医院感染暴发报告及处置制度及流程

医院感染暴发报告及处置制度及流程一、制度总则1.目的为有效预防和控制医院感染暴发事件的发生，规范医院感染暴发报告及处置工作流程，提高医院感染暴发事件的应急处置能力，保障医疗安全，特制定本制度及流程。2.适用范围本制度适用于医院内发生的医院感染暴发事件的报告、调查、控制及管理。3.定义医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

二、组织管理1.医院感染暴发应急处置领导小组成立以医院主要领导为组长，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员的医院感染暴发应急处置领导小组。其职责如下：负责领导、组织、协调医院感染暴发事件的应急处置工作。制定和修订医院感染暴发事件应急预案。决策医院感染暴发事件应急处置的重大事项。2.医院感染管理部门负责医院感染暴发事件的监测、报告、调查、分析和控制措施的落实与监督。组织相关人员进行培训和演练，提高应急处置能力。及时向医院感染暴发应急处置领导小组汇报事件进展情况，提出决策建议。3.临床科室负责本科室医院感染病例的监测、报告和初步调查。积极配合医院感染管理部门及相关部门开展医院感染暴发事件的调查和控制工作。落实医院感染控制措施，防止医院感染的进一步传播。4.其他相关部门如医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障部门等，按照各自职责分工，协同做好医院感染暴发事件的应急处置工作。

三、报告制度1.报告责任人临床科室经治医生、护士为医院感染暴发事件的第一报告人。医院感染管理部门工作人员在日常监测中发现医院感染暴发事件线索时，应及时报告医院感染管理部门负责人。2.报告时限当发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，责任报告人应当于2小时内向所在科室主任报告，科室主任接到报告后，应于2小时内向医院感染管理部门和医务科报告。医院感染管理部门在接到报告后，应立即进行初步核实，如确认为医院感染暴发事件，应于2小时内向医院主管领导和当地卫生行政部门报告。同时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，通过"突发公共卫生事件报告管理信息系统"进行网络直报。3.报告内容医院感染暴发事件的发生时间、地点、涉及科室及患者人数。主要临床表现、感染类型。可能的感染源、感染途径。已采取的控制措施及效果。

四、处置流程

（一）初步调查与核实1.医院感染管理部门接到报告后，应立即组织人员对事件进行初步调查。与报告科室沟通，了解事件的基本情况，包括患者的临床表现、诊疗过程、感染发生的时间及地点等。查看患者病历、检验报告、护理记录等相关资料，核实感染病例的诊断和感染情况。对现场进行初步查看，了解病房环境、消毒隔离措施落实情况等。2.初步核实后，如确定为医院感染暴发或疑似医院感染暴发，应立即启动医院感染暴发应急处置预案，并向医院感染暴发应急处置领导小组报告。

（二）现场调查1.医院感染暴发应急处置领导小组接到报告后，迅速组织医院感染管理部门、临床科室、检验科、药剂科等相关人员成立调查小组，开展现场调查。对感染病例进行详细调查，包括患者基本信息、发病时间、症状体征、诊疗经过、暴露史等，填写医院感染暴发事件个案调查表。对感染病例的密切接触者进行追踪调查，了解其健康状况，判断是否存在感染风险。对感染病例所在科室的环境、物品、医疗器械等进行采样检测，查找可能的感染源和传播途径。调查医院感染防控措施的落实情况，如消毒隔离、无菌操作、手卫生等是否到位。2.根据现场调查结果，分析可能的感染源、感染途径及危险因素，提出初步的控制措施建议。

（三）标本采集与检测1.检验科负责按照规范采集感染病例及相关环境、物品的标本，进行病原学检测。采集标本的种类包括血液、痰液、尿液、伤口分泌物、环境物体表面、空气等。采集标本时应严格遵守无菌操作原则，确保标本质量。2.及时将采集的标本送实验室检测，检测结果应及时反馈给医院感染管理部门和调查小组，为明确感染源和制定控制措施提供依据。

（四）控制措施实施1.针对调查结果，迅速采取有效的控制措施，防止感染的进一步传播。隔离感染患者：对确诊或疑似感染患者实施单间隔离或同种病原体感染患者集中隔离，设置明显的隔离标识，限制无关人员进入隔离区域。加强消毒隔离：对感染患者居住的病房、使用过的物品及医疗器械等进行严格的终末消毒；增加病房及公共区域的清洁消毒频次；规范医务人员的手卫生，严格执行无菌操作技术。加强医务人员防护：根据感染病原体的传播途径，为医务人员配备相应的防护用品，如口罩、手套、防护服等，并监督其正确使用。暂停相关诊疗操作：如怀疑某诊疗操作与医院感染暴发有关，应立即暂停该操作，待调查清楚并采取相应改进措施后再恢复。开展环境卫生学监测：定期对病房、手术室、重症监护室等重点科室的环境、物品进行采样检测，确保消毒隔离措施有效落实。2.对密切接触者进行医学观察，根据情况采取相应的检查和预防措施，如必要时进行预防性用药。

（五）数据分析与评估1.医院感染管理部门对调查收集到的数据进行整理、分析，绘制流行曲线，分析感染病例的三间分布特征，判断暴发的趋势和控制效果。2.定期召开医院感染暴发事件分析评估会议，由调查小组汇报事件进展情况、采取的控制措施及效果，参会人员共同讨论分析，评估控制措施的有效性，及时调整防控策略。

（六）总结报告1.医院感染暴发事件处置结束后，医院感染管理部门应及时撰写总结报告。总结报告应包括事件的基本情况、调查过程、感染源及传播途径的分析、采取的控制措施及效果评价等内容。针对事件中存在的问题，提出改进措施和建议，以完善医院感染防控工作制度和流程。2.将总结报告上报医院感染暴发应急处置领导小组审核后，报送当地卫生行政部门。

五、培训与演练1.培训医院感染管理部门定期组织医院感染暴发报告及处置相关知识的培训，培训对象包括全体医务人员、医院管理人员等。培训内容包括医院感染暴发的概念、报告流程、调查方法、控制措施、相关法律法规等。通过培训，提高医务人员对医院感染暴发事件的认识和应急处置能力。2.演练制定医院感染暴发事件应急演练计划，定期组织演练。演练内容包括模拟医院感染暴发场景，检验各部门及人员的应急响应能力、协调配合能力和处置措施的落实情况。演练结束后，对演练效果进行评估总结，针对存在的问题及时进行改进，不断完善应急预案和处置流程。

六、监督与考核1.医院感染管理部门定期对各科室医院感染暴发报告及处置制度的执行情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.将医院感染暴发报告及处置工作纳入科室和个人绩效考核内容，对在医院感染暴发事件应急处置工作中表现突出的科室和个人给予表彰和奖励；对因工作不力导致事件扩大或造成不良后果的科室和个人，依法依规追究责任。

七、附则1.本制度及流程自发布