处方、医嘱用药执行制度 处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序

处方、医嘱用药执行制度处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序一、引言处方和医嘱用药执行制度是医疗质量管理的重要环节，关乎患者的用药安全与治疗效果。在转抄和执行过程中，严格的审核程序能够有效避免用药错误，确保患者准确、安全地接受药物治疗。本制度详细阐述了处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序，旨在规范医疗行为，提高医疗质量。

二、审核程序概述

（一）审核目的1.确保处方和医嘱内容准确无误，包括患者基本信息、药物名称、剂量、用法、用量、用药时间等。2.检查药物选择的合理性，避免药物相互作用、配伍禁忌等问题。3.确认转抄和执行过程符合医疗规范和医院相关制度，保障患者用药安全。

（二）审核范围1.门诊处方：由医师开具，药师审核调配后交患者使用。2.住院医嘱：医师下达后，护士转抄并执行，包括长期医嘱和临时医嘱。

（三）审核人员及职责1.药师负责门诊处方的审核调配工作。对处方的合法性、规范性、适宜性进行全面审核，纠正处方中的错误，拒绝调配存在严重问题的处方，并及时与医师沟通。参与住院医嘱的审核，特别是涉及药物相互作用、剂量调整等方面的问题，提供专业的药学建议。2.护士在转抄住院医嘱时，对医嘱内容进行初步审核，确保转抄准确。在执行医嘱前，再次核对医嘱内容，检查用药的剂量、时间、途径等是否正确，如有疑问及时与医师沟通。3.医师负责开具准确、合理的处方和医嘱，对患者的用药负责。当收到药师或护士关于处方和医嘱的疑问反馈时，及时进行解释和调整。

三、处方审核程序

（一）接收处方1.门诊药房药师接收来自各个科室医师开具的处方。2.仔细核对处方上患者的姓名、性别、年龄、病历号、诊断等基本信息是否清晰、准确，与患者实际情况相符。

（二）形式审核1.检查处方的格式是否符合规定，包括处方的纸张、颜色、栏目设置等。2.确认处方上医师的签名、签章是否清晰可辨，是否与医院备案的医师签名一致。3.审核处方的开具日期，确保在规定的时间内有效。

（三）合法性审核1.确认医师的执业资格，检查医师是否具有相应的处方权。2.审核处方所涉及的药物是否在医院的药品供应目录范围内，是否属于特殊管理药品（如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等），对于特殊管理药品，检查其处方的开具是否符合相关管理规定。

（四）规范性审核1.药物名称审核检查药物名称是否使用通用名，不得使用商品名、别名等不规范名称。如发现不规范名称，及时与医师沟通，要求其更正为通用名。对于复方制剂，审核其名称是否准确完整，避免混淆。2.剂量审核确认药物剂量的书写是否规范，是否使用法定剂量单位。如发现剂量书写不规范或模糊不清，如"适量""遵医嘱"等，应与医师联系，明确具体剂量。审核剂量是否符合药品说明书及临床用药常规，对于超出正常剂量范围的情况，需与医师进一步核实原因。3.用法用量审核检查用法是否明确，如口服、静脉注射、肌肉注射、外用等，避免出现模糊不清的表述。用量应根据患者的年龄、病情、药物剂型等因素合理确定，审核用量是否符合规定。例如，儿童用药剂量是否根据年龄或体重准确计算，老年人用药剂量是否适当调整。4.用药时间审核明确给药时间是否合理，如每日几次、饭前饭后、睡前等。对于一些有特殊时间要求的药物，如胰岛素需在饭前注射，审核处方是否准确注明。对于长期医嘱，审核用药疗程是否合理，是否需要根据病情变化及时调整。

（五）适宜性审核1.药物相互作用审核药师通过专业知识和药物相互作用数据库，审核处方中多种药物同时使用时是否存在相互作用。例如，某些药物合用时可能增加不良反应的发生风险，如他汀类药物与大环内酯类抗生素合用时，横纹肌溶解的风险增加。若发现存在药物相互作用问题，及时与医师沟通，建议调整用药方案。2.配伍禁忌审核检查药物在体外混合使用时是否存在配伍禁忌，如药物混合后出现浑浊、沉淀、变色、产气等现象。特别是对于静脉输液中多种药物联合使用的情况，更要仔细审核。3.用药与诊断的相符性审核确认处方上所开具的药物与患者的诊断是否相符，用药目的是否明确。例如，诊断为细菌感染的患者，所使用的药物应为有效的抗菌药物，避免使用与诊断无关的药物。4.患者用药依从性审核考虑患者的年龄、文化程度、病情等因素，审核处方药物的剂型、给药途径等是否方便患者使用，以提高患者的用药依从性。例如，对于老年患者或儿童患者，尽量选择易于服用的剂型。5.重复用药审核检查处方中是否存在重复用药的情况，包括同一药物不同剂型或规格的重复使用，以及不同药物成分相同的重复使用。例如，同时开具两种含有相同成分的复方制剂，可能导致该成分剂量过大，增加不良反应风险。若发现重复用药，及时与医师沟通调整。

（六）审核结果处理1.对于审核合格的处方，药师在处方上签字并进行调配。2.对于存在形式问题的处方，如格式不规范、医师签名不符等，药师应及时与医师联系，要求其更正后再进行调配。3.对于存在合法性、规范性或适宜性问题的处方，药师应拒绝调配，并在处方上注明问题所在，及时与医师沟通。沟通方式可采用电话、电子病历系统留言等，必要时可请医师到药房当面沟通。医师应根据药师的反馈及时调整处方，重新开具正确的处方。

四、医嘱审核程序

（一）医嘱下达1.医师根据患者的病情、诊断等情况，在电子病历系统中下达医嘱。医嘱内容应准确、完整，包括药物名称、剂量、用法、用量、用药时间等，同时注明医嘱的类别（长期医嘱、临时医嘱）。2.对于特殊管理药品的医嘱，医师应严格按照相关管理规定开具，注明使用原因、剂量、使用时间等详细信息。

（二）医嘱转抄1.护士在接到医师下达的医嘱后，应及时在电子病历系统或医嘱单上进行转抄。2.转抄过程中，护士要仔细核对医嘱内容，确保转抄准确无误。包括患者的床号、姓名、住院号等基本信息，以及药物名称、剂量、用法、用量、用药时间等。3.对于长期医嘱，护士应按照规定的格式进行转抄，注明起始日期和时间。对于临时医嘱，应注明开具时间。4.转抄完成后，护士在转抄栏内签名，以示负责。

（三）医嘱执行前审核1.在执行医嘱前，护士再次核对医嘱内容。这是确保用药安全的关键环节，重点核对以下内容：药物名称：确认与医师下达的医嘱一致，避免因转抄错误导致用药错误。剂量：检查剂量是否准确，与医师开具的剂量相符。特别是对于一些容易混淆的剂量单位，如毫克（mg）、微克（μg）等，要仔细核对。用法：明确药物的使用方法，如口服、静脉注射、肌肉注射、外用等，确保执行方法正确。用量：核实用药的具体数量，如片数、支数等，避免多服或少服。用药时间：严格按照医嘱规定的时间给药，如饭前、饭后、每几小时一次等。对于有特殊时间要求的药物，如化疗药物需在特定时间内输注完毕，要确保准确执行。2.核对患者信息：护士在执行医嘱前，应再次核对患者的床号、姓名、住院号等，确保是为该患者正确执行医嘱。3.检查药物质量：对于需要使用注射剂、口服制剂等药物，护士要检查药物的外观、包装是否完好，有无变质、过期等情况。如发现药物质量问题，应及时更换，并报告相关部门。

（四）特殊医嘱审核1.对于一些特殊医嘱，如高警示药品医嘱、联合用药医嘱、更改用药剂量或用法的医嘱等，护士应进行重点审核。高警示药品医嘱：高警示药品使用不当可能对患者造成严重伤害，护士在执行此类医嘱时，要严格按照医院的高警示药品管理制度进行审核。确认剂量、用法准确无误，双人核对签字，确保用药安全。联合用药医嘱：审核联合使用的药物之间是否存在相互作用、配伍禁忌等问题。如有疑问，及时与医师或药师沟通，调整用药方案。更改用药剂量或用法的医嘱：对于医师更改后的用药剂量或用法，护士要仔细核对更改的依据是否充分，是否符合患者的病情变化。如对更改有疑问，应及时向医师询问清楚。2.对于需要进行药物过敏试验的医嘱，护士在执行前要详细询问患者的过敏史，按照规定的方法和时间进行过敏试验，并密切观察试验结果。如试验结果为阳性，应及时告知医师，并在病历和医嘱单上注明。

（五）审核结果处理1.经审核无误的医嘱，护士按照医嘱要求及时准确地执行，并在执行时间栏内签名。2.对于审核中发现的问题，如医嘱内容错误、药物质量问题等，护士应立即停止执行医嘱，并及时与医师沟通。沟通方式可通过电子病历系统留言、电话等方式进行。医师应根据护士的反馈及时调整医嘱，重新下达正确的医嘱。3.对于因医嘱错误导致的执行错误，护士应及时采取相应的补救措施，如观察患者病情变化、报告上级护士和医师等，并做好详细记录。同时，对事件进行分析总结，采取措施防止类似错误再次发生。

五、审核记录与追溯1.建立处方和医嘱审核记录制度，药师和护士应详细记录审核过程中发现的问题及处理情况。记录内容包括审核日期、审核人员、处方或医嘱编号、患者信息、问题描述、处理措施、沟通情况等。2.审核记录应妥善保存，可采用纸质记录或电子记录的方式。纸质记录应装订成册，电子记录应进行备份，保存期限应符合医院的相关规定，以便于追溯和查询。3.医院定期对处方和医嘱审核记录进行分析总结，查找存在的共性问题和薄弱环节，采取针对性的改进措施，持续提高审核质量和用药安全水平。

六、培训与教育1.医院定期组织对医师、药师、护士进行处方和医嘱用药执行制度及审核程序的培训。培训内容包括法律法规、专业知识、审核技能等方面。2.培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，以提高培训效果。通过培训，使相关人员熟悉审核程序和标准，掌握审核要点和方法，增强用药安全意识。3.鼓励医护人员参加国内外相关学术交流活动，及时了解最新的用药安全知识和审核技术，不断更新知识结构，提高专业水平。

七、监督与考核1.医院成立专门的医疗质量监督小组，定期对处方和医嘱的审核情况进行检查。检查内容包括审核记录的完整性、审核结果的准确性、问题处理的及时性等。2.将处方和医嘱审核工作纳入医院的绩效考核体系，对审核工作认真负责、发现问题及时并有效处理的人员给予奖励，对审核工作不到位、出现用药错误等问题的人员进行相应的处罚。3.通过监督与考