二级中医医院医疗质量考核标准 (一)

二级中医医院医疗质量考核标准

一、医疗质量管理缴税与桐炭（15分）

评价指标评价方法评分细则分值

3.1.1轮立健全本机构医疗康量安全与风险管理体系.按照《医疗版量查阅评审电期的相关资料.未建立本机构医院质量安全与风险

管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18顽医疗盾量与医疗安全核心管理体系,不得分；院长非医疗筋量

制度，院长为医疗储量管理第一责任人，切实履行医疗所黄管理与持续管理第一责任人，不得分：无院长行

2

改选的领导与决策职陡.（2分）改查房，扣1分；核心制度未落实，

每发现一起扣0.5分；未开展全员安

全知识培训.扣0.5分.

3.1.2合理设置医院原9管理组织，定期研究医疗质，管理等相关问题.直阅评审,期相关资料.无医度质量与安全管理委员会.不得

记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持.（3分）分；各度量管理相关小组（医疗旗置.

荷事管理与狂物治疗学、医尻思能.

病累、输血、护理演量）每少1个.3

扪63分；廉量与安全管理相关级炽

未定期研究医疗质♦管理等相关问

题,每小扣0.3分.

3.1.3有医疗摘口管理与持线改进方案；有医疗关使环节与寅点部门管委阅评审庖期相关资料.无医疗廉量管理和持续改迸实施方

理标准与措施.医疗、护理等职能都门负及实施全面医疗滕曼与安全管案,不得分：来建立考核标准、号核

4

理和持康改进方案,承担指导、检查,考核和评价医疗航量管理工作..“质量指■等,，项扣2分：?

（4分）棣评价记录不详实,扣1分，

3.1.4建立坦克屠医疗质量管理制度.操作规疱与临床沙疗指南：有医受阅评审周期的相关资料.无专门医疗质量青理部门,不得分：

疗技术（包括限制临床应用的医疗技术.重点医疗技术和新技术.新项未建立医疗技术管理制度，或制度未

目）管理制度：设立专门的医疗质量管理部门,黄责对全陨医疗.护理，落实,或怆杳、评价.14恬不到位.

3

医技质量实行监管，井史立多部门医疗麻翼管理擀调机制.（3分）扣2分i未建立多梯门医疗麻g管理

协调机制,扣1分；缺项或不及时修

订，每项扣0.5分；未制定隘床诊疗

指南及枝术操作规范，号科扪0.5

分.

3.1.5科室负责人为科宴康，与安全第一贡任人.科室电♦与安全管理直闻评审周期的相关资料.科更负黄人不是科变质黄管理第一

小组成员接受用量管理培具有相关用量管理技能.开展质量管理工随机抽查3个标床科室.人，牵料柜1分：管理小姐成员未捷

作.（3分）受全员培刎.福科扫1分；未开展演3

量管理工作,年科扣0.5分：未提供

有效迁律的录始资料.打0.5分。

二、医疗技术管理（15分）

评价指标评价方法评分金则分值

3.2.1医院提供与功能12.1.1依猾法律法规开展医疗技术账务.左门评审周期的相关资料，发现违法、违规开展医疗技术，不得

和任务相适应的医疔有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整实地考查，并抽查2承保疔分：无指定/门负责，扣3V；管理

4

技术服务，符合法律.的管理许料，有统一的审批，管理流程.技术审批及管理资料.族料不完整，品项扣1分；无统一流

法规、部门规费和行业握.扣1分.

规范的要求.符合医学3.2.L2医院开展的医疗技术须经过伦理审查阅讦审周期的相关资料.对股舸临床应用R罢疗技术.重点医

伦理原则.技术应用安麦批准，宜点是限制临床应用的医疗技术.油费2项医疗技术伦理审批.疗技术及新技术、新项目的未羟伦理

全.有效.（7分）重点强疗枝术及新技术、新项目的审核.无审查批准.或无伦理批件,或有违规3

违视擅自开展医疗技术案例.擅自开臬医疗按术案例,不得分；缺

少有效辽据的原始资料.扣0.5分.

3.2.2有医疗技术管理3.2.2.1有医疗技术管理制度，应用医疗技查所相关费料，并实地考查.无制度.或医疗技术（现代医疗技术

制度，医疗技术管理符术符合国家相关规定与管理办法。和中医医疔技术）管理不符合园京相

合国家相关境定与管关规定与管理办法，不得分；发现应1

理办法.不应用未经他用未经批准或已经废止和阔汰的技

事或已段止和淘汰术.不得分.

的技末。（3分）3.2,2.2建立医疗技术管理档案（包括本机女网评审周薪相关资料，抽未关立医疔技术档案，或医疗技术未

构限制临床应用的丢疗技术.更点医疗技登限利临诔应用的医疗技实行分级管理，或未落实手术分圾与

2

术）；实行医疗报•..管理；曜立并落实术、重点医疗技术各1项技准入管理，等项扣1分；资料不完整，

手术分级与准入管理制度,术档案.每项扣0.5分.

3.2.3制电医疗技术风3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疔技直所相关资料.无ft警机制和处置他案.不得分.

险预警机制和医疗技术顿害大更情案.在新技术准入风险管理中.2

术揭害处置预案,并组有保隆患者安全指通和风险处置预案.

织实施。对桁开展医疗3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度.无制度.或未开展新技术准入,不得

技术的安全.质量、疗包括立项、论证、审批等管理程序.对新技分：制度不完善，,步入程序不观范，

效,授济性等情况进行术,新项目选号全程迨踪管理与随访评价。扣1分；未开展全程罡炼管理,或未

3

管理和评价，及时发现开展稿访评价，扣0.5分；新技术档

并采取相应措施降低案资料不完整，扣。,5分.

医疗技术风险.（5分）

三、医技科室成it管理（40分）

《一）临床检验质量管理（20分）

评价指标评价方法评分细则分值

3.3.1.1临床检监部门设置,3.3.1.1.1符合《医疗机构整床实验室甘壹阅相关资科，实地考杳.未集中设置、统一管理，不用分。

布局、设备设施符合《医疗理办法》的要求，全院临床实险室集中设并抽查临检.救生物.免疫.I

机构将床实联富管理办法九置、统一管理，筱源共享.生化等专业项目.

.服务项目满足临床诊疗有3.3.1.1.2临床检验项目满足修床需要，查阅相关资料，并实培专站床检验项目不能满足临床需要.

塞.能提供24小时急诊检威对本院把床修疗需要.而不能美供的不得分：委托JR务不符令要求.扣

.服务.（4分）将球检依项目,可委托其他三纵甲等隹院0.5分：激生物检验项目对隈国控制

1

或具备资质的拽立的检验机构提供服务及合理用药不能找供充分支井.扣

或多院联合开展照务,但应实暑医院之间0.5分.

的委托服务协议，肓质量保证条款.

3.3.L1.3提供24小叶总涉检验服务.明实地考查,并抽爻3个检验不能提供24小时急港性脸服务，不

晡急诊检验报告时同，城检项目W30分钟项目（临收.生化，免疫各再分；检验报告时何不符合要求.1

出报告,生化、免疫项目《2小计出很告，1项）.等夜加0.5分.

3.3.1.1.4检险项目.谀各.试剂及校准合阅相关费料，并实地靠检验项目不符合卫生行政的门准入

品管理符合现行法律法规及卫生行政部S.范圈，检监设备.试剂三迁不齐全

门标准的要求.或不在有效期内,或茯准品不符合1

.嵬规定的标准，或常规项目未进

行恰当的方法学验证,不得分.

3.3.1.2有实脸室安全流程.3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流查阅相关资料.无制度和流程，或无安殳记录.不

1

制度及相应的标准操作流程.存分；未开展安全培训，扣0・5分。

程，程照实施并记录・（7分）3.3.1.2.2实验富实行生物安全分区并合查阅相关费料，并实地专工作流积不合理,不再分：分区不

理安择工作流程，避兔交叉浮裟.查.合理，扣1分；来张贴实为富生物

2

安全等统标志，或标识不醒目.扣

0.5分.

3.3.1.2.3实验塞根据工作人员的不同性今闺相关外料，并实电考实验室设蒐.外人防护、警示标识

质，按照行业规范.进行充分的个人防护.查.不符合要求,我来制定应急JR案.

2

实也室制订各种传染病联业*宫后的应不得分；无职业最露处置登记及隋

急措施，并详阳记录处理过程.访记录,扣0.5分.

3.3.1.2.1实验室制定针对不同情况的消蛋间相关费料.无消善记录，不浮分；未定期监控

毒猎施,并保留各钟消毒汜录.定期监控各片消毒用品的有效性，扣0.5分.1

各种消毒用品的有奴性.

3.3.1.2.5实验室化学危险品管理.慢弃查阅相关资料,并实电考无化学危险品管理制度.或未落实.

物.废水的他直符合要求。不得分：无实般富厦弃物、废水处

1

理流程或登记记录,不得分8记录

不完善,扣0.5分.

3.3.1.3由具备蛤床检验专业送质的人员进行检验质量控制活动.解降查阅相关香科，并实埴考资后不符合要求.每人扣0.2分：

1

检查站果.（1分）查。分子生物学实驻矣,HIV初脩实险交

检险人员无上岗证.不得分：无具

有相关音质的专出人员负责结果解

铎工作，扣0.5分.

3.3.1.4帔粒报告及时■.本确.规范.产恪审核制度.44分）查仞相关普科.实施学叠.未采用校准验运.能力验证.室内

并担查10份蛤验报告单.质控和塞网质评进行质控，扣2分：

定量项目检测项目来采用量值溯

源.扣2分：未选行校准验证.扣2

分：未按同检般倩果报告Bi间（临

除佬规项目W30分钟,生化、免疫

常规项目SI个工作日出报告，微生4

物零规项目W4个工作日》出具批

告，每份扣0.5分；报告格式不规

苑.每份扣0.2分：检验报告单来

经审犊及执行双祭字（急步除外）.

每份扣0.5分：H1V阳性初馋结果报

告不符合规定.扣1分.

3.3.1.5实黔室与格米健在有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时查回相关,料，实地考j£.无实坐室与临床有效咨询、沟通记

受理与处理,为临床医师提供合理使用实舲室信息的服务.《】分）并现场访峻1名相关人员.录，不用分；沟通方式和途径不通1

畅，扪0.5分.

3.3.1.6开展定内质控,赛加宣同质评：对床旁检抬项目按妮定位行产查阅评审运期相关资料，并无管理小蛆.扣1分；未制定管理

格比对和质量控制.（3分）实地考查.计划和质量控制指标.扣0.5分：

未舂加能力脸还・或未开展室内质

控及望间质评,扣2分；无床旁检

3

验项目的质量控制，或无室内质控

和塞同质评记累，旱少一项扣0.3

分：未对照出允许苑国的项目及时

进行校准和纠正.扣0.5分。

（二）医学影像廉立管理（20分）

评价指标评价方法评分细则分（1

3.3.2.1医学影像（放射、超3.3.2.L1医学影像科逋过医疗机构执查阅相关百科，并实她考东取得《放射安疗许可证九或《诈

声.CT等）郡门设置.布局.业诊疗科目许可登记.符合《放射诊疗管可证》诊疗项目与港疗服务不符合.

设备设谑符合《放射音疗管理规定》,取将《放射曾疗许可证上服务不得分；X段爵饮'翘A检查、CT3

理规定》,服务项目满足临床满足临床需要.提供24小时急诊影僮眼不能提供24小时急诊（包括床边息

谈疗需要.提供24小时急诊务。冷）检查JR务,每项扣1分。

影像及多.（6分）3.3.2.1.2根据医院规横和任务配名医交阅评审周期人事档案。医师,技术人员和护士配备与影像

疗技术人员，人员梯队拮构合理.科室反务规根和任务不相符，瞥类

41任不具备主治医师以

2

上专业技术任取薪格，扣0.5分：

其他人员资腐不合格.每人扣0.2

分.

13.2.1.3科室配备必要的紧急意外抢查问相关贵科，并实地考科塞无紧急意外抢救颈案，不处分：

救药品招材，相关人员具备素急抢敕能查.缺少必要的禾急嵬外抢救药品器

力，有与临床科委紧急呼救与支援的机制材，0.5分：无与临床科室紧急1

与流程。呼救与支缓的机制与流程.扣0.5

分.

3.3.2,2建立规束制度，落实13.2.2.1级立健全各项规章制度和技交阅相关资料，并访谈1名无规章制度和技术操作燃范.不得

岗位职责，执行技术学作规术掾作规范，落实岗位职贡，开展质量控员工.分；制艮或技术操作规范未落实，

范,提供规范服务.保妒息制.的情扣分：员工不知院本岗位职责.

看随仁：工行质量控制.W扣0.5分：未制定质控指标.扣0.31

期进行图像质量评价，6分）分：指悸未落实,或无既量控制记

录，扫0.3分；院内影像设S■未实

行统一盾控.扣0.5分.

3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其查问相关贵料,并实地考未开展设备年度安全检查,或无定

相关设备的技术指悚和安全、防护性能，妾・期校正和维妒记录，扣0.5分；谀1

并符合有关标准与要求.各运行完好率＜95乐扣0.5分.

3.3.2.2.3采用多种影式.开展图像周量交阅评审周期相关资料.并来开展图像项量评价.不得分：无

评价活动.实地学费.饮通措髓，扣0.5分：揖施落实不1

到位，扣0.3分.

3.3.3.2.4大生影像黄；检查阳性率符查阅评审周期相关^料.大型X线设下检查阳性率V5O%.CT.

合要求，有统计与分析记最.MR］治安阳检率＜60%,医学影像许

新与手术后整合率V90乐每项将低

5个百分点,如1分；无分析，扣12

分；分析不到住，扣0.5分；无改

进措假，扣0.3分；措德落实不到

位.扣0.2分。

13.3.2.5提供规范兼寿.保护患者胞登月评审庵期相关皆料.并股务不规范.扣0.5分：不能提供

1

私.实处考查.患者酹和保妒.40.5分。

3.3.2.3梃世蝶苑的医学彩13.2.3.1医学历洋诊断报告内容正确.抽查评审周期X线影像.超出具报告医师资质、报告时同、报

像班所报告.有审核制度.及时.规范.报告版*符合要求,有审核中松壹各3份报告和片子.告流程不苻合更求，每发现一级扣

有疑破病例分析与该片制度制度与流程,每月有诊断报告质青的评0.2分：抿告不规范、微量不符合要

和重点病例随访与反馈制价,整改措施落实到位。求,每份和0.3分；未执行审核制3

度。（5分）每仰扣0.2分；无质后评价.

成未喻文施量指标，扣0.3分；整

改指蔗落实不到位，酌崎扣分.

工3.2.3.2有，点精例随访制度并落实.交阅评审周期相关记录.e来开发■点翕制总访.41分；未

定期目开疑难病例分析与读片会.加一次科宣病例分析会或定期召开疑睢病例分析与读片会.

读片会.扣1分：拓例分析会与读片会参加2

人员用重率（医帏70%.扣。.3分；

无可溯源查证资料,或资料完磬性

较差,扣55分.

3.3.2.4制定医学影像设备3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测，查问相关得科，并实地考无放射安全管理制度与落实措施.

定期检现1制度、环境保护.放射安全管理等相关削度，医学影惊科通i.或未遇d环境普佑，不得分；医学

受检者防护.工作人员职业过环境评估.影像设看、场所未定图检测.如0.5

1

健康防护竽相关肌度.连黑分：无放射度物处理摄走.扣0.2

实施并记录.（3分）分：步像检查门口未设置电离11舱

鲁舍标志,扣0.2分.

3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护设查阅评审版期相关费科.实未对受检者故思署官和迫统进行屏

备和措施.地考%井随机抽查2名爵蔽防护，扣0.5分：来给工作人员

僮人员健康烤案。提供完整的放时防护界甘与个人防

护用品，扣0.5分；影像科人员未1

伸,或个人前的剂量计，扣0.3分；

影像人员来先成每隼健里检变.的

情扣分。

3.3.3.4.3制定放射安全事件应急演案查阅讦审周期相关资料.无应急H窠.不得分：来开展演练.

1

并组织演炼.扣0.5分.

四、其他料室质置管星（90分）

《一）手术治疗管理《20分）

评价指标评价方法评分细则分值

3.4.1.1制定手术医悚资格分■授权管理刎度与程序，实行手术医仲资格分发授权管查问相关资料，并抽查2无分皴授权制度，不得分：

理。手术医师对授权知晓率100%。《2分》名手术医婶。手术分级授权管理未落实

固率一位手术医师，扣0.3

分：手术医师的手术板FR与2

其苦恪靠力不相符，每人扪

0.2分：手术医好不如晓其

授权.每人扣0.2分.

3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨3.4,1.2.1制定患者病情评估和术前讨诜制查阅相关资料,每登评审无制度,不得分：手术病历

论制度，制定诊疗和手术方案，落实恚度.周期内3份手术痛历（不无相关记录，每份扣0.52