运动神经元病的护理措施

运动神经元病的(De)护理查房第一页，共四十五页。基(Ji)本信息姓名：张**性别：女年龄：74岁

职业：退休工人住院号：321074

入院诊断：急性胆囊(Nang)炎胆囊结石慢性肺炎运动神经元病主诉：右上腹疼痛不适3小时余第二页，共四十五页。病(Bing)史患者系“右上腹疼痛不适3小时余”于1月26日入住普外科，病程中伴胸闷，右上腹压痛（+），CT提示：胆囊炎、胆总管扩张、右肾小结石、肺部慢性(Xing)肺炎样改变，既往有运动神经元病史6年，长期口服利鲁唑。入科后予抗炎补液等对症支持治疗，于1月31日患者出现胸闷、气促、血氧包和度下降至77%，请多科会诊后转入我科。入科时患者神志呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应迟钝，T：℃

P：次/分R：次/分BP：96/70mmHgSpO2：72%，立即气管插管机械通气，床旁心电血氧饱和度监测，予深静脉置管，遵医嘱予抗炎、护胃、活血化瘀脑保护、雾化祛痰、扩容补液、增强免疫等对症支持治疗。患者入科四肢激励呈1级，肌张力低下，触痛有感觉，但感觉减退。2月1日患者神志转为清楚；1月31患者有发热，最高体温38.5℃，予对症处理，2月2日，患者恢复正常体温；2月5日前一直未解大便，予开塞露应用后解2次黄色成形软便；2月6日予保留胃管，改禁食水为鼻饲留置，医嘱予肠内营养应用。现患者神志清楚，持续气管插管机械通气，双下肢肌力0级，双上肢肌力3级。第三页，共四十五页。阳性结(Jie)果：检查化验：WBC↑蛋白↓电解质紊乱：K+↓、Ca2+↓肝功能异常CT示：胆囊炎、胆总管扩张、右肾小结石、慢性肺(Fei)炎样改变第四页，共四十五页。

护(Hu)理诊断第五页，共四十五页。1月(Yue)31日（一）气体交换受损：与肺部炎症有关措施：1、气管插管，机械通气。

2、做好人工气道患者的气道管理。

3、按需吸痰，严(Yan)格无菌操作，q2h翻身拍背。

4、雾化祛痰。

5、遵医嘱应用抗生素等，促进炎症吸收消散，观察用药后效果及不良反应。第六页，共四十五页。1月(Yue)31日（二）呼吸形态改变：与气管插管有关措施：1、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，促进病(Bing)人舒适。

2、患者神志转清后予心理护理。

3、妥善固定插管，防止意外脱管。第七页，共四十五页。1月(Yue)31日（三）清理呼吸道无效：与意识障碍、气管插管有关措施：1、按需吸痰，严格执行无菌操作。

2、观察痰液的颜色、形状及量。

3、遵医嘱行雾化治疗，加强气道湿化，稀释痰液，有利于痰液排出。

4、做好机械通气患者的护理，抬高床头，q6h口(Kou)腔护理，预防呼吸机相关性肺炎。

5、保持病房适宜的温湿度。第八页，共四十五页。1月(Yue)31日（四）意识障碍：与肺部感染有(You)关措施：1、qh观察神志瞳孔情况并记录。

2、注意监测患者生命体征。

3、气管插管，机械通气，做好气道管理。

4、遵医嘱用药，控制改善肺部炎症，观察用药后效果及不良反应。第九页，共四十五页。1月(Yue)31日（五）体温升高：与肺部感染有关措施：1、予物理降温。

2、遵医嘱应用退烧药。

3、监测(Ce)患者体温，发现异常及时处理。第十页，共四十五页。2月(Yue)2日（六）自理能力缺陷：与(Yu)患者四肢肌力下降，生活无法自理长期卧床有关措施：1、予生活护理，保证患者清洁舒适。

2、予基础护理，预防口腔感染，泌尿系统感染等相关并发症。

3、保持床单元整洁舒适。

第十一页，共四十五页。2月(Yue)3日（七）疼痛：与运动神(Shen)经元病有关措施：1、按疼痛规范评估患者疼痛情况。

2、严重时可根据医嘱用药。

3、搬动患者时动作轻柔，减少不必要的疼痛刺激。第十二页，共四十五页。2月(Yue)4日（八）电解质紊乱：与低钾、低钙有关措施：1、监测(Ce)患者电解质情况。

2、遵医嘱予对症处理，补充相应电解质并注意监测疗效。

3、监测患者心电监护心电波形的情况，必要时予心电图检查。

4、监测尿量。第十三页，共四十五页。2月(Yue)5日（九(Jiu)）便秘：于患者长期卧床，肠蠕动减弱有关措施：1、注意观察患者腹部情况。

2、监测大便情况，如3天未解大便，可根据医嘱予缓泻剂应用。

3、予腹部按摩，促进肠蠕动。第十四页，共四十五页。2月(Yue)6日（十）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎、呼吸衰竭措施：1、观察患者呼吸、血氧饱和度情况。

2、监测患者血气分析结果，发现异常及时处理。

3、做好人工(Gong)气道的护理，严格无菌吸痰。

第十五页，共四十五页。2月(Yue)6日（十一）潜在并发症：废用综合征、深静脉血栓措施：1、被动床上活动四肢。

2、予四肢肌肉按摩。

3、必要时可请康复科参与复健。

4、保持四肢功能(Neng)位，指导患者床上活动上肢。

第十六页，共四十五页。2月(Yue)7日（十二）有皮肤受损的危险：与患者长期卧床，无法自主改变体位有关措施：1、q2h翻身拍背(Bei)，改变体位。

2、卧气垫床，局部垫水枕，局部减压，保持皮肤清洁干燥。

3、增加营养，增强机体抵抗力。

4、班班交接，监测皮肤情况。第十七页，共四十五页。2月(Yue)7日（十三(San)）营养失调：低于机体需要量与摄入不足感染消耗有关措施：1、遵医嘱予静脉营养，肠内营养。

2、遵医嘱予补输注人血白蛋白。第十八页，共四十五页。2月(Yue)7日（十四）焦虑：与不能言语，担心预后有关措(Cuo)施：1、予心理护理。

2、保证有效沟通。了解患者心理动态，对症处理。第十九页，共四十五页。2月(Yue)7日（十五）语言沟通障碍：与气管插管无法言语有关措施：1、可采用手写、识图等有效(Xiao)沟通的方法保证有效(Xiao)沟通。

2、予心理护理。第二十页，共四十五页。

运(Yun)动神经元病第二十一页，共四十五页。概(Gai)述

运动神(Shen)经元病是一系列以上下运动神(Shen)经元改变为突出表现的慢性进行性神(Shen)经系统变性疾病。临床表现为上下运动神(Shen)经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹和锥体束症。通常感觉系统不受累。多中年发病，病程2-6年，少数病程较长，男性多于女性，年发病率为0.13-1.4／10万，近年来患病率有增高趋势。第二十二页，共四十五页。概(Gai)述

患者肌(Ji)肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐渐冻住一样，故俗称“渐冻人”。第二十三页，共四十五页。概(Gai)述第二十四页，共四十五页。病因(Yin)与发病机制病毒感染：有人认为ALS与朊病毒、HIV有关金属元素：例如铝等遗传因素：本病大多为散发，少数有家族史，遗传方式主要为常染色体。营养障碍:维生素B1减少神经(Jing)递质：近年来研究认为兴奋性氨基酸（谷氨酸、天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用在ALS发病中起重要作用。自由基损害：铜（锌）超氧化物歧化基因突变现象第二十五页，共四十五页。临床表(Biao)现运动神(Shen)经元病上运动神经元下运动神经元上下运动神经元原发性侧索硬化进行性脊肌萎缩肌萎缩侧索硬化进行性延髓麻痹第二十六页，共四十五页。临床表(Biao)现运动神经(Jing)元病通常起病隐匿，缓慢进展。由于损害部位不同，临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束症的不同组合。第二十七页，共四十五页。进行(Xing)性脊肌萎缩Progressivespinalmuscularatrophy临床(Chuang)表现

下肢功能障进行性延髓麻痹Progressivebulbarpalsy原发性侧索硬化PrimaryLateralSclerosis肌萎缩侧索硬化Amyotrophiclateralsclerosis损害仅限于脊髓前角细胞，表现为无力和肌萎缩而无锥体束症。单独损害延髓运动神经核而表现为咽喉肌和舌肌无力、萎缩。仅累及锥体束而表现为无力和锥体束征。上下运动神经元均有损害，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征。第二十八页，共四十五页。肌(Ji)萎缩侧索硬化（ALS）随着病程延长，肌无力和萎缩扩展至躯(Qu)干和颈部，最后累及面肌和咽喉肌随后出现手部小肌肉萎缩，以大、小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌最明显，双手可呈鹰爪样，逐渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。首发症状为一侧或双侧手指活动笨拙、无力ALS为最多见类型，大多为获得性，少数家族性。第二十九页，共四十五页。ALS体征常有肌束颤动，有重要意义。上肢肌萎缩，肌张力不高，腱反射亢进，Hoffman征阳性。双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性。下肢肌萎缩和肌束颤动较轻。一般无客观感觉障碍，但常有主观的(De)感觉症状，如麻木等。括约肌功能良好、意识清醒。

第三十页，共四十五页。ALS晚期发生延髓麻痹。眼外肌一般不受影响。预(Yu)后不良，多在3-5年内因呼吸肌受累死于呼吸机麻痹或肺部感染。第三十一页，共四十五页。进行(Xing)性脊肌萎缩大多为遗传性。常见首发症状为双上肢远(Yuan)端肌肉萎缩、无力，也可单侧起病，累及双侧，逐渐波及前臂、上臂和肩部肌群。受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性。感觉和括约肌功能一般无障碍。根据起病年龄、肌无力类型、遗传方式分为：第三十二页，共四十五页。进行性延髓麻(Ma)痹本病较少见。主要表现为进行性发音不清、吞咽(Yan)困难、饮水呛咳。舌肌明显萎缩，并有肌束颤动，咽(Yan)喉肌萎缩，咽(Yan)反射消失。若同时损害双侧皮质脑干束，出现强哭强笑、下颌反射亢进，从而真性和假性球麻痹共存。病情进展较快，多在1-2年内因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡。第三十三页，共四十五页。原发性侧索硬(Ying)化临床罕见。常见首(Shou)发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态。缓慢进展，逐渐累及双上肢。四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累。如双侧皮质脑干束受损，可出现假性延髓麻痹表现。进展慢，可存活较长时间。第三十四页，共四十五页。辅助(Zhu)检查肌电图有很大(Da)诊断价值。主要表现为：病变处肌肉插入电位延长，纤颤电位，动作电位时限增宽、波幅增高、波形以混合相或单纯相多见，可见巨大电位。运动神经传导速度下降或正常，而感觉传导速度正常。第三十五页，共四十五页。辅助(Zhu)检查脑脊液(Ye)检查腰穿压力正常或偏低，CSF检查正常或蛋白轻度增高，免疫球蛋白可能增高。血液检查血清CK活性正常或轻度增高而CK-MB不高。免疫功能包括细胞和体液免疫均可能出现异常。CT和MRI检查脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显），余无特殊发现。肌肉活检可见神经源性肌萎缩病理改变。第三十六页，共四十五页。诊(Zhen)断运动系统损害，即有上、下运动神经元病变的症状和体征，感觉正常。肌电图有相应改变。注(Zhu)意与其他疾病的鉴别。第三十七页，共四十五页。治(Zhi)疗MND治(Zhi)疗病因治疗对症治疗第三十八页，共四十五页。病(Bing)因治疗抗氧化和自由基清除新型钙通道阻滞剂基因治疗及神经干细胞移植抗氨基酸兴奋毒性神经营养因子治疗第三十九页，共四十五页。病因治(Zhi)疗利鲁唑（Riluzole）：一种抗氨基酸兴奋毒性药物,现在美国已经把它作为一种治疗肌萎缩侧索硬化的常用药物。利鲁唑虽不能根治ALS,也不能显著改善症状