医院医保管理制度

医院医保管理制度一、总则1.目的为加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合医院实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于医院全体工作人员及在医院接受医疗服务的参保人员。3.基本原则严格执行国家及地方医疗保险政策法规，依法依规开展医保服务。以患者为中心，提供优质、高效、合理的医疗服务，确保医疗质量。加强医保管理，规范医疗行为，控制医疗费用，保障医保基金安全。

二、医保管理组织与职责1.医保管理委员会组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成。职责全面负责医院医保管理工作，制定医保管理政策、制度和工作计划。定期研究分析医保工作形势，协调解决医保工作中的重大问题。监督检查医保政策执行情况，对违规行为进行处理和决策。2.医保管理办公室设置：设在医院[具体部门]。职责负责医保日常管理工作，贯彻落实医保管理委员会的决策和部署。组织开展医保政策培训和宣传，提高医务人员和参保人员的医保政策知晓率。审核医保报销资料，确保医保费用结算准确无误。对医保运行数据进行统计分析，及时向上级部门报告医保工作情况。协调处理医保投诉和纠纷，维护医院和参保人员的合法权益。3.临床科室医保管理小组组成：由科室主任担任组长，护士长及医保专员为成员。职责负责本科室医保政策的贯彻执行，对本科室医务人员进行医保知识培训和指导。监督本科室医务人员的医疗服务行为，确保合理检查、合理治疗、合理用药。协助医保管理办公室做好医保报销资料的审核和医保费用的控制工作。及时反馈本科室医保工作中存在的问题，提出改进措施和建议。

三、医保政策培训与宣传1.培训计划医保管理办公室每年制定医保政策培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括国家及地方医保政策法规、医保服务协议、医保报销流程、医保费用控制等方面。2.培训实施定期组织全院医务人员参加医保政策培训，新入职医务人员必须参加岗前医保培训。培训方式可采用集中授课、专题讲座、网络培训、案例分析等多种形式，确保培训效果。对培训情况进行考核，考核结果与医务人员的绩效考核挂钩。3.宣传工作通过医院官网、微信公众号、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，广泛宣传医保政策和医保报销流程。在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人负责解答参保人员的医保问题。定期组织医保政策宣传活动，深入社区、企业等开展宣传，提高参保人员的医保意识。

四、医保服务协议管理1.协议签订医院医保管理办公室负责与当地医保经办机构签订医保服务协议，并确保协议内容符合国家及地方医保政策法规要求。协议签订后，及时组织全院医务人员学习协议内容，明确双方权利和义务。2.协议执行严格按照医保服务协议开展医疗服务，规范医疗行为，确保医保基金合理使用。加强对医保服务协议执行情况的监督检查，发现问题及时整改，确保协议执行到位。3.协议变更与续签如遇医保政策调整或医院实际情况发生变化，需要对医保服务协议进行变更的，及时与医保经办机构协商，办理变更手续。医保服务协议期满前，提前做好续签准备工作，确保医院医保服务的连续性。

五、医保报销管理1.报销流程参保人员在医院就诊时，应主动出示有效身份证件和医保卡，配合医院做好身份验证和信息登记工作。医务人员在诊疗过程中，应严格按照医保政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗费用符合医保报销范围。患者出院时，医院医保管理办公室负责审核医保报销资料，包括住院病历、费用清单、出院小结等，确保资料真实、完整、准确。审核通过后，按照医保报销政策进行费用结算，将报销金额直接支付给参保人员或其指定的银行账户。2.报销资料审核医保管理办公室指定专人负责医保报销资料的审核工作，严格按照医保政策和审核标准进行审核。审核内容包括患者身份信息、就医记录、费用明细、医保报销范围等，确保报销资料真实、合规。对审核中发现的问题，及时与临床科室沟通核实，要求补充或更正相关资料。3.医保结算管理医院财务部门负责医保费用的结算工作，按照医保经办机构的要求，及时上传医保结算数据。定期与医保经办机构核对医保费用结算情况，确保结算金额准确无误。对医保结算过程中出现的问题，及时与医保经办机构沟通协调，妥善解决。

六、医保费用控制1.费用控制目标根据医院实际情况和医保政策要求，制定合理的医保费用控制目标，并将目标分解到各临床科室。医保费用控制目标应与医院绩效考核挂钩，作为科室和医务人员绩效考核的重要指标。2.控制措施加强医疗服务质量管理，规范医疗行为，避免过度医疗和不合理检查、治疗、用药。建立医保费用监控机制，定期对医保费用进行统计分析，及时发现费用异常情况并采取措施进行干预。开展临床路径管理，按照临床路径规范诊疗流程，控制医疗费用。加强医保目录外药品和诊疗项目的管理，严格掌握使用指征，控制医保目录外费用比例。定期组织医保费用控制培训，提高医务人员的费用控制意识和能力。3.费用预警与处理当科室医保费用出现异常增长时，医保管理办公室及时发出预警通知，要求科室进行分析整改。科室应针对费用增长原因，采取有效措施进行控制，如调整诊疗方案、加强费用审核等。对医保费用控制不力的科室，医院将进行重点监控和考核，并视情况采取相应的处罚措施。

七、医保信息管理1.信息系统建设医院应建立完善的医保信息系统，实现医保费用结算、医保报销审核、医保数据统计分析等功能的信息化管理。医保信息系统应与医保经办机构的信息系统实现对接，确保数据传输及时、准确、安全。2.信息安全管理加强医保信息系统的安全管理，设置严格的用户权限，防止信息泄露和滥用。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。做好医保信息备份工作，防止数据丢失。3.信息统计分析医保管理办公室定期对医保运行数据进行统计分析，包括医保费用、医保报销比例、医保目录外费用等指标。通过数据分析，及时发现医保工作中存在的问题和趋势，为医院医保管理决策提供依据。撰写医保运行分析报告，向上级部门和医院领导汇报医保工作情况。

八、医保监督检查与考核1.监督检查机制建立健全医保监督检查机制，定期对医院医保工作进行内部监督检查。监督检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为、医保报销管理、医保费用控制等方面。采用日常检查、专项检查、抽查等多种方式，确保监督检查工作的全面性和有效性。2.违规处理对在医保监督检查中发现的违规行为，按照医保服务协议和医院相关规定进行严肃处理。违规行为包括挂床住院、分解住院、虚记费用、串换药品和诊疗项目等。处理方式包括责令整改、追回违规费用、暂停医保服务、取消医保定点资格等。3.考核评价制定医保工作考核评价标准，定期对临床科室和医务人员的医保工作进行考核评价。考核评价内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制效果、患者满意度等方面。将考核评价结果与科室和医务人员的绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩，激励科室和医务人员积极做好医保工作。

九、医保投诉与纠纷处理1.投诉受理在医院设立医保投诉举报电话和邮箱，畅通投诉渠道。医保管理办公室负责受理参保人员的医保投诉和举报，对投诉内容进行详细记录。2.调查处理接到投诉后，及时组织相关人员对投诉事项进行调查核实。根据调查结果，依法依规进行处理，并将处理结果及时反馈给投诉人。对涉及医保基金安全的重大投诉案件，及时向医保经办机构和相关部门报告。3.纠纷调解对于医保纠纷，积极与参保人员进行沟通协商，了解纠纷原因，做好解释和调解工作。如协