医疗质量与安全管理委员会制度及职责

医疗质量与安全管理委员会制度及职责一、总则（一）目的为加强医院医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，依据国家相关法律法规及医院管理的实际需求，特成立医疗质量与安全管理委员会（以下简称委员会），并制定本制度及职责。

（二）定义医疗质量与安全管理委员会是医院医疗质量管理的核心组织，负责对医院医疗质量与安全管理工作进行全面规划、组织、协调、指导和监督，确保医院医疗服务符合相关标准和规范，保障患者的医疗安全和权益。

（三）适用范围本制度适用于医院各临床、医技科室及相关职能部门。

二、组织架构（一）委员会组成1.主任委员：由医院院长担任。2.副主任委员：由业务副院长、医务部主任担任。3.委员：由各临床科室主任、医技科室主任、护理部主任、质量管理部门负责人、药学部门负责人、医院感染管理部门负责人等组成。

（二）委员会下设办公室办公室设在医务部，负责委员会的日常工作。办公室主任由医务部主任兼任，成员包括医务部工作人员及相关部门抽调的人员。

三、职责分工（一）主任委员职责1.全面负责委员会的工作，对医院医疗质量与安全管理工作进行决策和指导。2.定期主持召开委员会会议，审议和批准医院医疗质量与安全管理的重要政策、制度、规划和计划。3.协调医院各部门之间的工作，确保医疗质量与安全管理工作的顺利开展。4.对医院医疗质量与安全管理工作中的重大问题进行研究和决策，推动医院医疗质量持续改进。

（二）副主任委员职责1.协助主任委员开展工作，负责组织和协调委员会的日常工作。2.参与制定医院医疗质量与安全管理的政策、制度、规划和计划，并提出建议和意见。3.定期组织开展医疗质量检查、评估和分析工作，及时发现和解决存在的问题。4.负责与上级卫生行政部门及相关医疗机构的沟通与协调，及时了解医疗质量管理的最新动态和要求，并传达给委员会成员。

（三）委员职责1.参与制定医院医疗质量与安全管理的相关政策、制度、标准和规范，并提出专业意见和建议。2.负责本科室医疗质量与安全管理工作的组织实施，定期对本科室医疗质量进行自查和分析，发现问题及时整改，并向委员会报告。3.积极参加委员会组织的各项活动，如医疗质量检查、培训、学术交流等，不断提高自身的医疗质量管理水平。4.协助委员会办公室开展工作，提供相关资料和数据，配合完成医疗质量与安全管理的各项任务。

（四）委员会办公室职责1.负责委员会会议的组织、筹备和记录工作，整理会议纪要并及时传达给相关部门和人员。2.制定医院医疗质量与安全管理工作的年度计划、实施方案和考核标准，并组织实施和监督检查。3.收集、整理、分析医院医疗质量与安全管理工作的数据和信息，定期向委员会汇报工作进展情况，为委员会决策提供依据。4.组织开展医疗质量培训、教育和宣传活动，提高全院职工的医疗质量意识和安全意识。5.负责与医院各部门及科室的沟通与协调，及时反馈医疗质量与安全管理工作中存在的问题和困难，并督促相关部门和科室进行整改。6.对医院医疗质量与安全管理工作中的先进事迹和经验进行总结和推广，对存在问题的科室和个人进行通报批评和责任追究。

四、工作制度（一）会议制度1.委员会定期召开会议，原则上每季度召开一次，遇有特殊情况可临时召开。2.会议由主任委员或副主任委员主持，委员应按时参加会议，如有特殊情况不能出席，应提前向主任委员请假，并安排其他人员代为参会。3.会议主要内容包括：审议医院医疗质量与安全管理的工作报告、工作计划、政策制度、质量指标等；分析医院医疗质量与安全管理工作中存在的问题及原因，提出改进措施和建议；讨论决定其他有关医疗质量与安全管理的重大事项。4.会议应形成会议纪要，经主任委员审核后印发给各委员及相关部门，并督促落实会议决定的事项。

（二）质量检查制度1.委员会办公室定期组织开展医疗质量检查工作，检查内容包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗技术操作规范、护理质量、医院感染控制等。2.检查方式采用定期检查与不定期抽查相结合，检查人员应深入临床科室、医技科室进行实地查看，并查阅相关资料和记录。3.对检查中发现的问题应及时记录，并下达整改通知书，要求相关科室限期整改。整改完成后，科室应提交整改报告，委员会办公室负责对整改情况进行跟踪复查。4.定期对医疗质量检查结果进行汇总分析，总结存在的共性问题和薄弱环节，提出针对性的改进措施和建议，并向委员会报告。

（三）教育培训制度1.委员会办公室负责制定医院医疗质量与安全管理培训计划，定期组织开展各类培训活动，包括医疗质量管理知识、医疗安全知识、医疗技术操作规范等。2.培训对象包括全院职工，培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、网络培训等多种形式。3.鼓励职工积极参加各类学术交流活动，了解国内外医疗质量管理的最新动态和先进经验，并将所学知识应用到实际工作中。4.建立培训考核制度，对参加培训的人员进行考核，考核结果与个人绩效挂钩，以提高职工参加培训的积极性和主动性。

（四）信息管理制度1.建立医院医疗质量与安全管理信息系统，收集、整理、分析医院医疗质量与安全管理工作的数据和信息，包括医疗质量指标、医疗安全事件、患者满意度等。2.委员会办公室负责定期对信息系统的数据进行统计分析，生成各类报表和分析报告，为委员会决策提供依据。3.加强对医疗质量与安全管理信息的保密工作，严格信息的查阅、使用权限，防止信息泄露。4.定期向全院职工通报医院医疗质量与安全管理工作的情况，增强职工的质量意识和安全意识，促进全员参与医疗质量管理。

（五）持续改进制度1.委员会定期对医院医疗质量与安全管理工作进行总结分析，评估各项工作措施的有效性，发现存在的问题和不足，提出持续改进的目标和措施。2.针对医疗质量与安全管理工作中的重点、难点问题，成立专项改进小组，开展针对性的研究和改进工作，确保医疗质量持续提升。3.将医疗质量与安全管理工作纳入医院绩效考核体系，建立健全激励机制，对在医疗质量与安全管理工作中表现突出的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力、导致医疗质量问题的科室和个人进行严肃处理。4.跟踪评估持续改进措施的实施效果，及时调整和完善改进方案，形成医疗质量与安全管理工作的持续改进循环。

五、工作流程（一）计划制定1.每年年底，委员会办公室根据医院发展规划和医疗质量管理的实际需求，制定下一年度医疗质量与安全管理工作计划，明确工作目标、任务、措施和责任人。2.工作计划经委员会审议通过后印发实施。

（二）组织实施1.各部门和科室按照工作计划的要求，组织开展各项医疗质量与安全管理工作，确保工作任务落实到位。2.委员会办公室负责对工作计划的执行情况进行跟踪检查，及时发现和解决工作中存在的问题。

（三）质量控制1.委员会办公室定期组织开展医疗质量检查、评估和分析工作，对发现的问题及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。2.各科室对整改通知书提出的问题进行认真分析，制定切实可行的整改措施，并组织实施。整改完成后，及时向委员会办公室提交整改报告。3.委员会办公室对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。

（四）持续改进1.委员会定期对医院医疗质量与安全管理工作进行总结分析，评估工作效果，发现存在的问题和不足，提出持续改进的目标和措施。2.根据持续改进的目标和措施，制定下一年度的工作计划，形成医疗质量与安全管理工作的持续改进循环。

六、考核与奖惩（一）考核1.委员会办公室负责制定医院医疗质量与安全管理工作考核标准，定期对各部门和科室的医疗质量与安全管理工作进行考核。2.考核内容包括医疗质量指标完成情况、医疗核心制度执行情况、医疗安全管理情况、患者满意度等。3.考核方式采用定量与定性相结合，通过查阅资料、实地查看、问卷调查等方式进行。

（二）奖惩1.对在医疗质量与安全管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励，奖励形式包括荣誉称号、奖金、晋升等。2.对工作不力、导致医疗质量问题的科室和个人，进行严肃处理，处理方式包括通报批评、扣发奖金、取消评优资格、诫勉谈话、降职免职等。3.将医疗质量与安全管理工作