医院医保管理制度标准

医院医保管理制度标准1.目的本制度旨在加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，促进医院健康可持续发展。2.适用范围本制度适用于医院全体员工以及在医院接受医疗服务的医保参保人员。3.依据本制度依据国家及地方有关医疗保险政策法规、医保服务协议制定。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组组成：由医院院长担任组长，副院长担任副组长，相关职能部门负责人为成员。职责：全面负责医院医保管理工作的决策和领导。审议制定医院医保管理规章制度和工作计划。协调解决医保管理工作中的重大问题。定期组织召开医保管理工作会议，分析医保运行情况，部署工作任务。2.医保管理办公室组成：设在医院医保办，配备专职工作人员。职责：负责贯彻执行国家及地方医保政策法规，落实医保服务协议。制定和完善医院医保管理制度、操作流程，并组织实施。对医院医保工作进行日常监督检查，及时发现和纠正违规行为。负责与医保经办机构的沟通协调，处理医保相关事务。组织开展医保政策培训和宣传工作，提高医务人员和参保人员的医保政策知晓率。统计分析医保数据，定期向上级主管部门和医保管理领导小组汇报医保工作情况。3.临床科室医保管理小组组成：由科室主任担任组长，护士长及医保专员为成员。职责：负责本科室医保政策的贯彻执行，监督本科室医务人员的医疗服务行为。组织本科室医务人员参加医保政策培训，提高医保意识和业务水平。协助医保管理办公室开展医保管理工作，及时反馈本科室医保工作中存在的问题。做好本科室医保患者的管理和服务工作，提高患者满意度。三、医保政策培训与宣传1.培训计划医保管理办公室制定年度医保政策培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括国家及地方医保政策法规、医保服务协议、医保报销流程、医保结算系统操作等。2.培训实施定期组织全院医务人员参加医保政策培训，培训方式可采用集中授课、专题讲座、在线学习等。新入职医务人员上岗前必须参加医保政策培训，经考试合格后方可上岗。针对医保政策的变化和工作中出现的问题，及时组织相关人员进行专项培训。3.宣传工作通过医院官网、微信公众号、宣传栏等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、医保报销流程、医保就医注意事项等内容，提高参保人员的医保政策知晓率。在医院门诊大厅、住院部等显著位置摆放医保宣传资料，方便参保人员查阅。设立医保咨询服务台，安排专人负责解答参保人员的医保咨询问题。四、医保就医管理1.挂号与就诊参保人员就诊时，挂号处应认真核对其医保身份信息，确保人证相符。医务人员应主动询问患者医保类型，按照医保政策合理诊治，严格掌握出入院标准和诊疗规范。2.诊疗项目管理严格执行医保诊疗项目目录，不得超目录范围收费。对于医保限制使用的诊疗项目，应严格掌握适应证，履行告知义务，并做好相关记录。3.药品管理严格执行医保药品目录，优先使用医保目录内药品。控制药品费用占比，不得滥用抗生素、营养类药品等。建立药品进销存管理制度，确保药品账目清晰，杜绝医保药品串换现象。4.医疗服务设施管理按照医保规定的医疗服务设施范围和支付标准，为参保人员提供合理的医疗服务设施。加强对病房设施、诊疗设备等的管理，确保其正常运行和合理使用。五、医保费用结算管理1.结算流程医院医保办定期将医保患者的费用明细上传至医保经办机构。医保经办机构对上传的费用数据进行审核，审核通过后与医院进行结算。医院财务部门按照医保结算金额及时进行账务处理。2.费用审核医保管理办公室负责对医保患者的费用进行初审，重点审核费用的合理性、合规性。医保经办机构对医院上传的费用数据进行复审，对于审核不通过的费用，医院应及时核实并整改。3.结算方式医保费用结算方式按照医保经办机构的规定执行，一般包括总额预付、按病种付费、按项目付费等。医院应加强与医保经办机构的沟通协调，确保医保费用结算工作顺利进行。六、医保监督检查与考核1.日常监督检查医保管理办公室定期对各临床科室的医保工作进行监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为、费用结算等。检查方式可采用现场查看病历、费用清单、访谈医务人员和患者等。2.专项检查根据医保工作需要，不定期开展专项检查，如医保基金使用专项检查、医保服务质量专项检查等。专项检查应制定详细的检查方案，明确检查重点和方法，确保检查工作取得实效。3.违规处理对于在医保监督检查中发现的违规行为，按照医保服务协议和医院相关规定进行严肃处理。违规行为包括但不限于挂床住院、分解住院、过度医疗、虚记费用、串换药品和诊疗项目等。对违规科室和个人，视情节轻重给予警告、罚款、暂停医保服务资格等处理，并追究相关责任人的责任。4.考核评价建立医保工作考核评价机制，对各临床科室的医保工作进行量化考核。考核指标包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制指标、患者满意度等。根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对不达标的科室进行督促整改。七、医保信息管理1.信息系统建设医院应建立完善的医保信息系统，实现医保患者信息登记、费用结算、数据上传等功能的自动化管理。医保信息系统应与医保经办机构的信息系统实时对接，确保数据传输的准确性和及时性。2.数据安全管理加强医保信息系统的数据安全管理，设置严格的用户权限，防止医保信息泄露。定期对医保信息系统进行维护和备份，确保系统的稳定运行和数据的安全性。3.数据分析利用利用医保信息系统的数据，定期进行数据分析，为医保管理决策提供依据。通过数据分析，及时发现医保工作中存在的问题和趋势，采取针对性的措施加以改进。八、医保投诉与处理1.投诉渠道设立医保投诉举报电话、邮箱和意见箱，方便参保人员反映医保问题。在医院门诊大厅、住院部等显著位置公布医保投诉举报渠道信息。2.投诉处理流程接到参保人员的医保投诉后，医保管理办公室应及时受理，并详细记录投诉内容。对投诉问题进行调查核实，组织相关人员进行分析讨论，提出处理意见。将处理结果及时反馈给投诉人，并做好记录。3.投诉跟踪与反馈对投诉处理情况进行跟踪，确保处理措施得到有效落实。定期对医保投诉情况进行分析总结，针对存