科室质控小组职责及工作制度

科室质控小组职责及工作制度一、总则为加强科室医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，特成立科室质控小组，并制定本职责及工作制度。科室质控小组是在科室主任领导下，对本科室医疗质量进行全面管理和监督的组织，旨在持续改进医疗质量，确保为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、科室质控小组组成科室质控小组由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括各医疗小组组长、医疗骨干、护理骨干以及相关辅助科室人员等。

（一）组长职责1.全面负责科室质控小组的工作，制定科室质量控制工作计划和目标，并组织实施。2.定期召开科室质量控制会议，分析总结科室医疗质量情况，研究解决存在的问题，部署下一阶段质量控制工作任务。3.对科室质量控制工作进行决策，协调各方面关系，保障质量控制工作的顺利开展。4.组织对科室重大医疗质量问题进行调查分析，提出整改措施，并监督整改落实情况。5.负责与医院质量管理部门及其他相关部门沟通协调，及时反馈科室质量控制工作情况，接受医院对科室质量控制工作的检查和指导。

（二）副组长职责1.协助组长开展科室质量控制工作，负责组织实施具体的质量控制活动。2.定期检查科室各项医疗质量管理制度的执行情况，对发现的问题及时督促整改。3.参与科室医疗质量检查和考核工作，对检查结果进行汇总分析，提出改进建议。4.组织开展科室内部的医疗质量培训和教育活动，提高科室人员的质量意识和业务水平。5.负责收集、整理科室医疗质量相关数据和资料，建立质量控制档案，并定期向组长汇报科室质量控制工作进展情况。

（三）成员职责1.各医疗小组组长负责本医疗小组的医疗质量控制工作，组织小组成员学习和执行科室质量控制相关制度和规范。定期对本小组的医疗文书、诊疗操作、医疗安全等进行自查，及时发现和纠正存在的问题，并向科室质控小组报告。协助科室质控小组开展医疗质量检查和考核工作，对本小组人员的质量表现进行评价和反馈，促进小组成员不断提高医疗质量。2.医疗骨干积极参与科室质量控制工作，对科室的医疗质量问题提出专业的意见和建议。配合科室质控小组进行医疗质量检查，对重点环节和关键技术进行质量把关，确保医疗质量符合标准要求。协助开展医疗质量培训和教育活动，分享临床经验和专业知识，提高科室整体医疗水平。3.护理骨干负责本科室护理质量控制工作，制定护理质量控制计划和措施，并组织实施。定期检查护理文书书写、护理操作规范执行、基础护理落实、病房管理等情况，及时发现和解决护理工作中的问题。参与医疗安全管理，加强护理风险防范，对护理不良事件进行分析和总结，提出改进措施，保障患者护理安全。与医疗团队密切配合，共同做好科室质量控制工作，促进医护协作，提高医疗服务质量。4.相关辅助科室人员包括检验、影像、药剂等科室人员，负责本科室相关辅助检查和药品供应等环节的质量控制工作。严格执行操作规程，确保检验结果准确可靠，影像资料清晰完整，药品质量合格、供应及时。加强与临床科室的沟通协作，及时了解临床需求，为临床诊断和治疗提供准确的辅助支持，共同保障医疗质量。

三、科室质控小组职责

（一）医疗质量管理1.制定和完善科室医疗质量管理制度、诊疗规范和操作流程，并监督执行情况。定期对制度和规范进行修订和更新，确保其符合最新的医疗技术标准和法律法规要求。2.组织开展医疗质量检查，包括病历质量、诊疗操作、医疗安全、合理用药等方面。每月至少进行一次全面的质量检查，对重点科室、重点环节和重点人员进行不定期抽查。检查过程中要详细记录发现的问题，及时反馈给相关责任人，并跟踪整改情况。3.对医疗纠纷、医疗事故进行调查分析，组织讨论，提出处理意见和防范措施。及时总结经验教训，不断改进医疗服务质量，避免类似事件再次发生。4.加强对临床路径管理的监督和指导，确保临床路径的规范实施。定期评估临床路径的执行效果，根据实际情况进行调整和优化，提高医疗服务的标准化和同质化水平。5.负责科室医疗技术准入管理，对新技术、新项目的开展进行审核和评估，确保其安全性、有效性和可行性。在新技术、新项目开展前，组织相关人员进行培训和考核，制定相应的管理制度和应急预案，并跟踪观察其应用效果。

（二）护理质量管理1.建立健全科室护理质量控制体系，制定护理质量考核标准和评分办法，并组织实施。定期对护理质量进行检查和评估，每月至少进行一次全面的护理质量检查，每季度进行一次护理质量分析总结。2.加强护理人员培训和教育，提高护理人员的专业素质和服务水平。制定护理人员培训计划，定期组织业务学习、技能培训和考核，鼓励护理人员参加学术交流和继续教育活动。3.规范护理文书书写，确保护理记录准确、及时、完整。定期检查护理文书质量，对存在的问题进行及时纠正和指导，提高护理文书书写的规范性和质量。4.加强护理安全管理，落实护理风险防范措施。定期组织护理安全检查，排查护理安全隐患，对护理不良事件进行及时报告、分析和处理。加强护理人员的安全意识教育，提高风险防范能力。5.优化护理服务流程，提高患者满意度。定期收集患者对护理服务的意见和建议，分析原因，采取有效措施加以改进。加强护患沟通，注重人文关怀，为患者提供优质、温馨的护理服务。

（三）医院感染管理1.贯彻执行医院感染管理的各项规章制度，制定科室医院感染防控措施，并组织实施。定期对科室人员进行医院感染知识培训，提高全员医院感染防控意识。2.负责科室医院感染监测工作，包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行控制和整改，降低医院感染发生率。3.加强对科室医疗废物的管理，严格按照医疗废物处理规范进行分类收集、存放和转运，防止医疗废物泄漏和污染环境。4.对科室重点部位、重点环节的医院感染防控措施落实情况进行监督检查，如手术室、重症监护室、消毒供应室等。发现问题及时督促整改，确保医院感染防控工作落到实处。5.配合医院感染管理部门开展医院感染暴发调查和处置工作，及时报告医院感染相关信息，积极采取控制措施，防止医院感染暴发事件的扩大。

（四）输血质量管理1.严格执行输血相关法律法规和规章制度，确保输血安全。制定科室输血管理制度和流程，规范输血申请、血型鉴定、交叉配血、输血操作等环节。2.加强输血知识培训，提高科室人员对输血相关知识的掌握程度。定期组织输血知识讲座和培训，使医护人员熟悉输血适应证、禁忌证、输血不良反应的处理等知识。3.做好输血前评估和输血过程中的监测工作，严格掌握输血适应证，避免不必要的输血。对输血患者进行密切观察，及时发现和处理输血不良反应。4.加强输血科与临床科室的沟通协作，及时了解临床输血需求，确保血液供应及时、准确。定期对输血工作进行总结分析，不断改进输血管理工作。5.做好输血相关资料的登记和保存工作，包括输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告等，确保资料完整、可追溯。

（五）设备与物资管理1.负责科室医疗设备的日常管理和维护，建立设备档案，记录设备的购置、使用、维修、保养等情况。定期对设备进行检查和维护，确保设备正常运行，提高设备的使用率和完好率。2.制定科室物资管理制度，加强对办公用品、医用耗材、药品等物资的管理。合理控制物资库存，避免浪费和积压。定期对物资进行盘点，确保账物相符。3.对新购置的医疗设备进行验收和调试，组织相关人员进行操作培训，使其熟悉设备性能和操作规程。在设备使用过程中，及时发现问题并与设备管理部门沟通协调，确保设备的正常使用和维护。4.加强对科室设备和物资的安全管理，制定安全管理制度和应急预案，防止设备故障和物资损坏引发安全事故。定期组织安全检查，及时消除安全隐患。5.根据科室业务发展需要，提出设备购置和物资采购计划，并参与设备和物资的选型、论证等工作，确保购置的设备和物资符合临床需求和质量标准。

（六）信息质量管理1.负责科室医疗信息的收集、整理、分析和上报工作。确保医疗信息的准确、及时、完整，为科室医疗质量控制和管理决策提供依据。2.加强对科室电子病历系统的管理和维护，督促医护人员及时准确地录入电子病历信息。定期检查电子病历的书写质量，对存在的问题进行及时整改。3.利用信息化手段开展医疗质量监控和分析工作，如通过信息系统对医疗指标进行实时监测、对医疗行为进行数据分析等。及时发现医疗质量问题的潜在风险，采取针对性措施进行干预和改进。4.配合医院信息管理部门做好信息系统的升级和优化工作，确保信息系统能够满足科室医疗质量管理的需求。积极参与医院信息化建设，推动医疗质量信息的共享和利用。5.保护患者的医疗信息安全，严格遵守信息保密制度。加强对科室人员的信息安全培训，防止患者信息泄露事件的发生。

四、科室质控小组工作制度

（一）会议制度1.科室质控小组每月至少召开一次质量控制会议，由组长主持。会议内容主要包括总结上月科室医疗质量情况，分析存在的问题及原因，提出改进措施和建议；部署本月质量控制工作任务，明确各成员的职责和工作重点。2.会议要做好记录，记录内容包括会议时间、地点、主持人、参会人员、会议内容及决议等。会议记录由专人负责整理归档，作为科室质量控制工作的重要资料保存。3.如遇特殊情况或紧急问题，可随时召开临时会议。临时会议应及时通知相关人员参加，会议内容和决议要及时传达和落实。4.鼓励科室成员在会议上积极发言，提出关于医疗质量改进的意见和建议。对于合理的建议要认真研究讨论，并及时采纳实施。

（二）检查制度1.科室质控小组定期对科室医疗质量进行全面检查，检查内容涵盖医疗质量的各个方面，如病历质量、诊疗操作规范、医疗安全、护理质量、医院感染防控、输血质量、设备物资管理、信息质量管理等。2.检查方式可采用定期检查与不定期抽查相结合、全面检查与专项检查相结合等方式。检查过程中要认真细致，按照相应的检查标准和评分办法进行量化评分，并详细记录检查结果。3.检查结束后，要及时将检查结果反馈给相关责任人，并下达整改通知书。整改通知书要明确整改内容、整改期限和整改要求，责任人要按照要求认真落实整改措施，并在规定期限内将整改情况书面报告科室质控小组。4.科室质控小组要对整改情况进行跟踪复查，确保整改措施落实到位。对整改不力的责任人要进行批评教育，并采取进一步的管理措施。

（三）培训制度1.制定科室质量控制培训计划，定期组织科室人员进行医疗质量相关知识和技能的培训。培训内容包括科室质量控制管理制度、诊疗规范、操作流程、医疗安全知识、医院感染防控知识、护理技能、输血知识、设备操作与维护等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示、模拟演练等多种形式，以提高培训效果。培训要有专人负责组织实施，做好培训记录，包括培训时间、地点、内容、参加人员等。3.鼓励科室人员积极参加医院组织的各类质量控制培训和学术交流活动，拓宽知识面，了解国内外先进的医疗质量管理理念和方法。对参加培训和学术交流活动的人员，要给予一定的支持和鼓励。4.定期对科室人员进行培训效果考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核、撰写心得体会等方式。考核结果要与个人绩效挂钩，激励科室人员积极参与培训，提高自身业务水平。

（四）信息报告制度1.科室质控小组要定期向医院质量管理部门报告科室质量控制工作情况，包括医疗质量指标完成情况、质量控制措施落实情况、存在的问题及改进措施等。报告要做到数据准确、内容详实、分析客观。2.对科室发生的医疗纠纷、医疗事故、重大医疗质量问题等要及时向医院质量管理部门报告，并在规定时间内提交详细的调查分析报告和处理意见。同时，要积极配合医院相关部门做好调查处理工作。3.对于科室质量控制工作中发现的共性问题或典型案例，要及时进行总结分析，并以信息简报的形式在科室内部进行通报，以引起全体人员的重视，防止类似问题再次发生。4.加强与医院其他科室之间的信息沟通与交流，及时了解医院整体质量控制工作动态和要求。对医院质量管理部门反馈的意见和建议，要认真研究，积极落实，并及时反馈落实情况。

（五）整改制度1.对科室质量控制检查中发现的问题，要建立整改台账，明确整改责任人、整改措施和整改期限。整改责任人要按照整改要求认真组织实施整改工作，确保问题得到有效解决。2.整改过程中要定期对整改情况进行跟踪检查，及时掌握整改进度。对于整改难度较大的问题，要组织相关人员进行讨论研究，制定切实可行的解决方案，确保整改工作顺利推进。3.整改完成后，要对整改效果进行评估。评估方式可采用再次检查、数据分析、患者满意度调查等方式。对整改效果不明显或未达到整改要求的，要重新进行整改，直至达到预期目标。4.科室质控小组要对整改工作进行总结分析，找出问题产生的根源，完善相关制度和流程，建立长效机制，防止类似问题再次出现。同时，要将整改工作情况纳入科室质量控制工作考核内容，对整改工作表现突出的个人或小组给予表彰和奖励。

（六）考核制度1.建立科室质量控制考核机制，对科室成员的医疗质量工作表现进行全面考核。考核内容包括医疗质量指标完成情况、质量控制制度执行情况、参加质量控制活动情况、对质量问题的整改情况等。2.考核方式采用定期考核与不定期考核相结合，定量考核与定性考核相结合。定期考核每月或每季度进行一次，不定期考核根据实际工作需要随时进行。考核结果要进行量化评分，并及时公布。3.考核结果与科室成员的绩效奖金、评先评优、职称晋升等挂钩。对质量控制工作表现优秀的个人或小组给予表彰和奖励，对存在严重质量问题或考核不合格的个人要进行批评教育、扣发绩效