医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则一、总则1.目的：加强医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和医疗安全水平，保障患者权益，特制定本考核细则。2.适用范围：本细则适用于医院各临床科室、医技科室及相关医疗辅助部门。3.考核原则：坚持客观、公正、公平、公开的原则，注重过程管理与结果考核相结合，定期考核与不定期检查相结合。

二、组织管理1.质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由医院领导、各相关职能科室负责人及临床、医技专家组成。负责制定医院医疗质量管理目标、计划和制度，对重大医疗质量问题进行决策和协调。各科室成立医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长及相关医疗骨干。负责本科室医疗质量的日常管理和持续改进。2.职责分工医疗质量管理委员会职责定期召开会议，研究分析医院医疗质量状况，制定改进措施。审议医院医疗质量管理相关制度、规范和标准。对重大医疗纠纷、医疗事故进行讨论和决策。科室医疗质量管理小组职责组织本科室医务人员学习医疗质量管理相关制度和规范，落实各项质量控制措施。定期对本科室医疗质量进行自查，分析存在的问题，提出改进意见并组织实施。及时向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量情况及存在的重大问题。

三、医疗质量考核内容与标准1.医疗核心制度执行情况（30分）首诊负责制度（5分）对急、危、重患者实行首诊医师负责制，不得推诿患者。违反一次扣2分。首诊医师详细询问病史、进行体格检查、书写病历及下达医嘱等，记录完整规范。发现一处不规范扣1分。三级医师查房制度（5分）科主任、副主任医师每周至少查房2次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，按时查房。未按规定查房，发现一次扣2分。查房记录准确、完整，体现对患者病情的分析、诊疗方案的调整等。记录不完整或不准确，每次扣1分。疑难病例讨论制度（5分）对诊断不明、治疗困难的疑难病例及时组织讨论。应讨论而未讨论，每例扣3分。讨论记录详细，包括讨论时间、主持人、参加人员、病情摘要、讨论意见及结论等。记录不完整，每次扣1分。会诊制度（5分）按规定及时申请会诊，会诊医师在规定时间内完成会诊并书写会诊意见。未及时申请会诊或会诊不及时，每次扣2分。会诊意见准确、有针对性，对诊疗有指导意义。会诊意见不符合要求，每次扣1分。病历书写与管理制度（10分）病历书写符合《病历书写基本规范》要求，内容完整、准确、及时。甲级病历率不低于[X]%，每低1个百分点扣2分。严格执行病历质量监控与反馈制度，对存在的问题及时整改。病历质量问题较多且整改不力，扣5分。2.诊疗规范执行情况（25分）临床诊疗指南遵循（10分）严格按照相关临床诊疗指南进行疾病的诊断、治疗。发现违反诊疗指南情况，每次扣5分。定期组织医务人员学习临床诊疗指南，有学习记录。无学习记录或记录不完整，扣2分。合理用药（10分）严格掌握药物适应证、禁忌证，合理选用药物，控制抗菌药物使用强度。不合理用药每例扣3分。开展处方点评，每月点评处方数量不少于[X]张，对不合理处方进行公示并督促整改。未按要求开展处方点评或点评结果应用不力，扣5分。医疗技术操作规范（5分）医务人员严格遵守各项医疗技术操作规程，操作熟练、规范。发现违规操作，每次扣2分。定期对医疗技术操作进行培训和考核，有培训记录和考核结果。无培训记录或考核不落实，扣1分。3.医疗安全管理（20分）医疗风险评估与防范（10分）对手术、麻醉、特殊检查等高风险诊疗操作进行风险评估，制定防范措施。未进行风险评估或措施不完善，每次扣5分。加强医疗风险预警，及时发现并处理潜在的医疗安全隐患。对出现的安全隐患未及时处理，扣5分。医疗纠纷与投诉处理（10分）建立医疗纠纷与投诉处理机制，及时受理、调查、处理患者投诉和纠纷。未及时处理投诉或纠纷，每次扣5分。分析医疗纠纷原因，提出改进措施并跟踪落实。对纠纷原因分析不深刻、改进措施未落实，扣5分。4.医疗服务质量（15分）患者满意度调查（10分）定期开展患者满意度调查，调查覆盖率不低于[X]%。未按要求开展调查或覆盖率不达标，扣5分。患者满意度达到[X]%以上，每低1个百分点扣1分。服务态度与沟通（5分）医务人员服务态度热情、周到，耐心解答患者疑问。发现服务态度不好被投诉，每次扣2分。加强医患沟通，沟通记录完整，能有效化解医患矛盾。沟通记录不完整或因沟通问题引发矛盾，扣13分。5.科室医疗质量管理成效（10分）医疗质量指标完成情况（5分）各科室的治愈率、好转率、死亡率等医疗质量指标达到医院规定标准。未达标准，每项指标扣13分。医疗质量持续改进情况（5分）科室能针对医疗质量存在的问题，制定切实可行的改进措施并有效实施，医疗质量有明显提升。改进措施不落实或效果不明显，扣35分。

四、考核方式与周期1.考核方式采用定期检查与不定期抽查相结合的方式。定期检查每月组织一次，由医院医疗质量管理部门牵头，相关职能科室参与，对各科室进行全面检查。不定期抽查根据实际情况随时进行，重点检查关键环节和重点科室。检查方法包括查阅病历、检查医疗记录、现场查看诊疗操作、访谈患者及医务人员等。2.考核周期以自然月为考核周期，每月末进行考核评分，汇总各科室当月考核结果。

五、考核结果应用1.与绩效挂钩将考核结果与科室和医务人员的绩效奖金挂钩。考核得分在[X]分及以上的科室，全额发放当月绩效奖金；得分在[XX]分之间的科室，扣减当月绩效奖金的[X]%；得分低于[X]分的科室，扣减当月绩效奖金的[X]%。对考核优秀的医务人员给予表彰和奖励，对考核不合格的医务人员进行诫勉谈话、警告等处理，连续多次考核不合格的，暂停其执业活动或调整岗位。2.科室评先评优依据考核结果作为科室年度评先评优的重要依据。年度内考核总分排名靠前的科室，优先推荐参加医院先进科室评选；考核结果较差的科室，取消当年评先评优资格。3.持续改进依据针对考核中发现的问题，各科室要深入分析原因，制定整改措施并持续改进。医院医疗质量管理部门对整改情况进行跟踪复查，确保医疗质量不断提升。

六、附则1.本考核细则由医院医疗质量管理委员会负责解释和修订。2.本细则自发布之日起施行。医