带状疱疹诊疗方案

带状疱疹诊疗方案带状疱疹（herpeszoster，HZ）是由水痘带状疱疹病毒（varicellazostervirus，VZV）引起的急性感染性皮肤病。对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。二、诊断（一）临床表现1.前驱症状发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1～3天，亦可无前驱症状即发疹。2.皮疹特点典型的皮疹表现为在身体单侧出现带状分布的成簇水疱，一般不超过身体中线。水疱疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常。皮疹好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经及腰骶神经支配区域。水疱通常在2～4周内结痂脱落，一般不留瘢痕，但皮损处可有暂时性的淡红斑或色素沉着。3.神经痛为本病的特征之一，可在发病前或伴随皮疹出现，老年患者疼痛更为剧烈。疼痛性质多样，可为刺痛、灼痛、跳痛、刀割样痛等。疼痛程度轻重不一，部分患者疼痛可持续数月甚至数年，称为带状疱疹后遗神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）。（二）特殊类型带状疱疹1.眼带状疱疹系病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。2.耳带状疱疹系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。患者除有耳痛外，可出现面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征，称为RamsayHunt综合征。3.带状疱疹后遗神经痛带状疱疹皮疹愈合后持续疼痛超过1个月者定义为PHN。其疼痛程度轻重不一，可为持续性钝痛、跳痛、刺痛、刀割痛等，严重影响患者的生活质量。4.播散性带状疱疹病毒血症播散至全身，表现为除典型部位外，身体其他部位出现散在或成群的水疱，可伴有高热、肺炎、脑炎等全身症状，病情较重。（三）辅助检查1.实验室检查血常规：一般可见白细胞计数正常或稍增高，淋巴细胞比例相对增高。病毒学检查：病毒培养：从水疱液或皮损处分离出VZV对诊断有确诊意义，但操作复杂，阳性率较低，不作为常规检查。核酸检测：采用聚合酶链反应（PCR）技术检测VZVDNA，具有较高的敏感性和特异性，可用于早期诊断及病情监测。血清学检查：检测血清中VZV特异性抗体，如IgM抗体阳性提示近期感染，IgG抗体阳性表明既往感染。但抗体检测不能区分是既往感染还是近期感染，对于诊断现症带状疱疹的价值有限。2.影像学检查一般无需影像学检查。但对于播散性带状疱疹怀疑有内脏受累者，可根据具体情况选择胸部X线、CT、腹部超声等检查，以排除相应脏器的病变。（四）诊断标准根据典型的单侧性带状分布的成簇水疱及伴有神经痛，一般不难诊断。对于不典型病例，结合病毒学检查结果可明确诊断。三、鉴别诊断1.单纯疱疹好发于皮肤黏膜交界处，如口角、唇缘、鼻孔周围等。皮疹为群集性小水疱，疱壁薄，易破溃形成糜烂面，常1～2周内结痂痊愈，全身症状轻，多无明显的神经痛。2.接触性皮炎有明确的接触史，皮疹多局限于接触部位，边界清楚，形态与接触物有关，有红斑、丘疹、水疱等，瘙痒明显，一般无神经痛。3.肋间神经痛多为继发性，常见于胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤、胸椎硬脊膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎等。疼痛沿肋间神经走行分布，无皮疹，可伴有感觉减退等神经功能障碍表现。4.坐骨神经痛多由坐骨神经受压或受损引起，如腰椎间盘突出症、梨状肌综合征等。疼痛主要沿坐骨神经走行，从腰部、臀部向大腿后侧、小腿外侧及足部放射，无皮疹，直腿抬高试验等可呈阳性。四、治疗（一）治疗原则抗病毒、止痛、消炎、防止并发症。（二）药物治疗1.抗病毒药物阿昔洛韦（aciclovir）：用法用量：口服，每次0.8g，每日5次，疗程7～10天。病情严重者可静脉滴注，按体重一次5～10mg/kg，一日3次，疗程7天。作用机制：阿昔洛韦在体内的代谢产物阿昔洛韦三磷酸酯可以抑制病毒DNA多聚酶，阻断病毒DNA的合成，从而起到抗病毒作用。不良反应：口服给药时常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，静脉给药可能会出现静脉炎、肾功能损害等。伐昔洛韦（valaciclovir）：用法用量：口服，每次0.3g，每日2次，疗程7～10天。作用机制：伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，口服后在体内迅速转化为阿昔洛韦发挥抗病毒作用。不良反应：与阿昔洛韦相似，但发生率相对较低，主要不良反应有恶心、呕吐、头痛、头晕等。泛昔洛韦（famciclovir）：用法用量：口服，每次0.25g，每日3次，疗程7～10天。作用机制：泛昔洛韦在体内代谢为喷昔洛韦，喷昔洛韦可以抑制VZVDNA的合成，从而抑制病毒复制。不良反应：常见的有头痛、恶心、腹泻、皮疹等，一般症状较轻，多可耐受。2.止痛药物非甾体类抗炎药：如对乙酰氨基酚、布洛芬等。对乙酰氨基酚用法为每次0.3～0.6g，每4～6小时可重复用药一次，24小时内不超过2g。布洛芬每次0.3～0.6g，每日3～4次。作用机制：通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素合成，从而减轻炎症反应和疼痛感受。不良反应：主要有胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹痛等，长期大量使用可能会引起肝肾功能损害等。三环类抗抑郁药：如阿米替林，初始剂量为每晚10mg，可根据病情逐渐增加剂量，最大剂量不超过每晚150mg。作用机制：其作用机制较为复杂，可能与调节神经递质，如去甲肾上腺素和5羟色胺的平衡有关，从而改善疼痛症状。不良反应：常见的有口干、便秘、视物模糊、排尿困难、嗜睡等，老年人使用时需注意不良反应的发生。加巴喷丁：开始剂量可为每日300mg，分3次服用，可根据病情逐渐增加剂量，最大剂量可至每日1800mg。作用机制：加巴喷丁可与电压依赖性钙通道的α2δ亚基结合，减少钙离子内流，从而抑制神经递质的释放，减轻疼痛。不良反应：常见的有嗜睡、头晕、外周水肿、体重增加等，一般随着用药时间延长，不良反应可能会逐渐减轻。普瑞巴林：初始剂量为每日150mg，分2次服用，可根据病情逐渐增加剂量，最大剂量可至每日600mg。作用机制：与加巴喷丁类似，通过作用于电压依赖性钙通道，减少神经递质释放，发挥止痛作用。不良反应：主要有头晕、嗜睡、外周水肿、视力模糊、体重增加等，不良反应发生率相对较低。3.糖皮质激素对于病情较重、疼痛剧烈、皮疹广泛的患者，可在抗病毒治疗的同时加用糖皮质激素，如泼尼松，一般剂量为每日30～60mg，疗程7～10天。作用机制：糖皮质激素具有抗炎、抗过敏作用，可减轻炎症反应，缓解疼痛，减少后遗神经痛的发生风险。不良反应：长期使用可能会引起感染、骨质疏松、血糖升高、血压升高等一系列不良反应，需密切观察病情并注意预防。4.神经营养药物维生素B1：每次10mg，每日3次，口服。维生素B12：甲钴胺，每次0.5mg，每日3次，口服；或腺苷钴胺，每次0.5mg，每日3次，口服。也可采用维生素B12注射液0.5mg肌内注射，每日1次。作用机制：维生素B1和维生素B12参与神经代谢，有助于促进神经的修复和再生，改善神经功能，减轻神经痛。不良反应：维生素B1一般不良反应较少，大剂量使用可能会出现头痛、疲倦、烦躁、食欲减退等。维生素B12不良反应少见，偶有过敏反应。5.局部治疗药物炉甘石洗剂：用于无破溃的水疱，可起到收敛、止痒作用。用法为局部外用，每日多次。3%硼酸溶液：用于水疱破溃、渗出较多时，有湿敷、清洁创面的作用。湿敷方法为用6～8层纱布浸于3%硼酸溶液中，稍拧干后敷于患处，每次15～20分钟，每日3～4次。阿昔洛韦乳膏：用于局部皮肤，涂于患处，每日4～6次。（三）物理治疗1.紫外线照射采用中波紫外线（UVB）照射，根据皮疹面积大小选择合适的照射剂量，一般开始剂量为1～2MED（最小红斑量），以后根据皮肤反应逐渐增加剂量，每周2～3次，可促进水疱干涸、结痂，缓解疼痛。2.红外线照射用红外线灯照射患处，每次照射20～30分钟，每日1～2次，可改善局部血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛。3.频谱治疗仪照射照射距离一般为30～50cm，以患者自觉温热舒适为宜，每次照射20～30分钟，每日1～2次，具有改善局部血液循环、促进组织修复的作用。（四）中医治疗1.内治法肝经郁热证症状：皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛；口苦咽干，心烦易怒，大便干或小便黄；舌质红，苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。治法：清泻肝火，解毒止痛。方剂：龙胆泻肝汤加减。常用药物有龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草等。脾虚湿蕴证症状：皮损色淡，疱壁松弛，疼痛略轻；口不渴，食少腹胀，大便时溏；舌淡或正常，苔白或白腻，脉沉缓或滑。治法：健脾利湿，解毒止痛。方剂：除湿胃苓汤加减。常用药物有苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、白术、滑石、防风、山栀、木通、肉桂、甘草等。气滞血瘀证症状：皮疹消退后局部疼痛不止，入夜尤甚；舌暗，苔白，脉弦细。治法：理气活血，通络止痛。方剂：柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。常用药物有柴胡、香附、枳壳、川芎、芍药、桃仁、红花、当归、熟地黄等。2.外治法中药湿敷：对于水疱破溃、渗出较多者，可用马齿苋、黄柏、大黄等中药煎水湿敷，具有清热燥湿、解毒收敛的作用。中药膏剂：如冰硼散、锡类散等，适量撒于患处，每日2～3次，可清热解毒、消肿止痛。（五）治疗注意事项1.抗病毒药物应尽早使用：在发疹后24～72小时内开始抗病毒治疗，疗效最佳。2.止痛药物的使用：根据患者疼痛程度选择合适的止痛药物，注意观察不良反应，避免长期大量使用导致药物依赖。对于疼痛剧烈、药物治疗效果不佳的患者，可考虑采用神经阻滞等治疗方法。3.糖皮质激素的使用：严格掌握糖皮质激素的适应证和禁忌证，注意预防不良反应的发生。在使用过程中，应逐渐减量停药，避免突然停药引起反跳现象。4.局部治疗：保持局部皮肤清洁干燥，避免搔抓，防止继发感染。水疱破溃后应及时处理，根据创面情况选择合适的局部治疗药物。5.中医治疗：中医治疗带状疱疹应根据辨证论治原则，准确辨证，合理选方用药。同时，可结合外治法提高疗效。6.患者教育：告知患者注意休息，避免劳累，饮食清淡，保持心情舒畅。嘱咐患者按时服药，定期复诊，以便及时调整治疗方案。五、预防1.增强免疫力保持良好的生活习惯，均衡饮食，适量运动，保证充足的睡眠，避免过度劳累和精神紧张。积极治疗慢性疾病，如糖尿病、高血压等，控制病情发展，增强机体抵抗力。2.预防感染注意个人卫生，勤洗手，避免与水痘或带状疱疹患者密切接触。在疾病流行期间，尽量减少到人员密集的场所活动。对于儿童，可接种水痘疫苗进行预防，降低水痘带状疱疹病毒感染的风险。对于老年人及免疫功能低下者，可考虑接种重组带状疱疹疫苗，以预防带状疱疹的发生