手术安全核查制度

手术安全核查制度一、制度目的手术安全核查制度是保障手术患者安全的关键环节，旨在通过严格的流程和多环节的核查，有效预防手术错误的发生，提高手术安全性，确保每一位手术患者都能在安全的前提下接受手术治疗，减少手术并发症和不良事件的发生，保障患者的医疗质量和医疗安全。

二、适用范围本制度适用于各级各类手术科室开展的所有手术、介入等有创操作，包括住院手术、日间手术以及门诊手术。

三、职责分工

手术医师1.术前准备负责手术患者的全面评估，包括病情、身体状况、手术耐受性等，制定合理的手术方案。完善术前各项检查，确保患者身体状况符合手术要求。向患者及家属充分说明手术的必要性、风险、替代治疗方案等，取得其理解并签署知情同意书。2.手术安全核查在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，与麻醉医师、手术室护士共同进行手术安全核查，并准确回答相关问题。确认手术患者身份、手术部位、手术方式等关键信息，对核查结果负责。

麻醉医师1.麻醉前评估对手术患者进行麻醉前评估，制定合适的麻醉方案，评估麻醉风险。检查麻醉设备及药品，确保其性能良好、药品齐全。2.手术安全核查在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，与手术医师、手术室护士共同进行手术安全核查。负责核查患者的麻醉状态、气道情况、生命体征等，并准确记录。

手术室护士1.术前准备负责手术间的环境准备，确保手术设备、器械、物品等齐全且功能正常。认真核对手术患者的身份识别信息，如姓名、性别、年龄、住院号、手术部位等，与手术医师、麻醉医师共同确认患者身份。协助手术医师和麻醉医师进行术前准备工作，如建立静脉通路、摆放手术体位等。2.手术安全核查在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，与手术医师、麻醉医师共同进行手术安全核查。负责核查手术物品准备情况，包括手术器械、敷料、植入物等的种类、数量、完整性等，并准确记录。严格执行无菌操作原则，确保手术过程中的无菌环境。

手术科室主任1.负责组织本科室人员学习手术安全核查制度，确保制度的有效执行。2.定期检查本科室手术安全核查工作的落实情况，对存在的问题及时督促整改。3.协调解决手术安全核查过程中出现的科室间问题，保障手术顺利进行。

医务科1.负责监督手术安全核查制度在全院的贯彻执行情况，定期组织检查和评估。2.对违反手术安全核查制度的行为进行调查处理，制定改进措施并跟踪落实。3.收集、分析手术安全核查相关数据，持续改进手术安全管理工作。

护理部1.负责指导手术室护士及病房护士做好手术安全核查工作，确保护理人员掌握核查流程和方法。2.将手术安全核查工作纳入护理质量管理体系，定期检查护理人员的执行情况。3.对护理人员在手术安全核查工作中的表现进行评价，与绩效考核挂钩。

四、手术安全核查流程

麻醉实施前核查1.患者信息确认手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对患者身份识别信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、床号等，确认无误后填写《手术安全核查表》相应内容。查看患者腕带标识，确保与病历信息一致。2.手术部位确认手术医师再次明确手术部位，必要时在患者身体相应部位做好标记。与麻醉医师、手术室护士共同确认手术部位、手术方式，并在《手术安全核查表》上记录。3.麻醉相关核查麻醉医师核查患者的过敏史、既往史、目前病情及各项检查结果，评估患者的麻醉耐受性。检查麻醉设备及药品准备情况，确保能满足手术麻醉需求。4.术前准备核查手术室护士核查手术器械、敷料、植入物等物品的准备情况，确保其种类、数量、完整性符合手术要求。检查手术患者的皮肤准备情况，确认手术区域皮肤清洁、毛发已按要求处理。核查患者的静脉通路是否通畅，体位摆放是否正确、舒适且不影响手术操作。

手术开始前核查1.再次确认信息手术医师、麻醉医师、手术室护士再次核对患者身份、手术部位、手术方式等关键信息，确保与麻醉实施前核查一致。2.团队成员介绍手术医师、麻醉医师、手术室护士分别介绍自己的职责，确认相互沟通顺畅，对手术过程中的配合要点达成共识。3.特殊情况说明手术医师说明手术中可能出现的特殊情况及应对措施，如术中大出血、重要脏器损伤等。麻醉医师说明麻醉管理过程中的注意事项，如维持合适的麻醉深度、保障气道安全等。手术室护士说明手术物品供应及术中护理配合的重点环节。

患者离开手术室前核查1.手术情况确认手术医师告知麻醉医师、手术室护士手术过程顺利，手术名称、手术方式、手术范围等与术前一致，术中无异常情况发生。麻醉医师确认患者的麻醉恢复情况，生命体征平稳，气道安全，无麻醉相关并发症。2.物品清点核查手术室护士认真清点手术台上的器械、敷料、缝针等物品，确认数量与术前相符，无遗留物品在患者体内。检查手术切口敷料是否妥善固定，有无渗血、渗液等情况。3.标本及植入物核查手术医师确认手术切除的标本已妥善保存，如有需要送检，已按规定处理。核查植入物的名称、规格、型号、数量等信息，确认其质量合格、植入部位正确，并记录相关信息。4.术后医嘱及护理要点交接手术医师向麻醉医师、手术室护士交接术后医嘱，包括用药、监测项目、护理注意事项等。手术室护士与病房护士进行患者交接，详细说明患者术中情况、术后护理要点等，确保病房护士了解患者术后护理需求。

五、核查记录1.《手术安全核查表》填写手术安全核查过程中，手术医师、麻醉医师、手术室护士应在《手术安全核查表》上准确填写相关信息，核查完成后三方共同签字确认。《手术安全核查表》应纳入病历档案，作为手术医疗文书的一部分永久保存。2.电子记录医院应建立手术安全核查电子信息系统，手术医师、麻醉医师、手术室护士通过信息系统进行核查信息的录入，系统自动生成核查记录。电子记录应具备可追溯性，便于医务科等部门进行数据统计、分析和质量监控。

六、培训与教育1.新员工培训对新入职的手术医师、麻醉医师、手术室护士等进行手术安全核查制度专项培训，使其熟悉核查流程、内容及各自职责。培训内容包括制度解读、核查流程演示、案例分析等，培训结束后进行考核，确保新员工掌握相关知识和技能。2.定期培训定期组织全院手术相关人员进行手术安全核查制度培训，每年至少[X]次。培训内容根据实际工作中出现的问题和最新要求进行更新，如核查流程的优化、新的核查要点等。通过培训，强化手术人员的安全意识，提高其对手术安全核查重要性的认识，确保制度的有效执行。3.继续教育将手术安全核查相关知识纳入手术人员继续教育内容，鼓励其参加国内外相关学术交流活动，及时了解最新的手术安全管理理念和方法。对在手术安全核查工作中表现突出的个人或团队进行表彰和经验分享，激励全体手术人员积极参与手术安全管理工作。

七、监督与考核1.日常监督手术室护士长负责对本科室护士在手术安全核查工作中的执行情况进行日常监督，发现问题及时纠正。手术科室主任对本科室手术医师的核查工作进行日常检查，确保其严格按照制度执行。2.定期检查医务科、护理部定期联合对全院手术安全核查制度的执行情况进行检查，每季度至少开展一次全面检查。检查内容包括核查记录的完整性、准确性，人员的知晓率和执行情况等，对检查结果进行详细记录和分析。3.考核评价将手术安全核查工作纳入医院绩效考核体系，对手术医师、麻醉医师、手术室护士等相关人员进行考核评价。考核指标包括核查工作的准确性、及时性、完整性等，根据考核结果给予相应的奖惩措施。对执行制度不力的人员进行批评教育、培训补考等处理；对严格执行制度、表现优秀的人员进行表彰和奖励。4.问题整改针对监督检查和考核中发现的问题，及时下达整改通知，明确整改要求和期限。责任科室和个人应认真分析问题原因，制定切实可行的整改措施，并按时提交整改报告。医务科等部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决，不断完善手术安全核查工作。

八、应急处理1.核查发现问题的处理在手术安全核查过程中，如发现患者身份信息不符、手术部位错误、手术物品准备不足等问题，应立即停止手术相关操作。手术医师、麻醉医师、手术室护士共同重新核对信息，查找错误原因，采取相应的纠正措施。如涉及手术变更，需重新评估手术风险，取得患者及家属的再次知情同意。2.不良事件报告对于因手术安全核查不到位导致的手术不良事件，应按照医院不良事件报告制度及时上报。报告内容包括事件发生的时间、地点、经过、后果、原因分析等，以便医院进行调查分析，采取改进措施，防止类似事件再次发生。3.应急演练定期组织手术安全核查应急演练，模拟核查发现问题的场景，检验各部门和人员的应急处理能力。通过演练，不断优化应急处理流程，提高团队协作能力和应对突发事件的水平，确保在实际工