记录本比交班।危殖病人床必交播班.

敷项时.每』匕述内K不至抻处扣2分.

扣分按比例增2、上皴医师自用制慢，一般新墙人入院24小时内.叁泳

在运行裕历3份.

加）8小时内向仃良治医师以hA«fiW：尬里病人即时fttt.

卜.级医抑/用未依规定记录.跳一次扣5份：内容不规

上atis济意见皆康医生应按有关规定记录.1绥医师应及30

02^1未处签.一处扣2分.

时性戌此签.

杳科空火查员记录，城一次加5分.

好阐一次大查济，并付记录.

包会涛病历3份.

3、会管制厦二科间会泠：平诊24小时内、氢泠10分仲

会诊不及时，急谬扣10分、平沙加5分，

内到位.急祥抢救脸叫随到,井接堤危H与公沙单.主治20

会诊国书写JftMM处扣5分.不H依路人乃会冷扣10

医恸资格以下人员不得进行他仙全法.

分.

桧台收鼻危欣筠历及蛀婚龟杀病例讨论记录本,

1.概雅能员格例时论制S4.他!fc,医疗仪龄帧向

未讨论料例扣10分,无各级长外发育记录扣5分.讨

样例应及时坦况讨也并行记录.科内15A未确渗.应报30

论记录不现范ftj处扣2分.病历中无讨论记求何例扣5

医务科但侬院内会性付论.

分，15元内未确诊质例*上报扣5分.

在死亡病例讨激记录.

5.死亡病例讨论制度：死亡病例7又内应按快求祖母讨

20未讨论一例扣10分.讨论不及时扣S分，讨论记录不

论并仃记录-

业也临处扣2分.

6、病优讨估制度：医如对新入院、干术、病情殳化、H

性运行病历3份.

科,出院，住院J30天.15II冉向次入虎、再次手术的30

•次未评估扣10分,记录不现范每处扣2分.

ftff.实打病侪泞估，病历中有记录。

<.加情皆知制度，及时.就行行写各类粒近.治疗、f隹运行病历3份.

本知情同念书.所仃为舟入院三天内应有物情文底内容•带殊检自治疗终无知脩同。书.tt-ftfti10»:

”,日前渗断、湎疗।2,辅助检查弁常的说明、WW.知情同。书内容块陷忖例如2分.

30

3、科室主任N谦我筋的处置在见：4.汪须斤的途疗指流：未地写治疗方案知价|可窟“域例扪5分.

5.预埼）病历里面有记录：新入院病人H2种及以上治非等怎15名的知侑问息书•缺授权委托书•份扣10

，『方案时,必须填”治疗方案送样知情同息B.分.

住能念倒计现记录本及病历。

8.危急他检电制度：仃危急值记录本.国帅气张危念依

30无记录本指W分।W轶一次再记扣S分，9id不现社

后庾$记.及时处置.在他程记录中有“危急脩处理记录”,

诲例扣2分；病历中无“危2侦处理记录一-次扣5分.

沏同医护人员2人、杳恰血病历35份.

不知晓机关制度•一人扣2分।

无姑BUii.一次扣5分，

未狡慌定报批.一&扣5分：

9.临东愉机龄Ph落实输氟HI关制货•产格拿握输前适

无同意书一例扣1。分.Eg同来签名一例扪2分t

应if.履行用血报批工续.城・前八段检育.如他告知.30

未做冷血前九项检查,一例揄5分：无被告单例扣2

输血总核对.有谕11不！1反应正业.谕41国效果评价记录,

分।

比珀曲以眠.一次扣2分.不规空扣1分।

无珀值不R反蜿记求.-Will2分：

无城值后效梁环价记录，一例扣2分.

lUIKOS%ilttW.15两冏与一月内科住院IB行管理匕

10.网网与一月内再住医背理，杵病例讨论.除因分析、

20*♦.无登记句例扣5分・无分析付论何例如5分，无

AilffiHl.有。记.片上报记录.

或进指施何例扣5分।无」.报记录行例扣5分.

根据情心统计敷州•丹住院时间制过加大管理记录本.

11.住跣时间超过30天管理：TT底例讨论、悔因分析.

20无身记每倒扣5分.无分析讨论每例扣5分.无盘透指

改进指侑，有登记.育卜报记录.

班何例如5分：无1JU记录每例如5分.

随机抽杳打个会生1份病历.

1.未及时完成医疗文书希大项如1。分,辆置id录不及

时W次扣5分.内容不设范ftj处扣2分.

1、各项医疗文书定成及时.2.诊断依据不充分,无港别诊断,用例扪5分：虫签

2.疾精衿断止购，规范，依照充分，有鉴剂落断分斫.落晰ifiifi，傩次扣5分.

三、运行病历3、特殊依自治"、有创投作.手术勾知情同意打.3.无知情同在;，何份扪10分.填写不施等.不觐范制

质・（30k治疗及时、懒他、安全、有效、经济.30»102».

分）5.上戡医师盒房及时.记录册幅.4.未及时检食或治。导致病情加审.付倒扣5力.

人病情变化.融爱松fii结果右分析处理记录.5.无卜级医的住房记录.每次加5分：记录不比施柯

7.他堇5人怆救书记录,。医也出?九次扣2分.

6.。娶归广结果分析处理记录41时.不HHS.每次

扣5分.

7.右抢救医*.无怆救记录,年次知5分.

沱收上月归「病历10©.弱点杳科室前5位41品病科

和疑•危黄、放亡世者辆历.按“湖北笞病历质域考核

褥分优准“评分.

四、归档病历1,住院哂｛百页：填写及时、完整.渔闹：主要谬厮、

1.声贞城写不定整种处扣।分，主要冷断、F术探作

项量（30r术悚作及1。）蜩的地写正映：有质控医师市根筌名.30

及ICD编码选界不忘磷气份加2分：无旗控俣部审核冷

分）2、甲爆味历》90%.无丙酸病历.

名斑份如1分.

2.甲级率每降延1%扣5分：出现丙级病历仞伤处罚击

任医生10。。元,科主任200元.

根需上味珞往甘理臬株统计上月财.杳崎乐路径詈理

1.同室仃临床路校管理方案、实施小Ml.有职近分工.记录本.抽存柄历3份一

2.选择本科宓•见利.多发栖痢耕实行乾叱晞粒.进入崎1.无方案知5分：无实魔小空加2分，无职责分工扣2

球路精桥制数达公外室收治病人曲数3OT以上.分，

3.行合姑乐路栉希种标准的思才入坦率）8g,入刖完成2、电例散V30V每下牌1、扣1分.

五、临床路径率376.3.完牖率口（».算下WH5H分.

20

（20分）1.有患者如传同意书.4.知情同意佐缺一份扪2分.

5.扳颐脑床路径整理规萩治疗.5.未规期治疗域例如2分.

5.临床蹄怜龄理己斌本记录完整.6.记录不全,甸坂加1分.

7.每月20日前1.报上月&宝路杼统计表科医务科.7.来故时k报加$分：报表堵写不完整扣2分.

＜旬季度与旧乐路曲旗盘与安全拍标分析描告.R.下季度的第一个月除吉•无报生扣5分•内容不全

扣2分.

件培训记录.询问医生.

1.科室制定蛤调①划.将调内，包括迂律法规.现。舸1.此培训讳划扣5分,培训内容不金曲扣2分1

度、没疔言段、慢作赛程.丸诒京救、三MW1识号：2.何月至少2次培训lid录.饿一次扣2分：无对应责

2.按计划落实培训,有记录；*i.1分；学习无故小落名，一人扣1分।m

六、培调学习3,芍培调效果过份记录；沱生，*1句科桌人员，不假回答学习内容，一函扣।分;

10

（10分）1,试用期人员在轮“科室每月在考槽试卷.3.无培训效果咨价记录.扣2分t