门诊病历管理制度

门诊病历管理制度1.目的为加强门诊病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室门诊病历的书写、保管、查阅、复印等管理工作。二、门诊病历的书写规范1.基本要求门诊病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清晰、工整，表述准确、完整，标点正确。病历首页应填写患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等基本信息。病历内容应包括就诊科室、诊断、治疗经过、医嘱等，要求及时、准确、客观地记录患者的病情变化及诊疗情况。2.书写内容及格式初诊病历一般项目：同病历首页要求。病史：详细询问患者现病史、既往史、过敏史、家族史等。体格检查：按照系统顺序进行全面、细致的体格检查，记录检查结果。辅助检查：记录已进行的各项实验室检查、影像学检查等结果。初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断，力求准确、规范。处理意见：包括治疗方案、药物名称、剂量、用法、医嘱等，如有需要，应向患者详细交代注意事项。复诊病历复诊日期：明确记录复诊时间。前次诊疗情况回顾：简要总结前次就诊后的病情变化及治疗效果。本次病史：重点询问本次就诊的主要症状及相关情况。体格检查：对与本次病情相关的部位进行复查。辅助检查：根据病情需要，开具相应的检查项目，并记录结果。诊断：根据复诊情况，对诊断进行修正或进一步明确。处理意见：调整治疗方案，记录药物调整情况及其他治疗措施。3.特殊情况处理对于急危重症患者，应在首诊时立即书写急诊病历，详细记录病情变化及抢救过程，同时及时向上级医师报告。对于疑难病症患者，应组织科内会诊或邀请相关专家会诊，并在病历中记录会诊意见及讨论结果。采用中医、中西医结合等特殊治疗方法时，应在病历中详细记录治疗方法、穴位、药物等信息。三、门诊病历的保管1.病历存放门诊病历应存放在各科室指定的病历柜中，按照日期、编号顺序排列，便于查找。设立专门的病历档案室，负责保存超过规定期限的门诊病历及需要长期保存的特殊病历。2.病历归档每日诊疗工作结束后，医师应及时将当日门诊病历整理归档，确保病历的完整性和连续性。病历归档时应检查病历内容是否完整、准确，如有缺项、漏项应及时补充或更正。3.病历保管期限普通门诊病历的保管期限为不少于15年。涉及医疗纠纷、医疗事故的门诊病历应永久保存。四、门诊病历的查阅1.查阅权限本院医师因医疗需要可查阅本科室及相关科室患者的门诊病历。医院管理人员因管理工作需要，经批准后可查阅相关门诊病历。司法机关、保险机构等因工作需要查阅门诊病历时，应按照相关法律法规及医院规定办理查阅手续。2.查阅流程本院医师查阅门诊病历时，应填写查阅申请表，注明查阅目的、患者姓名、病历号等信息，经本科室主任签字同意后，到病历档案室查阅。医院管理人员查阅门诊病历时，需填写查阅申请表，经医务科审核、主管院长批准后，方可查阅。司法机关、保险机构等查阅门诊病历时，应出具相关证明文件，经医院医务科审核、主管院长批准后，由医院指定专人陪同查阅，查阅人员不得擅自摘抄、复制病历内容。五、门诊病历的复印1.复印范围患者本人或其代理人、法定继承人、保险机构等可以申请复印门诊病历中的客观病历资料，包括门诊病历首页、诊断证明、检验检查报告、医学影像检查资料等。严禁复印涉及患者隐私、医疗质量控制等不宜公开的内容。2.复印流程患者本人或其代理人申请复印门诊病历时，应提供有效身份证件及相关证明材料，填写复印申请表，注明复印内容及用途。科室医师核对患者身份及申请复印内容后，在申请表上签字确认。患者或其代理人持申请表到医院病历档案室办理复印手续，病历档案室工作人员核实申请信息后，按照规定复印病历，并加盖医院病历复印专用章。保险机构申请复印门诊病历时，除提供上述证明材料外，还应出具保险合同等相关文件，经医院审核同意后，按照规定办理复印手续。3.复印费用医院按照物价部门规定收取门诊病历复印费用，费用标准应在医院显著位置公示。复印费用由申请人支付，病历档案室在收取费用后开具收费票据。六、门诊病历的质量控制1.定期检查医务科定期组织对门诊病历质量进行检查，检查内容包括病历书写规范、完整性、准确性等。检查方式可采用随机抽查或全面检查相结合的方式，每月至少检查[X]份门诊病历。2.质量评分制定门诊病历质量评分标准，对每份检查的病历进行评分，评分结果分为优秀、合格、不合格三个等级。优秀病历得分应在[X]分以上，合格病历得分在[X][X]分之间，不合格病历得分低于[X]分。3.结果反馈与整改医务科将门诊病历质量检查结果及时反馈给各临床科室，对存在的问题进行分析总结。各科室针对检查中发现的问题，组织医师进行培训学习，制定整改措施，限期整改。对连续出现门诊病历质量问题的科室，医务科将进行重点督导，并与科室绩效考核挂钩。七、门诊病历的安全管理1.保密措施医务人员应严格遵守医疗保密制度，妥善保管门诊病历，不得泄露患者隐私信息。病历档案室应配备必要的防盗、防火、防潮、防虫等设施，确保病历安全。对涉及患者隐私的病历内容，应进行加密存储或单独保管，防止信息泄露。2.信息安全加强门诊病历信息系统的安全管理，设置不同级别的用户权限，防止未经授权的人员访问病历信息。定期对病历信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性，防止数据丢失或损坏。建立门诊病历信息备份制度，定期对病历数据进行备份，备份数据应存储在安全的介质上，并异地保存。八、门诊病历的信息化管理1.系统建设医院应建立完善的门诊病历信息化管理系统，实现门诊病历的电子化书写、存储、查询、统计等功能。门诊病历信息化管理系统应与医院其他信息系统（如挂号系统、收费系统、检验检查系统等）实现无缝对接，确保信息的共享和流通。2.电子病历书写规范医师应按照电子病历书写规范要求，在门诊病历信息化管理系统中准确、完整地书写门诊病历。系统应具备必要的模板、提醒、校验等功能，辅助医师规范书写病历，提高病历质量和书写效率。3.信息利用充分利用门诊病历信息化管理系统的数据资源，开展医疗质量分析、临床科研、医疗管理等工作。通过对门诊病历数据的统计分析，为医院制定医疗政策、优化诊疗流程、提高医疗服务水平提供决策依据。九、培训与考核1.培训计划医务科负责制定门诊病历书写规范培训计划，定期组织全院医务人员进行培训。培训内容包括病历书写基本要求、格式规范、特殊情况处理等，培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析等多种形式。2.培训对象新入职医师、进修医师、实习医师等必须参加门诊病历书写规范培训，经考核合格后方可独立书写门诊病历。全体在职医师应定期参加门诊病历质量提升培训，不断提高病历书写水平。3.考核方式采用理论考试与实际操作相结合的方式对医务人员门诊病历书写能力进行考核。理论考试主要考查病历书写规范、相关法律法规等知识；实际操作通过抽取模拟病历或现场书写病历等方式，考查医师的病历书写技能。考核结