卫生档案管理制度

卫生档案管理制度1.目的建立健全卫生档案管理制度，规范卫生档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作流程，确保卫生档案的完整性、准确性、系统性和安全性，为医疗卫生机构的管理、医疗服务、科研教学等提供有力支持。2.适用范围本制度适用于本医疗卫生机构内部各科室、部门在医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等工作中形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式和载体的卫生档案。3.管理职责成立卫生档案管理工作领导小组，由机构负责人担任组长，各相关科室负责人为成员。领导小组负责统筹协调卫生档案管理工作，制定档案管理工作规划和年度计划，审批档案管理工作制度和流程，监督检查档案管理工作落实情况。设立档案管理部门或指定专人负责卫生档案的具体管理工作，承担档案的收集、整理、归档、保管、借阅、利用等日常工作，指导和督促各科室做好档案资料的形成、积累和初步整理工作。二、档案收集1.收集范围医疗文书档案：包括门诊病历、住院病历、诊断证明、检查检验报告、医嘱单、手术记录、护理记录等。医疗业务档案：如医疗质量控制资料、医疗纠纷处理记录、医疗新技术新项目开展资料等。预防保健档案：免疫规划接种记录、传染病报告与处理资料、健康体检档案、慢性病管理档案等。医院行政管理档案：行政文件、会议记录、工作计划与总结、人事档案、财务档案等。科研教学档案：科研项目申报与结题资料、教学计划与教案、教学评估资料等。其他档案：如设备档案、物资档案、基建档案等。2.收集要求各科室应明确专人负责本科室档案资料的收集工作，按照档案管理部门的要求，及时将本科室在工作中形成的各种档案资料进行收集、整理，确保档案资料的齐全、完整。档案资料应真实、准确、规范，书写工整、字迹清晰，签字盖章齐全。严禁伪造、篡改档案资料。对具有时效性的档案资料，应在规定时间内及时收集，确保档案的及时性。如传染病报告卡应在规定时间内上报并归档。3.收集流程各科室兼职档案员定期（每月或每季度）将本科室整理好的档案资料移交至档案管理部门。档案管理部门对接收的档案资料进行初步审核，对不符合要求的档案资料及时退回原科室，要求其补充或完善。三、档案整理1.整理原则遵循文件材料的形成规律和特点，保持文件材料之间的有机联系，区分不同价值，便于保管和利用。2.分类标准按照档案的来源、时间、内容和形式等特征进行分类。一般可分为党群工作类、行政管理类、医疗业务类、教学科研类、后勤保障类等一级类目。每个一级类目下再根据具体情况设置二级、三级类目。如医疗业务类可分为门诊医疗、住院医疗、医疗质量控制、医疗纠纷处理等二级类目；门诊医疗二级类目下可再分为门诊病历、诊断证明、检查检验报告等三级类目。3.整理方法对收集到的档案资料进行分类、排序，同一类别的档案资料按照时间顺序排列。拆除档案资料上的金属物，如订书钉、回形针等。对破损或褪色的档案资料进行修复或复制，确保档案的完整性和可读性。按照分类标准，对档案资料进行编号、编目，编制档案目录索引，便于查找和利用。四、档案归档1.归档要求整理好的档案资料应及时归档，归档时间一般为次年上半年。特殊情况需延长归档时间的，应经档案管理部门同意。归档的档案资料应编制归档目录，一式两份，一份随档案一同装订，一份单独成册留存。档案应采用统一规格的档案盒、档案袋进行装盒、装袋，在档案盒、档案袋上填写档案类别、年度、保管期限、起止日期、盒号、卷号等信息。2.归档流程档案管理部门对整理好的档案资料进行再次审核，确认无误后办理归档手续。将归档的档案资料按照分类顺序装入档案盒或档案袋，填写好相关标识信息。将档案盒或档案袋存放在档案库房的指定位置，并在档案管理系统中录入档案的相关信息，建立电子档案目录。五、档案保管1.保管场所设立专门的档案库房，档案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘、防有害气体等安全防护设施，确保档案的安全保管。档案库房应保持清洁、整齐，温度控制在14℃24℃之间，相对湿度控制在45%60%之间。2.保管方式档案应按照类别、年度、保管期限等进行分类存放，便于查找和管理。采用纸质档案与电子档案相结合的保管方式，电子档案应定期进行备份，存储在安全可靠的存储设备上，并异地存放。对重要的档案资料应进行专柜保管，限制查阅权限。3.保管期限根据档案的重要程度和利用价值，确定档案的保管期限。一般分为永久、长期（15年以上）、短期（15年以下）三种。永久保管的档案：如机构的重要文件、法规性文件、财务决算、人事任免等。长期保管的档案：如医疗业务档案中的重要病历、医疗质量控制资料、科研项目成果等。短期保管的档案：如一般性的医疗文书、行政文件、临时性的工作计划与总结等。4.档案清查定期对档案进行清查盘点，每年至少进行一次全面清查。清查内容包括档案的数量、完整性、保管状况等。对清查中发现的问题，应及时采取措施进行处理，如补充缺失档案、修复破损档案、调整档案保管位置等，并做好清查记录。六、档案借阅1.借阅范围因工作需要，本机构内部人员可借阅卫生档案。外单位因工作需要查阅本机构卫生档案的，须经机构负责人批准。2.借阅手续本机构内部人员借阅档案，需填写《档案借阅申请表》，注明借阅档案的名称、数量、用途、借阅时间等，经所在科室负责人签字同意后，到档案管理部门办理借阅手续。外单位查阅档案，需持单位介绍信，填写《档案查阅申请表》，注明查阅目的、内容、时间等，经机构负责人批准后，由档案管理部门安排专人陪同查阅，查阅人员不得擅自摘抄、复制、拍摄档案内容。3.借阅期限一般档案的借阅期限不得超过两周，如需延期使用，应办理续借手续。重要档案或密级档案的借阅期限根据具体情况确定，原则上不得超过一周。4.借阅归还借阅人员应按时归还档案，归还时档案管理部门应对档案进行检查，如发现档案有损坏、丢失等情况，应及时查明原因，并追究借阅人员的责任。借阅人员归还档案时，应在《档案借阅登记表》上签字确认。七、档案利用1.利用方式提供档案原件查阅、复印，满足利用者对档案信息的直接需求。根据利用者的需求，对档案进行整理、汇编、摘录等加工，形成专题资料，为利用者提供更有针对性的服务。通过档案管理系统，提供档案信息检索服务，方便利用者快速查找所需档案。2.利用登记对档案的利用情况进行详细登记，记录利用者的姓名、单位、利用时间、利用目的、利用档案的名称和数量等信息。3.利用反馈定期收集利用者对档案利用服务的意见和建议，及时改进档案管理工作，提高档案利用服务质量。八、档案鉴定与销毁1.鉴定原则档案鉴定工作应遵循全面审查、历史地看问题、保管与利用并重的原则，准确判定档案的保存价值。2.鉴定组织成立档案鉴定小组，由档案管理部门负责人、相关业务科室专家等组成。鉴定小组负责对到期档案进行鉴定，提出鉴定意见。3.鉴定方法对档案的内容、来源、时间、形式等进行综合分析，判断其历史价值、现实价值和科学研究价值。参考档案的保管期限表，结合实际情况，确定档案是否到期以及是否仍有保存价值。4.销毁程序经鉴定小组鉴定后，确无保存价值的档案，编制《档案销毁清册》，注明档案的名称、数量、保管期限、销毁原因等信息。《档案销毁清册》经档案管理部门负责人审核，机构负责人批准后，方可实施销毁。档案销毁应指定专人负责，在指定地点进行，采用焚烧、粉碎等方式进行销毁，并做好销毁记录。九、档案信息化管理1.信息化建设目标建立完善的卫生档案信息化管理系统，实现档案的电子化管理、在线检索、远程查阅等功能，提高档案管理工作效率和服务水平。2.信息化管理内容将纸质档案进行数字化扫描，建立电子档案数据库，实现档案信息的数字化存储。对档案管理流程进行信息化改造，通过档案管理系统实现档案的收集、整理、归档、保管、借阅、利用等环节的信息化操作和管理。建立档案信息安全保障体系，采取数据加密、用户认证、访问控制等措施，确保档案信息的安全。3.信息化维护与更新定期对档案信息化管理系统进行维护和更新，确保系统的正常运行。及时将新形成的档案资料进行数字化录入，保证电子档案与纸质档案的一致性和完整性。十、监督与考核1.监督检查档案管理部门定期对各科室的档案管理工作进行监督检查，检查内容包括档案资料的收集、整理、归档、保管等情况。对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。2.考核评价建立档案管理工作考核评价机制，将档案管理工作