病历封存制度

病历封存制度一、总则1.目的为规范病历封存行为，保障医患双方合法权益，维护医疗秩序，确保医疗纠纷处理过程中病历资料的真实性、完整性和保密性，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于在医疗活动中，患方对疑似因医疗行为引发的不良后果要求封存病历资料的情况。3.定义病历封存是指医患双方在医疗纠纷发生后，共同对与医疗行为相关的病历资料进行核对、确认，并将其妥善保管，防止病历资料被篡改、隐匿或丢失的行为。

二、病历封存的范围1.住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.门诊病历包括初诊病历、复诊病历、检查检验报告、医学影像检查资料等。3.急诊病历包括急诊病历首页、病历记录、检查检验报告、医学影像检查资料等。4.护理记录包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单等。

三、病历封存的流程1.患方提出申请患方在医疗纠纷发生后，认为需要封存病历资料的，应当向医疗机构提出书面申请。申请书中应注明患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、申请封存的病历资料范围、申请封存的原因等内容，并由患者本人或其法定代理人签字确认。如患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，应当由其法定代理人代为申请；如患者死亡，应当由其近亲属代为申请。2.医疗机构受理医疗机构收到患方的病历封存申请后，应当在[X]个工作日内予以受理，并安排专人负责与患方沟通协调。受理人员应当向患方告知病历封存的相关规定和流程，包括封存病历的范围、封存的方式、封存病历的保管期限等内容，并要求患方提供有效身份证件或证明文件。3.病历核对与准备医疗机构应当在受理病历封存申请后的[X]个工作日内，组织相关医务人员对拟封存的病历资料进行核对，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。核对人员应当在病历资料上签字确认，并注明核对日期。如发现病历资料存在缺页、漏记、涂改等情况，应当及时进行补充、更正，并在更正处加盖医疗机构公章。医疗机构应当按照患方申请封存的病历资料范围，将病历资料整理成册，并在每页病历资料上加盖医疗机构骑缝章。4.病历封存医疗机构应当在核对无误后的[X]个工作日内，与患方共同对病历资料进行封存。封存病历资料应当使用专用的病历封存袋，并在封存袋上注明患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、封存日期、封存病历资料范围等内容。封存病历资料时，应当在病历封存袋的封口处贴上封条，并由医患双方在封条上签字确认。封条上应当注明封条的编号和日期。如患方对病历资料的真实性、完整性提出异议，医疗机构应当与患方共同对有异议的病历资料进行复印，并在复印件上加盖医疗机构公章。复印后的病历资料应当与原件一并封存。5.病历保管病历封存后，医疗机构应当指定专人负责保管，并将病历封存的相关信息记录在病历封存登记本上。登记本应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、封存日期、封存病历资料范围、封存方式、保管期限等内容。病历封存登记本应当妥善保管，以备查阅。保管期限按照相关法律法规的规定执行。病历封存期间，未经医患双方共同同意，任何单位和个人不得擅自启封、查阅、复印或篡改病历资料。

四、病历解封的流程1.解封申请在医疗纠纷处理终结后，如需解封病历资料，医患双方应当共同向医疗机构提出书面申请。申请书中应注明患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、申请解封的原因、解封的病历资料范围等内容，并由医患双方签字确认。如患方为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，应当由其法定代理人代为申请；如患者死亡，应当由其近亲属代为申请。2.医疗机构审核医疗机构收到医患双方的病历解封申请后，应当在[X]个工作日内进行审核。审核内容包括医疗纠纷是否处理终结、解封申请是否符合相关规定等。如审核通过，医疗机构应当在病历封存登记本上注明解封日期，并在病历封存袋的封条上加盖医疗机构公章。如审核不通过，医疗机构应当向医患双方说明理由，并告知其相关权利和义务。3.病历解封医疗机构应当在审核通过后的[X]个工作日内，与患方共同对病历资料进行解封。解封病历资料时，应当在病历封存袋的封口处启封封条，并由医患双方在启封处签字确认。启封后的病历资料应当按照医疗机构的病历管理制度进行保管。

五、病历封存的注意事项1.病历资料的完整性医疗机构应当确保封存的病历资料完整无缺，不得遗漏任何与医疗行为相关的信息。如发现病历资料存在缺页、漏记、涂改等情况，应当及时进行补充、更正，并在更正处加盖医疗机构公章。2.病历资料的真实性医疗机构应当保证封存的病历资料真实可靠，不得伪造、篡改病历资料。如患方对病历资料的真实性提出异议，医疗机构应当提供相应的证据证明病历资料的真实性。3.病历封存的方式病历封存应当使用专用的病历封存袋，并在封存袋上注明患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、封存日期、封存病历资料范围等内容。封存病历资料时，应当在病历封存袋的封口处贴上封条，并由医患双方在封条上签字确认。封条上应当注明封条的编号和日期。4.病历保管的责任医疗机构应当指定专人负责保管封存的病历资料，并将病历封存的相关信息记录在病历封存登记本上。病历封存登记本应当妥善保管，以备查阅。保管期限按照相关法律法规的规定执行。5.病历解封的条件病历解封应当在医疗纠纷处理终结后进行，未经医患双方共同同意，任何单位和个人不得擅自启封病历资料。医疗纠纷处理终结的标志为医患双方达成和解协议、人民法院作出终审判决或仲裁机构作出仲裁裁决等。

六、法律责任1.医疗机构及其医务人员的责任医疗机构及其医务人员违反本制度规定，未按照要求封存、保管或解封病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。医疗机构及其医务人员伪造、篡改病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.患方的责任患方违反本制度规定，擅自启封、查阅、复印或篡改病历资料的，应当承担相应的法律责任。如患方的行为给医疗机构或其他患者造成损失的，应当依法予以赔偿。

七、附则1.本制度自发布之日起施行。2.本制度由[医疗机构名称]负责解释。

以上是一份病历封