口头医嘱制度与执行流程完整版

口头医嘱制度与执行流程完整版一、制度目的为规范口头医嘱的下达、接收、执行及核对流程，确保患者医疗安全，避免因口头医嘱传达不准确或执行错误引发的医疗纠纷，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院各临床科室在紧急抢救等特殊情况下，医生下达口头医嘱的相关操作。

三、制度内容

（一）口头医嘱下达的条件与场景1.仅限于在紧急抢救、手术等危及患者生命的紧急情况下，来不及书写书面医嘱时，方可下达口头医嘱。2.非紧急情况不得下达口头医嘱，护士不得执行非紧急情况下的口头医嘱。

（二）口头医嘱下达的流程1.医生下达口头医嘱在紧急情况下，医生应清晰、准确地向护士下达口头医嘱，内容包括药物名称、剂量、用法等。例如："护士，立即给患者静脉推注肾上腺素1mg。"下达口头医嘱后，医生要确保护士已清楚记录，并重复一遍医嘱内容，确认护士记录无误。2.护士接收口头医嘱护士在接收口头医嘱时，应停下手中其他工作，集中精力聆听，使用专门的护理记录单准确记录医嘱内容，记录格式为：执行时间、口头医嘱内容、医生签名（若当时无法签名，应注明医生姓名及科室）。例如：[具体时间]，口头医嘱：肾上腺素1mg静脉推注，医生：[医生姓名]（[医生科室]）。记录完毕后，护士需复述一遍医嘱内容，经医生确认无误后方可执行。

（三）口头医嘱执行的流程1.准备执行护士在执行口头医嘱前，应再次核对患者身份，确保执行对象准确无误。可通过询问患者姓名、查看床头卡等方式进行核对。按照医嘱要求准备所需的药品、器械等物品。如准备肾上腺素注射液时，要检查药品的名称、剂量、有效期等。2.执行操作护士严格按照操作规程执行口头医嘱。在执行静脉推注肾上腺素时，要注意无菌操作，准确抽取药物剂量，缓慢推注，并密切观察患者反应。执行过程中，若遇到疑问或不确定的情况，应及时与下达医嘱的医生沟通确认，不得擅自更改医嘱内容。3.执行后记录执行完毕后，护士应在护理记录单上详细记录执行时间、执行内容、患者反应等信息。例如：[具体执行时间]，已执行肾上腺素1mg静脉推注，推注过程中患者心率逐渐上升，血压平稳。护士签名：[护士姓名]。将使用后的空安瓿、注射器等妥善保存，以备核查。

（四）口头医嘱核对与补记的流程1.双人核对在抢救或手术结束后6小时内，医生和护士应及时进行口头医嘱的核对。核对时，医生根据抢救记录或手术记录，护士根据护理记录单，双方逐一对口头医嘱进行核对。例如：医生核对"肾上腺素1mg静脉推注"这一口头医嘱，护士应确认记录单上的执行时间、药物名称、剂量等信息与医生所述一致。核对无误后，医生和护士分别在护理记录单和抢救记录或手术记录上签名确认。2.补记书面医嘱核对完成后，医生应及时补记书面医嘱。书面医嘱应包括口头医嘱的全部内容，如药物名称、剂量、用法、执行时间等，并准确填写患者信息、医生签名等。护士应检查补记的书面医嘱是否完整、准确，与口头医嘱执行情况相符。确认无误后，将书面医嘱粘贴或附在护理记录单相应位置。

（五）监督与管理1.科室自查各临床科室护士长应定期组织对本科室口头医嘱制度执行情况进行自查，每月至少一次。自查内容包括口头医嘱下达与执行的记录是否完整、准确，核对与补记是否及时，医护人员对制度的掌握情况等。对自查中发现的问题及时进行整改，并记录在科室质量管理台账中。2.医院检查医院护理部、医务科等职能部门应不定期对各科室口头医嘱制度执行情况进行检查。检查方式包括查阅病历、护理记录单、现场询问医护人员等。对于违反口头医嘱制度的科室和个人，视情节轻重给予批评教育、警告、绩效考核扣分等处理；造成严重后果的，依法依规追究相关人员责任。

四、执行流程示意图（一）紧急情况下口头医嘱下达流程|步骤|操作|人员||::|::|::||1|医生下达口头医嘱|医生||2|护士记录口头医嘱内容|护士||3|医生确认护士记录无误|医生|

（二）口头医嘱执行流程|步骤|操作|人员||::|::|::||1|核对患者身份|护士||2|准备执行物品|护士||3|执行口头医嘱|护士||4|记录执行情况|护士|

（三）口头医嘱核对与补记流程|步骤|操作|人员||::|::|::||1|抢救或手术结束后6小时内双人核对|医生、护士||2|医生补记书面医嘱|医生||3|护士检查书面医嘱并粘贴或附在护理记录单|护士|

五、相关人员职责

（一）医生职责1.严格掌握口头医嘱下达的指征，仅在紧急抢救等特殊情况下下达口头医嘱。2.下达口头医嘱时，语言表达应清晰、准确，确保护士能够准确理解并记录。3.及时补记书面医嘱，并在规定时间内与护士完成核对签名。

（二）护士职责1.认真聆听医生下达的口头医嘱，准确记录医嘱内容，并复述确认。2.严格按照操作规程执行口头医嘱，执行前认真核对患者身份，执行过程中密切观察患者反应。3.及时记录口头医嘱执行情况，妥善保存执行后的相关物品。4.积极配合医生进行口头医嘱的核对与补记工作，检查书面医嘱的准确性。

（三）科室护士长职责1.负责组织本科室医护人员学习口头医嘱制度与执行流程，确保人人知晓。2.定期组织科室自查，对口头医嘱制度执行情况进行监督管理，发现问题及时整改。3.协调解决科室在执行口头医嘱过程中出现的问题，对违反制度的行为及时纠正并上报。

（四）医院职能部门职责1.护理部负责对全院护理人员执行口头医嘱制度情况进行培训、指导和检查，将检查结果纳入护理质量考核。2.医务科负责对全院医生执行口头医嘱制度情况进行监督管理，对违反制度的行为进行调查处理，并与医疗质量考核挂钩。3.其他相关职能部门如药剂科、器械科等，应协助做好与口头医嘱执行相关的药品、器械供应及管理工作，确保临床需求。

六、培训与教育（一）新入职人员培训1.对新入职的医生和护士进行口头医嘱制度与执行流程的专项培训。培训内容包括制度目的、适用范围、下达条件、执行流程、核对与补记要求、相关人员职责等。2.培训方式采用集中授课、案例分析、模拟演练等相结合的方式，确保新入职人员能够熟练掌握口头医嘱的正确处理方法。3.培训结束后，对新入职人员进行考核，考核合格后方可独立参与涉及口头医嘱的医疗护理工作。

（二）定期复训1.医院定期组织全体医护人员进行口头医嘱制度复训，每年至少一次。2.复训内容结合临床实际案例，重点强化医护人员对口头医嘱执行过程中关键环节的把握，如医嘱下达的准确性、执行的规范性、核对的及时性等。3.通过复训，不断提高医护人员对口头医嘱制度的认识和执行水平，确保制度的有效落实。

七、附则1.本制度自