中医住院病案首页质控考核细则2024年版

中医住院病案首页质控考核细则2024年版1.目的为进一步加强中医住院病案质量管理，提高病案书写质量和医疗服务水平，保障医疗质量与安全，特制定本考核细则。2.适用范围本细则适用于各级各类中医医疗机构住院病案首页的质量控制与考核。3.考核原则遵循客观、公正、全面、可操作性强的原则，对住院病案首页的填写质量进行量化考核。二、考核内容与标准患者基本信息1.姓名标准：填写真实、准确、完整，与身份证一致。无错别字、无谐音字。考核方法：随机抽取10份病案，检查姓名填写情况，如有错误或不一致，每份扣1分。2.性别标准：填写准确，与实际情况相符。考核方法：随机抽取10份病案，检查性别填写情况，如有错误，每份扣1分。3.年龄标准：填写实际年龄，以周岁计算，精确到个位数。考核方法：随机抽取10份病案，检查年龄填写情况，如有错误或不精确，每份扣1分。4.民族标准：填写准确，符合患者实际情况。考核方法：随机抽取10份病案，检查民族填写情况，如有错误，每份扣1分。5.婚姻状况标准：填写准确，符合患者实际情况。考核方法：随机抽取10份病案，检查婚姻状况填写情况，如有错误，每份扣1分。6.职业标准：填写准确，符合患者实际情况。考核方法：随机抽取10份病案，检查职业填写情况，如有错误，每份扣1分。7.出生地标准：填写患者出生的地点，具体到市/县。考核方法：随机抽取10份病案，检查出生地填写情况，如有错误或不完整，每份扣1分。8.籍贯标准：填写患者祖居地或原籍，具体到市/县。考核方法：随机抽取10份病案，检查籍贯填写情况，如有错误或不完整，每份扣1分。9.现住址标准：填写患者常住地址，应详细到门牌号、小区名称等。考核方法：随机抽取10份病案，检查现住址填写情况，如有错误或不完整，每份扣1分。10.工作单位标准：填写患者工作的单位名称，如有多个单位，应填写主要单位。考核方法：随机抽取10份病案，检查工作单位填写情况，如有错误或不完整，每份扣1分。11.联系人姓名标准：填写与患者关系密切、能及时联系到的人员姓名。考核方法：随机抽取10份病案，检查联系人姓名填写情况，如有错误或不完整，每份扣1分。12.联系人关系标准：填写准确，如配偶、子女、父母等。考核方法：随机抽取10份病案，检查联系人关系填写情况，如有错误，每份扣1分。13.联系人电话标准：填写有效联系电话，确保能及时联系到联系人。考核方法：随机抽取10份病案，检查联系人电话填写情况，如有错误或无效，每份扣1分。入院信息1.入院日期标准：填写准确，精确到时分。考核方法：随机抽取10份病案，检查入院日期填写情况，如有错误或不精确，每份扣1分。2.入院途径标准：根据实际情况准确填写，如急诊入院、平诊入院等。考核方法：随机抽取10份病案，检查入院途径填写情况，如有错误，每份扣1分。3.转科情况标准：如实填写转科日期、转出科室、转入科室等信息。考核方法：随机抽取10份有转科情况的病案，检查转科信息填写情况，如有错误或遗漏，每份扣2分。4.门（急）诊诊断标准：填写完整、准确，应与门（急）诊病历记录一致。考核方法：随机抽取10份病案，检查门（急）诊诊断填写情况，如有错误或遗漏，每份扣1分。5.入院诊断标准：填写完整、准确，中医诊断应规范，西医诊断应符合国际疾病分类标准。考核方法：随机抽取10份病案，检查入院诊断填写情况，中医诊断不规范每份扣1分，西医诊断不符合标准每份扣1分。6.病情严重程度标准：根据患者实际病情准确填写，如危、急、重等。考核方法：随机抽取10份病案，检查病情严重程度填写情况，如有错误，每份扣1分。诊疗信息1.中医治疗方法标准：详细记录所采用的中医治疗方法，如中药、针灸、推拿等，并注明具体药物名称、穴位等。考核方法：随机抽取10份病案，检查中医治疗方法填写情况，如有遗漏或不详细，每份扣1分。2.西医治疗手段标准：记录使用的西医治疗手段，如手术、药物治疗等，并注明药物名称、剂量、用法等。考核方法：随机抽取10份病案，检查西医治疗手段填写情况，如有遗漏或不详细，每份扣1分。3.手术信息标准：填写手术日期、手术名称、手术医师等信息，手术名称应规范。考核方法：随机抽取10份有手术的病案，检查手术信息填写情况，如有错误或遗漏，每份扣2分。4.麻醉信息标准：填写麻醉方式、麻醉医师等信息。考核方法：随机抽取10份有麻醉的病案，检查麻醉信息填写情况，如有错误或遗漏，每份扣1分。5.输血信息标准：填写输血日期、输血成分、输血剂量等信息。考核方法：随机抽取10份有输血的病案，检查输血信息填写情况，如有错误或遗漏，每份扣1分。出院信息1.出院日期标准：填写准确，精确到时分。考核方法：随机抽取10份病案，检查出院日期填写情况，如有错误或不精确，每份扣1分。2.出院情况标准：根据患者实际出院状况准确填写，如治愈、好转、未愈、死亡等。考核方法：随机抽取10份病案，检查出院情况填写情况，如有错误，每份扣1分。3.中医证候诊断标准：填写准确，符合中医诊断规范，应与治疗过程及出院情况相符。考核方法：随机抽取10份病案，检查中医证候诊断填写情况，如有错误或不符合规范，每份扣1分。4.西医诊断标准：填写准确，应与出院诊断一致，符合国际疾病分类标准。考核方法：随机抽取10份病案，检查西医诊断填写情况，如有错误或不符合标准，每份扣1分。5.住院费用标准：各项费用填写准确，与收费明细一致。考核方法：随机抽取10份病案，检查住院费用填写情况，如有错误或不一致，每份扣1分。编码信息1.疾病编码标准：中医疾病编码符合中医病证分类与代码标准，西医疾病编码符合国际疾病分类标准（ICD），编码准确、完整。考核方法：随机抽取10份病案，检查疾病编码情况，编码错误每份扣2分，编码不完整每份扣1分。2.手术操作编码标准：符合国际疾病分类手术与操作分类标准（ICD9CM3或ICD10PCS），编码准确。考核方法：随机抽取10份有手术操作的病案，检查手术操作编码情况，编码错误每份扣2分。医师签名1.医师签名标准：医师应签署全名，字迹清晰可辨。考核方法：随机抽取10份病案，检查医师签名情况，签名不清晰或不全每份扣1分。三、考核方法1.定期检查医院病案管理部门定期对住院病案首页进行检查，每月至少抽查一定数量的病案，检查结果进行记录和分析。2.专项检查根据医院质量管理的需要，针对病案首页填写中的突出问题或薄弱环节，开展专项检查，深入分析原因，提出改进措施。3.科室自查各临床科室应定期开展病案首页质量自查，对发现的问题及时整改，并将自查情况上报医院病案管理部门。四、结果反馈与整改1.结果反馈病案管理部门将考核结果定期反馈给各临床科室，反馈内容包括存在的问题、扣分情况及改进建议。2.整改要求各临床科室针对反馈的问题，应组织相关人员进行分析讨论，制定整改措施，明确整改责任人及整改期限。整改措施应具有针对性和可操作性，确保病案首页填写质量得到有效提升。3.跟踪复查病案管理部门对各科室的整改情况进行跟踪复查，对整改不力的科室进行督促和指导，确保整改工作落实到位。五、奖惩措施1.奖励对病案首页填写质量高、连续多次考核成绩优秀的科室和个人，医院给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。2.惩罚对病案首页填写质量不符合要求、考核成绩较差的科室，医院进行全院通报批评，并要求限期整改