人感染H7N9禽流感诊疗方案

人感染H7N9禽流感诊疗方案人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年首次发现以来，对公众健康构成了一定威胁。为有效应对该疾病，规范诊疗行为，提高救治水平，特制定本诊疗方案。二、病原学禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属。H7N9禽流感病毒是一种RNA病毒，其基因特性与既往流行的H5N1禽流感病毒不同。该病毒对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。加热至65℃30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂敏感，常用消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等也可将其有效灭活。三、流行病学（一）传染源目前已知H7N9禽流感病毒的传染源主要为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。（二）传播途径主要经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。尚无人与人之间传播的确切证据。（三）易感人群人群普遍易感。在发病前1周内接触过禽类者，尤其是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业等职业人群，以及在发病前1周内去过活禽市场者，发病风险相对较高。四、临床表现（一）潜伏期根据对确诊病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。（二）症状与体征1.一般表现患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。2.重症患者表现重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能障碍综合征。部分患者病情缓解后，可出现肺纤维化。（三）体征早期可无明显体征，重症患者可出现呼吸急促、口唇发绀等。肺部听诊可闻及湿啰音等。五、实验室检查（一）血常规白细胞总数一般不高或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。（二）血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。（三）病原学及血清学检查1.核酸检测对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用realtimePCR（或RTPCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，其检测阳性率较高。2.病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒，阳性率较低，但对于确诊和病毒特性研究具有重要意义。3.血清学检测动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。六、胸部影像学检查1.早期可表现为肺纹理增粗，多在肺野外带，边界不清，呈磨玻璃样改变，与一般病毒性肺炎相似。2.进展期病变迅速进展，表现为双肺多发实变影，可伴有磨玻璃样渗出影，部分患者可见支气管充气征，少数患者可出现胸腔积液。3.重症期两肺野大片实变影，部分区域呈"白肺"样改变，提示病情严重，预后不良。七、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，综合进行诊断。1.疑似病例符合下列条件之一：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史，且急性起病，出现发热、咳嗽等呼吸道症状。出现不明原因肺炎。2.确诊病例符合下列条件之一：呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒。呼吸道分泌物标本H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。（二）鉴别诊断1.与流感的鉴别流感起病急骤，高热、头痛、乏力、全身酸痛等全身症状明显，呼吸道症状相对较轻。结合流行病学史、病原学及血清学检查可进行鉴别。2.与其他病毒性肺炎的鉴别其他病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等感染，需依据病毒学检测结果进行鉴别。3.与细菌性肺炎的鉴别细菌性肺炎多有发热、咳嗽、咳痰等症状，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例多升高，痰涂片或培养可发现病原菌，有助于鉴别。4.与支原体肺炎的鉴别支原体肺炎起病较缓慢，发热可持续23周，咳嗽多为刺激性干咳，肺部体征不明显，血清支原体抗体检测可呈阳性，可资鉴别。八、治疗（一）隔离与支持治疗1.隔离对疑似病例、确诊病例应尽早隔离治疗。2.一般治疗休息，多饮水，增加营养，密切观察病情变化。高热者可给予物理降温或应用退热药物。咳嗽咳痰者给予止咳祛痰药物。3.呼吸支持对出现呼吸功能障碍者，给予吸氧及呼吸支持。根据病情可采用无创通气或有创通气等措施。对于重症患者，应及时气管插管或气管切开，进行机械通气，采用合适的通气模式和参数，维持有效的气体交换。（二）抗病毒治疗1.时机在发病48小时内进行抗病毒治疗可有效提高疗效。2.药物选择神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦：成人剂量为75mg，每日2次，口服；重症患者剂量可加倍，疗程57天。扎那米韦：适用于7岁及以上人群，剂量为10mg，每日2次，吸入给药。离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺可抑制甲型流感病毒，目前H7N9禽流感病毒对其耐药，不建议使用。（三）重症病例的治疗1.糖皮质激素对于重症患者，可在充分评估基础上，短期（35天）内适量应用糖皮质激素，如甲泼尼龙，具体剂量根据病情决定。2.其他治疗积极处理并发症，如感染性休克、急性呼吸窘迫综合征等，给予相应的支持治疗措施。加强营养支持，保证患者摄入足够的热量、蛋白质及维生素等，维持水电解质平衡。注意保护重要脏器功能，避免使用对肝肾功能有损害的药物，必要时给予肝肾功能保护药物。（四）中医治疗1.辨证论治邪犯肺卫证症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉酸痛，舌红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒利咽。方剂：银翘散合桑菊饮加减。常用药物如金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、芦根、荆芥、牛蒡子、杏仁、菊花等。热毒犯肺证症状：高热，咳嗽，咳痰黄稠，或痰中带血，口渴，咽痛，舌红，苔黄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。方剂：麻杏石甘汤合银翘散加减。常用药物如麻黄、杏仁、石膏、甘草、金银花、连翘、黄芩、知母、浙贝母、瓜蒌等。正虚邪陷证症状：高热喘促，神昏谵语，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，舌红绛，脉细数或脉微欲绝。治法：益气固脱，解毒开窍。方剂：参附汤合安宫牛黄丸加减。常用药物如人参、附子、干姜、山萸肉、龙骨、牡蛎、麝香、水牛角、黄连、黄芩、栀子、郁金等。2.中成药可根据病情选用清热解毒、宣肺止咳类中成药，如连花清瘟胶囊、清开灵注射液、痰热清注射液等，但需注意药物的适应证、禁忌证及不良反应等。九、预防（一）控制传染源1.加强禽类疾病的监测，及时发现和处理感染H7N9禽流感病毒的禽类，防止疫情扩散。2.对感染禽类进行严格的隔离、扑杀和无害化处理，严禁病禽流入市场。（二）切断传播途径1.保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，避免用手触摸眼睛、口鼻等部位。2.加强室内通风换气，保持空气流通。3.尽量避免接触活禽市场，减少与禽类的接触。如需接触，应做好个人防护，如佩戴口罩、手套等。4.加强对活禽市场的管理，定期进行消毒，规范活禽交易行为。（三）保护易感人群1.对于从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业等职业人群，以及在发病前1周内去过活禽市场者，可接种季节性流感疫苗，以降低感染风险。2.加强健康教育，提高公众对H7N9禽流感的认识和自我防护意识，避免不必要的恐慌。十、预后人感染H7N9禽流感的预后与患者的病情严重程度、基础健康状况、治疗是否及时有效等因素有关。一般来说，轻症患者预后较好，经及时规范治疗多可痊愈。重症患者病情凶险，病死率较高，尤其是合并多器官功能障碍综合征者，预后不良。十一、