PICC深静脉置管护理

重症医学科CV右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周〔PICC〕适应征禁忌症绝对禁忌症穿刺部位的感染置管静脉的血栓形成相对禁忌症凝血机制缺陷障碍患者，比方肝衰、血友病等等〔血小板减少或其他凝血机制严重障碍者防止进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿〕血气胸患者防止行颈内及锁骨下静脉穿刺准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择适宜的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）所需材料中心静脉穿刺套装〔arrow/Braun〕静脉穿刺包〔消毒、铺巾〕无菌手套、口罩、帽子、碘伏、利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、10ml注射器、20ml注射器、缝针、无菌敷料，3M颈内静脉解剖起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖上部位于胸锁乳突肌内侧中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后下部在胸锁乳突肌锁骨头之后颈内静脉颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。

颈内静脉体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。前路穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉，旁开0.5~1.0cm操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针进针：穿刺针与皮肤呈30°~45°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉〔此路进针造成气胸的时机不多，但易误入颈总动脉。〕

中路法进针：针干与皮肤呈30°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头进针2~3cm即可进入颈内静脉一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的时机较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高穿刺点:在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm后路法穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下1／3交点作为进针点〔锁骨上缘2~3横指〕进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。

右侧颈内静脉优于左侧右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°

穿刺步骤〔seldinger法〕消毒、铺巾以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高置导丝，用力适当，无阻力，深浅适宜拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端拔出导丝，回抽血顺利后，缝合固定〔血滤管路需1：1肝素钠封管〕置管深度男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm过深可导致心律失常本卷须知头低位有助于充盈颈静脉头左转45°，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位操作台要放在右手边，以取物顺手为度用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅进针深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，进针角度：30-45°本卷须知穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血而为防止凝血，应注意：

一次试穿时间不宜过久

针筒中的血要及时排出长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固下导丝的技巧要熟练，过程中防止导丝刮碰身体扩皮要充分，但不要扩皮太深防止空气进入体位不适宜，CVP低，深吸气并发症——误穿动脉常见于颈内及锁骨下静脉4.5~23%原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清应立即拔针，指压至少10min，否那么可发生血肿假设伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎

并发症——气胸并发症——气栓

少见，但可致命原因：

穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少

导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%表现：突发呼吸困难右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊断与处理心尖部可闻及水轮样杂音超声波检查有助于诊断左侧头低位，通过导管抽吸空气经皮行右室穿刺抽气急诊行体外循环

并发症-心包填塞：不常见，国外34例中死亡率为70％好发于右房44％，右室36％原因：

a.置管过深b.导管质地较硬，不光滑，钝园c.心脏原有病理性改变表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远急救：a.立即中止经深静脉导管注输b.假设经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压

预防：a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等

心律失常时，应警惕导管移位。并发症——导管相关血流感染〔CRBSI〕明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性上述培养中别离出相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物,或导管接头培养阳性,或导管血培养别离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时导管相关血流感染〔CRBSI〕非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部病症(红,痛)没有全身炎症反响CRBSI发生机制导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1能否依靠临床表现诊断CRBSI插管部位炎症表现不敏感〔多数CRBSI并无相应表现〕不特异〔出现相应表现亦无须拔除导管〕提示导管感染的病症和体征插管部位脓性分泌物插管部位蜂窝织炎超过4mmCentrallinebundle手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性手部清洁1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312最严格的隔离措施(maximalbarrierprecautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一局部记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm由第1肋外缘行至胸锁关节的前方，在此与颈内静脉相集合形成头臂静脉锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌前方那么为锁骨下动脉前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开下方为第1肋,内前方为胸膜顶锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm

穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向下〔向足侧〕，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨

锁骨上路体位同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉.锁骨上路解剖特点

股静脉为髂外