危重症患者用药的检测与护理(共35张)

危重症患者(huànzhě)用药的检测与护理第一页，共35页。第一页，共35页。药物发挥(fāhuī)治疗作用四个阶段：1、药剂学及生物(shēngwù)药剂学过程2、药代动力学过程3、药效动力学过程4、治疗学过程危重病人影响药物发挥作用的因素更为突出，需要特别注意对整个用药(yònɡyào)过程的监测与护理，保证用药(yònɡyào)的安全有效。第二页，共35页。第二页，共35页。药物代谢(dàixiè)过程第三页，共35页。第三页，共35页。影响药物发挥治疗作用(zuòyòng)的因素一、药物剂型及给药途径(tújìng)的影响二、时间(shíjiān)因素三、生理因素四、遗传因素五、病理因素六、合并用药第四页，共35页。第四页，共35页。影响(yǐngxiǎng)药物发挥治疗作用的因素InfluentialFactorsonPharmacotherapeuticalEffects一、药物剂型及给药途径的影响1、药物剂型：如片剂、针剂、糊剂2、不同的给药途径而产生不同的临床作用(zuòyòng)如：硫酸镁的口服或注射3、给药部位或给药途径不同，直接影响药物吸收入血，从而影响药物作用(zuòyòng)强度、起效时间、持续时间等吸收速度由快到慢：静脉>吸入>肌肉>皮下>直肠粘膜>口服>皮肤第五页，共35页。第五页，共35页。影响(yǐngxiǎng)药物发挥治疗作用的因素二、时间(shíjiān)因素1、给药间隔影响药效最小有效浓度（MEC)与最小中毒浓度(MTC)确定剂量间隔时间，根据药代动力学2、饮食时间对药效的影响饮食与服药先后同时服用食物(shíwù)与药物发生相互作用第六页，共35页。第六页，共35页。三、生理(shēnglǐ)因素特殊人群：1、小儿2、孕妇激素改变血容量增加肝脏酶系统变化哺乳时药物排泄增加3、老人(lǎorén)衰老影响药物的分布机体对药物敏感性改变影响药物发挥(fāhuī)治疗作用的因素第七页，共35页。第七页，共35页。四、遗传因素基因或特殊蛋白的分布(fēnbù)导致个体差异五、病理因素药物代谢主要在肝脏，排泄主要在肾脏(shènzàng)肝肾功能不全是用药影响药物(yàowù)发挥治疗作用的因素第八页，共35页。第八页，共35页。六、合并(hébìng)用药1、体外药物的相互作用药物配伍禁忌(jìnjì)2、体内药物之间的相互作用影响药物发挥(fāhuī)治疗作用的因素第九页，共35页。第九页，共35页。药物(yàowù)不良反应药物不良反应（adversedrugreaction,ADR)是指在预防、诊断、治疗疾病，或调节生理功能过程中，给予正常用法、用量的药品时所出现的任何有害的、与治疗目的无关(wúguān)的反应第十页，共35页。第十页，共35页。药物(yàowù)不良反应分类副作用毒性反应后遗效应特异反应二重感染药物(yàowù)依赖致畸作用致癌作用致突变作用变态反应第十一页，共35页。第十一页，共35页。药物(yàowù)不良反应监测1989年11月卫生部成立国家级药物(yàowù)不良反应监测中心1999年11月25日颁布了<<药品不良反应监测管理办法>>标志我国开始实行药物(yàowù)不良反应报告制度2001年新修订<<药品管理法>>明确规定药品生产、经营及使用单位都有进行药物(yàowù)不良反应监测的法律义务.第十二页，共35页。第十二页，共35页。药物(yàowù)不良反应监测范围在药物不良反应监测(jiāncè)中做到“可疑就报”老药品重点报告严重(yánzhòng)的、罕见的、前所未有的不良反应，新药要求报告任何不良反应第十三页，共35页。第十三页，共35页。报告(bàogào)内容病人的一般情况引起不良反应的药物不良反应表现临床检查、处理(chǔlǐ)与结果因果关系分析判断第十四页，共35页。第十四页，共35页。治疗药物(yàowù)监测与个体化给药治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring,TDM)是以合理用药为核心(héxīn)，采用现代药物分析技术手段，运用药动学和药效学的基本理论，对给药方案进行设计和评价，进而达到临床药物治疗个体化、科学化的目的治疗(zhìliáo)药物监测原理：以药物体液浓度（血药浓度）为桥梁建立起药物治疗(zhìliáo)的量~效关系第十五页，共35页。第十五页，共35页。TDM适用范围1、治疗指数低，安全范围窄，不良反应强的药物2、个体间血药浓度差异较大的药物3、具有非线性药代动力学特性的药物4、患有肝、肾心、胃肠道疾病等5、需要(xūyào)长期使用的药物6、合并用药时7、怀疑患者药物中毒第十六页，共35页。第十六页，共35页。药物治疗浓度(nóngdù)范围的确定治疗浓度范围：最低有效(yǒuxiào)浓度作为治疗浓度的下限，最小中毒浓度（或最大有效(yǒuxiào)浓度）作为治疗浓度的上线，这个治疗范围又称治疗窗第十七页，共35页。第十七页，共35页。治疗药物监测(jiāncè)程序五个步骤：申请(shēnqǐng)取样测定数据分析结果解释第十八页，共35页。第十八页，共35页。个体(gètǐ)用药方案设计临床用药基本要求是安全(ānquán)、有效依据药代动力学参数估算和有效(yǒuxiào)血药浓度范围，并根据患者个体的药代动力学差异，年龄、性别、体重、病情、遗传、过敏性和耐药性适当调整达到给药方案个体化第十九页，共35页。第十九页，共35页。个体化给药步骤(bùzhòu)明确(míngquè)诊断正确选择(xuǎnzé)药物给药制定初步给药方案（药物、剂量、给药间隔）观察临床疗效调整给药方案监测血药浓度（可反复进行）第二十页，共35页。第二十页，共35页。危重症患者(huànzhě)用药特点1、以静脉为主，多途径给药2、用药常需个体化3、使用药物品种(pǐnzhǒng)多，发生药物相互作用机会大4、病情严重，发生药物不良反应的机会多5、用药反应监测难第二十一页，共35页。第二十一页，共35页。危重症患者(huànzhě)用药监测难1、患者昏迷(hūnmí)或神志不清,不能主诉2、病理因素或合并用药导致对反应观察不易抓住重点3、由于抢救或治疗工作量大没有足够时间精力观察第二十二页，共35页。第二十二页，共35页。危重症患者(huànzhě)合理用药原则1、正确判断患者的危重程度，抓住主要矛盾和需要解决的首要问题2、严密观察用药后的各种反应3、按照(ànzhào)个体化的原则制定适合的给药方案4、综合分析所用药物，避免药物间不良相互作用5、预防和及时发现潜在的药物不良反应6、在保证救治质量前提下，注意用药成本的控制，尽量做到药物治疗的经济性第二十三页，共35页。第二十三页，共35页。危重症患者用药监护(jiānhù)要点给药前监护(jiānhù)要点给药时监护(jiānhù)要点给药后监护(jiānhù)要点第二十四页，共35页。第二十四页，共35页。给药前监护(jiānhù)要点1、认真阅读病例和医嘱(yīzhǔ)，明确用药目的2、判断医嘱(yīzhǔ)给药是否有矛盾或不良相互作用3、同时给的药物是否有配伍禁忌4、严格执行查对制度5、引起变态反应的药物，必须进行皮内敏感试验第二十五页，共35页。第二十五页，共35页。给药时监护(jiānhù)要点1、胸、腹腔内或鞘内注射给药时评估患者精神及体力状况2、严格遵守给药时间3、静脉给药时有计划使用(shǐyòng)穿刺部位4、注射过程中，密切观察患者情况5、患者自行给药时应指导和监督，确信正确已经用药后方能离开6、调整用药规格、剂型，确保给药剂量准确7、静脉给药，控制好给药速度第二十六页，共35页。第二十六页，共35页。给药后监护(jiānhù)要点1、临床疗效的监测(jiāncè)：临床指标血药浓度2、药物不良反应监测(jiāncè)：如大小便的改变第二十七页，共35页。第二十七页，共35页。危重症患者常用药物(yàowù)及监测要点一、抗感染药物(yàowù)1、严格(yángé)掌握抗菌药的使用指征2、合理选用抗菌药物3、严格(yángé)联合使用抗菌药的指征4、抗菌药使用疗程5、严格(yángé)预防性使用抗菌药物的指征6、注意特殊情况下的剂量调整第二十八页，共35页。第二十八页，共35页。抗感染药护理(hùlǐ)注意事项按要求做药物过敏试验静脉用药溶媒的选择防止和及时发现二重感染(gǎnrǎn)注意其他不良反应注意药物引起的实验检查结果异常第二十九页，共35页。第二十九页，共35页。止血(zhǐxuè)治疗用药1、一般止血药：适用于因凝血功能障碍引起的出血如：抗纤维蛋白溶解药、鱼精蛋白、止血敏2、垂体后叶素：直接收缩外周血管。皮肤、骨骼肌、肠和脂肪组织的血管收缩强于冠脉和肾脏使中枢血管扩张主要用于：肺咯血、消化道出血、产后出血3、普鲁卡因：用于垂体后叶素禁忌者4、血管扩张药酚妥拉明α-肾上腺素能受体阻滞剂，用于顽固性高血药以及休克(xiūkè)患者使用大量缩血管药后，改善外周微循环。5、肾上腺皮质激素6、巴曲酶7、缩宫素第三十页，共35页。第三十页，共35页。洋地黄类药物不良反应：心脏(xīnzàng)性的、非心脏(xīnzàng)性的心脏的反应：异位心律(xīnlǜ)失常、室性快速性心律(xīnlǜ)失常、阵发性室上性心动过速及传导阻滞非心脏性反应：胃肠道、中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统视觉变化第三十一页，共35页。第三十一页，共35页。地高辛应用(yìngyòng)监护口服后1~2小时(xiǎoshí)达最高血药浓度维持5小时(xiǎoshí)后下降，平均半衰期为36h监护要点(yàodiǎn)：1、注意观察患者心律及视觉变化2、了解药物的相互作用，如影响吸收、分布、代谢、排泄的药物3、中毒后的处理：立即停药，纠正低钾及酸碱平衡，对症治疗第三十二页，共35页。第三十二页，共35页。呼吸(hūxī)兴奋剂主要(zhǔyào)有：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑注意事项：使用(shǐyòng)前痰液引流、支气管扩张药使用(shǐyòng)，呼吸道保持通畅，密切观察不良反应，若出现减慢滴速呼吸兴奋剂分：中枢性兴奋剂和周围性兴奋剂第三十三页，共35页。第三十三页，共35页。口服后1~2小时(xiǎoshí)达最高血药浓度维持5小时(xiǎoshí)后下降，产、经营及使用单位都有进行药物(yàowù)不良反应监2001年新修订<<药品管理法>>明确规定药品生第二十三页，共35页。功能过程中，给予正常用法、用量的药品时所出现常、阵发性室上性心动过速及传导阻滞抗细胞表面白介素-2受体抗体最小有效浓度（MEC)与最小中毒浓度(MTC)药物(yàowù)不良反应影