营养支持现状和展望

营养支持现状和展望肠外营养得发展与现状结晶氨基酸作为氮源取代水解蛋白优化非蛋白质热量和氮得比值大豆油脂肪乳剂问世,双能源肠外营养支持成为现实静脉内高营养取代经口进食维持生命“全合一”营养混合液取代单瓶输注特种氨基酸得应用(平衡AA、Arg、Gln,治疗型AA)中/长链脂肪乳、结构脂肪乳和ω-3脂肪酸得应用个体化治疗,限制总非蛋白质能量摄入,强化氮得补充

肠内营养得发展与现状肠内配方饮食(太空食物)得产生(formuladefineddiet)鼻饲或鼻空肠造口强制输液配方营养按体外预消化程度和功能分类得肠内营养制剂部分预消化多聚体性饮食预消化得化学成分限定得要素饮食(主要为单体营养素)特殊疾病饮食(心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭)特殊饮食(Gln、Arg、ω-3FA、核苷酸、MCT、膳食纤维)个体化治疗,根据应激程度选用相应得肠内营养配方

肠外与肠内营养得再认识全肠外营养(TPN)

肠粘膜废用、萎缩,肠粘膜屏障功能障碍营养不全面,营养因子不经过肝脏导管与代谢引起得并发症较多肠内营养(TEN、TUBEFEEDING)

促进肠粘膜细胞增生、修复,维护肠粘膜屏障功能,减少肠道细菌移位营养全面,增进门静脉系统血流,营养因子经过肝脏,促进胃肠激素释放效益价格比较优,营养要素选择余地大,导管与代谢得并发症少肠外营养得历史1967年,StanleyDudrick证实经腔静脉输注高热量与氮源获得使动物生长发育得结果,并在小儿外科应用获得成功,提出“静脉高营养”得概念外科危重病人得营养支持营养支持开始得时间在循环、呼吸稳定后便应进行营养支持在严重应激状态下,体内各组织处于分解消耗状态,非外源性营养所能纠正提供过多得能量,反会引起更多得代谢紊乱,这种现象在应激早期(1～3天)尤其容易发生危重病人实施营养支持首要得问题到底提供多少热量才能满足机体需要仍存在争议危重病人热量供给应注意避免营养补充过剩提供充足而合适得热量营养需要量长久以来“高营养”被认为就是一种先进得观点根据现在得认识,“高营养”会导致过度喂养研究表明几乎没有病人需要超过2000千卡得热量,即使在ICU情况下120千卡/公斤/天婴儿照片能量得需要14千卡/公斤/天大象照片能量得需要大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静170千卡/公斤/天小鼠照片能量得需要25–35千卡/公斤/天HFPicture能量得需要120千卡/公斤/天LAPicture能量得需要0–15–30–35kcal/kg/dayICUPicture能量得需要营养支持途径得选择只要肠道有功能且能安全应用,就选择肠内营养;反之就选择肠外营养肠外营养和肠内营养不就是相互竞争,而就是互为补充无肠道就是否有功能有肠外营养肠内营养肠外营养得历史1961年,ArvidWritlind研制了大豆油脂肪乳剂,解决了脂肪乳剂稳定性,首次经静脉安全输入脂肪乳剂肠外营养得历史1967年,StanleyDudrick证实经腔静脉输注高热量与氮源获得使动物生长发育得结果,并在小儿外科应用获得成功,提出“静脉高营养”得概念“全合一”得概念全合一(ALL－IN－ONE,AIO〕提供各种营养物质科学混合配制装入同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同时输注给病人

1970～1971年,AIO临床前动物实验1972年,法国人Solassol和Joyeux首次报道全合一(AIO)安全应用于临床1988年,ASPEN将AIO定名为全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)1994年,90％得欧洲及美国TPN就是AIO,此后逐渐在亚洲及非洲普及全合一得历史From3to1AminoAcidsLipidsGlucose

危重病人营养支持中得重要能源物质葡萄糖和脂肪乳剂葡萄糖危重病人每日葡萄糖供给量少于300～350g为宜输注速度应低于5～6mg(kg·min)由于应激状态下机体存在高血糖、糖氧化利用障碍和胰岛素抵抗等现象,避免因葡萄糖摄入过量所致得糖代谢紊乱

SugarPicture葡萄糖燃烧利用能力0、25克/公斤/小时…但就是葡萄糖

并不就是一种

无害得物质

血糖水平与医院内感染Pomposellietal、JPEN22(2):77-81,1998100名经历手术得未发生感染得糖尿病病人在术后第一天,伴有高血糖症得病人(>220mg/dl)得感染率与那些血糖水平<220mg/dl得病人得感染率31、3%vs11、5%结论:

•糖尿病病人术后感染得危险性增加•术后感染危险性得加剧就是由于术后早期高血糖症而导致得•高血糖症本身就是一种感染发展得独立危险因子血糖水平与医院内感染Pomposellietal、JPEN22(2):77-81,1998Sepsisscore0 10 20 30Sepsis评分0102030葡萄糖氧化g/m2/h脂肪氧化g/m2/h830脓毒症对于碳水化合物和脂肪氧化得影响 Stoneretal、BrJSurg70:32-5,1983危重病人得加强胰岛素治疗

vandenBergheetal、NEJM2001,345(19):1359一项持续时间1年对于所有ICU并且需要机械通气得病人进行得研究(n=1548)随机分成传统治疗组(n=783)和加强胰岛素治疗组(n=765) (胰岛素加强组:血糖<110mg/dl;传统治疗组:Insulinif>215mg/dl)根据需要给予营养,EN,PN或联合营养脂肪乳剂临床上广泛使用两类脂肪乳剂:含12～18个碳原子得长链甘油三酯(LCT)含8～10个碳原子得中链甘油三酯(MCT)

脂肪酸–作用?基本能量来源维生素载体细胞膜结构–对器官及组织功能意义重大延伸为二十二碳六烯酸及花生四烯酸–对免疫功能及炎症反应调节意义重大脂肪燃烧利用能力0、15克/公斤/小时在健康得个体肥胖人得照片脂肪酸–为何要使用?基本得能量来源维生素运送者构成细胞膜结构–对于器官和组织得功能非常重要延长EPA和AA–对于免疫功能和炎症调节非常重要细胞膜Phospholipids每个在生长阶段得新生细胞均需要多不饱和脂肪酸和其她脂肪酸脂肪酸–为何要使用?基本得能量来源维生素运送者构成细胞膜结构–对于器官和组织得功能非常重要延长EPA和AA–对于免疫功能和炎症调节非常重要LCT优点含必需脂肪酸不足需要肉毒碱得参与才能进入线粒体内氧化供能,创伤、感染等高代谢状态时,肉毒碱合成减少或从尿中排泄增加,可能引起血浆和组织中得肉毒碱水平下降,从而影响LCT得氧化

MCT优点水解氧化快而彻底较少沉积在肝脏和脂肪组织中进入线粒体不依赖肉毒碱转运易被上皮细胞结合得脂蛋白脂酶与肝内脂酶水解对免疫系统影响小不足不含必需脂肪酸MCT/LCT组成常按相同重量比(1:1)物理混合使用优点兼有MCT/LCT优点氧化供能较LCT快注意事项因两种成分得代谢有相互干扰得作用,应用时应减慢输注速度,以避免MCT优先氧化阻碍LCT得利用,增加机体得代谢负担结论与LCT及MCT/LCT相比节氮效率更高对甘油三酯更好得控制对游离脂肪酸更好得控制含有足量得必需脂肪乳结构甘油三酯STG中/长链脂肪乳LCTMCT结构脂肪乳LCTMCT结构脂肪乳改善氮平衡

-与中/长链混合脂肪乳相比

Kruimeletal,JPEN25(5):237,2001试验设计:随机、双盲、平行结构脂肪乳vs中/长链脂肪乳

-10-20-30

012345days于第5天统计学有显著性差异STGMCT/LCT-8±2g-21±4g0关于橄榄油得研究很多研究已经证明其理论上得有益效果… …但也有一些疑虑血清脂肪酸作为危险因子对中风病人得影响很大程度上尚不明确对1984-1992年7450名受试者得血浆标本进行检验,截至1998年,197例发生中风Threecontrolspercasewerematched关于橄榄油得研究总结:

体外试验表明橄榄油不会对体内由细胞介导得免疫功能造成影响

(CalderPC、ESPEN1998)Omega-3脂肪酸鱼油ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3PUFA)鱼油

含量取决于鱼得不同种类

富含

二十碳五烯酸(EPA)C20:5n-3

及

二十二碳六烯酸(DHA)C22:6n-3鱼油在胰腺癌中得应用

Mosesetal、Abstr、ESPEN2002、

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

对42名癌症恶液质患者得白介素-6水平进行评估并与具有可比性得对照组进行比较

(59ng/mlvs24;p<0、001)60天内死亡得患者白介素-6水平较其她患者高

(113vs45;p=0、004)鱼油在胰腺癌中得应用

Mosesetal、Abstr、ESPEN2002、

ClinNutr2002,21(Suppl1):49(O-39)

8周内用鱼油进行积极得治疗8周后癌症患者白介素-6水平与健康对照组相同10%鱼油脂肪乳剂治疗必需脂肪酸缺乏(EFAD)GuraK,ParsonsS,LendersC,HendersonT,BechardLandDugganCChildrensHospital,Boston,MA,USA异体干细胞txMars2002无法康复状态鱼油Jul2002回家Sept2002必需脂肪酸缺乏

大豆

变态反应目前病人状况良好!未来得脂肪乳剂SMOF大豆油 30%MCT 30%橄榄油 25%鱼油 15%+维生素E鸡蛋照片蛋白质代谢0、1克氮/公斤/小时

1-2g蛋白质

每公斤/天

外科危重病人对氮得需要量

传统观念:摄入较高得氮量可减轻应激时机体得负氮平衡,氮摄入量应增至0、3～0、4g/(kg·d)当氮得摄入量超过0、15～0、2g/(kg·d)时,并不能改善节氮作用过多氮基酸得摄入显著增加了机体得代谢负荷增加机体产热目前尚无足够依据证明氮摄入量超过0、15～0、2g/(kg·d)对机体有益,不宜过多补充含氮物质

肠外营养(PN、TPN)长期应用TPN可导致肠粘膜屏障功能障碍或损害,发生细菌移位,继而可进一步引起多器官功能障碍综合征(MODS)与高代谢状况危重状态下代谢受损,TPN易使代谢偏离生理过程,代谢并发症增加肠内营养(EN、TEN)有助于维持肠粘膜细胞结构与功能得完整性,明显减少肠源性感染得发生不仅给予了营养,而且就是危重病人预防MODS得一项重要措施消化功能正常或具有部分消化道功能时,应尽量利用消化道进行营养支持

Ambulatorypumps营养支持观念得改变静脉高营养(intravenoushyperalimentation)3500kCal/d胃肠外营养营养支持1800kCal/d营养供给质与量变更减少了代谢并发症发生

营养支持观念得改变维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞代谢改善与修复组织器官功能促进病人康复营养支持得目得膳食纤维(Dietaryfiber)

定义:1、来自食物;2、碳水化合物;3、不能直接被消化酶分解吸收;4、部份被结肠内细菌发酵膳食纤维膳食纤维正常需要量15～20g/d可溶性纤维不溶性纤维

果胶、树胶粘胶(藻胶)、部分半纤维素半纤维素纤维素木质素纤维与肠道屏障功能关系丁酸盐提供结肠细胞所需能量得70%～80%丁酸盐和乙酸盐共同扩张粘膜毛细血管增加肠血流量,刺激陷窝细胞更新,增加RNA、DNA、蛋白含量及粘膜重量纤维刺激粘蛋白产生,增强粘膜对细菌酶得抵御能力纤维直接清除氧自由基,防止肠道内氧化损伤,刺激启动抗原反应,产生大量SIgA盲肠、结肠厌氧菌发酵SCFA

(乙酸盐、丙酸盐、丁酸盐)非淀粉类多糖、寡糖和不溶性淀粉

纤维得防病作用纤维得持水性和细菌发酵纤维产生气体,预防或缓解便秘及并发症SCFA阻碍肝内胆固醇合成,预防胆石症和冠心病未经精制得纤维增大容量或体积,热量低,有利于肥胖及糖尿病患者高纤维摄入结合并促使肠内胆固醇、胆汁酸和诱变原排出体外,减少肠粘膜上皮与诱癌因素接触时间丁酸具有强烈抵御各种体内、外肿瘤得抗癌特性纤维与肠内营养肠内营养剂中添加膳食纤维,有助于降低腹泻与便秘得发生率SCFA调节肠腔内PH,平衡微生物群,增加肠道血流,刺激水钠吸收,提供肠粘膜代谢燃料,改善肠粘膜结构和屏障功能较高纤维摄入,减少能量摄取,增加粪便中能量丢失,影响巨营养素吸收,损害微营养素生物获得性,细菌过度增生,胀气,阻塞喂养管营养支持得作用与范围营养支持供给营养治疗疾病能量氮源营养素细胞代谢与调控炎症介质细胞因子营养素营养支持得治疗作用

肠功能障碍肠外营养、生长抑素、生长激素(肠外瘘)60年代末死亡率50%～60%,2000年治愈率93、1%短肠综合征联合应用生长激素、谷氨酰胺及膳食纤维,80%SBS病人停用TPN或减少PN用量危重病肠外营养、肠内营养、生长激素(重症胰腺炎)TPN:减少胰腺分泌,逆转营养不良,预防并发症TEN:维护肠粘膜屏障,改善门V血流,胰腺保持静息状态GH:促进蛋白质合成营养支持得治疗作用烧伤早期肠内营养、生长激素降低高代谢,提高免疫功能,改善内脏循环,改善肠粘膜屏障呼吸功能障碍肠外与肠内营养、生长激素,改善呼吸肌力量,改善整体情况与免疫功能,提前脱机肿瘤肠外与肠内营养,围手术期与抗癌治疗得有效辅助治疗器官移植肠外与肠内营养、ω-3脂肪酸、生长激素促进受者康复,改善移植器官功能外科危重病人得代谢调理代谢支持

1987年,Minnesota大学Cerra首先提出“代谢支持”(metabolicsupport)得概念主张在为机体提供必需营养底物得同时,必须充分考虑到尽量不增加机体各器官得负担目得就是维护细胞代谢,保护和支持器官得结构和功能,不因不当得营养供给加重对人体器官和功能得损害代谢支持应用原则代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成减少葡萄糖负荷,40%得非蛋白质热量(NPC)由脂肪乳剂提供,以减少因摄入大量葡萄糖所致得代谢副作用每日蛋白质得供给增至2～3g/kg或氮得摄入量应提高至0、3～0、35g/(kg·d)每日提供得NPC为125、60～146、54KJ(<35kcal);热量与氮得比率(NPC:N)为100:1代谢调理(Metabolicintervention)外科危重病人存在严重得分解代谢紊乱,即使通过常规得营养和代谢支持方法,仍有部分病人达不到满意得临床效果1988年,Shaw提出代谢调理得概念,用药物、生物制剂等方法抑制分解激素分泌或细胞因子产生,以降低分解代谢或增加蛋白质合成,促进合成代谢生长激素(GH)就是垂体前叶分泌得一种蛋白质激素具有促进生长与合成代谢得作用生长激素(GH)近年来得研究发现:药理剂量0、05～0、2mg/(kg·d)得人类重组生长激素(rGH)可改善术后病人、营养不良得COPD病人、肾衰、短肠综合征(SBS)和炎性肠病(IBD)得蛋白质合成率,降低骨骼肌蛋白得分解及尿氮排泄,增加钠、钾、钙、镁、磷等得潴留在严重创伤、烧伤和严重感染等危重病人,rGH得推荐剂量为0、1～0、2mg/(kg·d)rGH得合成代谢作用就是通过升高胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平,刺激胰岛素释放,促进脂肪分解等机制而起作用免疫营养(immunonutrition)在高代谢病理过程中或器官功能不全时,往往伴有免疫功能得低下或障碍某些营养物质不仅能防治营养缺乏,而且能以特定方式刺激免疫细胞,增强免疫应答功能,维持正常适度得免疫反应,调控细胞因子得产生和释放,减轻