医院消毒灭菌管理制度

医院消毒灭菌管理制度一、总则1.目的为加强医院消毒灭菌工作管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体工作人员。3.基本原则遵循消毒灭菌的基本原则，严格执行国家相关法律法规和标准规范，确保消毒灭菌工作的科学性、规范性和有效性。

二、组织管理1.管理组织成立医院消毒灭菌管理委员会，由医院感染管理部门负责人担任主任，成员包括医务科、护理部、药剂科、设备科、后勤管理部门等相关科室负责人。消毒灭菌管理委员会负责制定医院消毒灭菌管理工作计划、制度和标准，定期对医院消毒灭菌工作进行监督、检查和指导，协调解决消毒灭菌工作中的重大问题。2.职责分工医院感染管理部门：负责医院消毒灭菌工作的监督、检查、指导和培训，定期对消毒灭菌效果进行监测与评价，及时发现和纠正存在的问题，对违反消毒灭菌制度的行为进行调查处理。医务科：负责协调各临床科室做好消毒灭菌工作，将消毒灭菌要求纳入医疗质量管理体系，对医疗活动中的消毒灭菌措施落实情况进行监督检查。护理部：负责指导护理人员执行消毒灭菌操作规程，加强对护理人员的培训，确保护理工作中的消毒灭菌措施到位。药剂科：负责消毒药品、器械的采购、储存、发放和管理，确保消毒药品、器械的质量符合要求，并指导临床正确使用。设备科：负责消毒设备的采购、维修、保养和管理，确保消毒设备正常运行，定期对设备进行性能检测和校准。后勤管理部门：负责提供消毒灭菌工作所需的物资保障，做好医院环境卫生清洁和消毒工作，对污水处理、医疗废物处置等环节进行管理，防止交叉感染。

三、消毒灭菌工作要求1.消毒灭菌方法选择根据物品的性能、污染程度、使用要求等因素，选择合适的消毒灭菌方法。常用的消毒灭菌方法包括物理消毒灭菌法（如热力消毒灭菌、紫外线消毒、电离辐射灭菌等）和化学消毒灭菌法（如浸泡消毒、擦拭消毒、喷雾消毒等）。2.消毒灭菌物品的分类管理高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管等。这类物品必须采用灭菌方法处理。中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、体温表、呼吸机管道、麻醉机管道等。此类物品应进行高水平消毒。低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。这些物品一般可用低水平消毒方法，或只作清洁处理。3.消毒灭菌操作规范热力消毒灭菌干热灭菌：适用于耐高温、耐干燥的物品，如玻璃器皿、金属器械等。灭菌温度一般为160℃，时间为2小时；170℃，时间为1小时；180℃，时间为30分钟。湿热灭菌：包括压力蒸汽灭菌和煮沸消毒。压力蒸汽灭菌是最常用的湿热灭菌方法，适用于耐高温、耐湿的物品，如手术器械、敷料、搪瓷类物品等。灭菌参数根据物品性质和包装方式而定，一般为121℃，压力103.4kPa，时间1530分钟；对于一些难消毒的物品，可采用132℃，压力205.8kPa，时间4分钟。煮沸消毒适用于耐湿、耐高温的物品，如金属、搪瓷、玻璃和橡胶类等物品。将物品完全浸没于水中，加热至沸腾后维持1530分钟。紫外线消毒：适用于室内空气、物体表面的消毒。紫外线灯的功率应不低于30W，照射时间不少于30分钟。消毒时，室内应保持清洁干燥，温度2040℃，相对湿度40%60%。定期对紫外线灯的强度进行监测，强度低于70μW/cm²时应及时更换。化学消毒灭菌浸泡消毒：将待消毒物品完全浸没于消毒剂中，达到规定的浸泡时间。浸泡前应将物品洗净擦干，浸泡时要打开轴节或套盖，管腔内要充满消毒剂。不同的消毒剂有不同的浓度、作用时间和适用范围，应严格按照产品说明书使用。擦拭消毒：用消毒剂擦拭物体表面，擦拭时应顺序进行，避免遗漏，擦拭后应保持一定时间的湿润，以确保消毒效果。喷雾消毒：用喷雾器将消毒剂均匀地喷洒在空气中或物体表面。喷雾时应关闭门窗，减少空气流动，使消毒剂充分作用。4.消毒灭菌物品的包装与标识包装要求：消毒灭菌物品应使用适宜的包装材料进行包装，包装材料应符合卫生标准和要求，具有良好的密封性、透气性和强度。包装时应注意物品的摆放整齐，避免相互挤压和碰撞，对于锐利器械应采取防护措施，防止刺破包装。标识要求：消毒灭菌后的物品应标明消毒日期、有效期、责任人等信息。有效期根据消毒灭菌方法和物品性质而定，如压力蒸汽灭菌物品有效期一般为714天，干热灭菌物品有效期一般为13个月。

四、消毒灭菌监测与评价1.监测内容物理监测：对消毒灭菌设备的运行参数进行监测，如压力蒸汽灭菌器的温度、压力、时间等，紫外线灯的强度等，确保设备正常运行和消毒灭菌效果。化学监测：使用化学指示物对消毒灭菌过程进行监测，如化学指示卡、指示胶带等。化学指示物应根据消毒灭菌方法和物品性质选择合适的类型，并按照产品说明书使用。通过观察化学指示物的颜色变化来判断消毒灭菌是否合格。生物监测：采用生物指示剂对消毒灭菌效果进行监测，如压力蒸汽灭菌用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片，紫外线消毒用枯草杆菌黑色变种芽孢菌片等。生物监测应每月进行一次，新的灭菌器投入使用前、灭菌器维修后、包装材料或工艺发生改变时必须进行生物监测。将生物指示剂放入灭菌包中心部位，经过一个灭菌周期后，在无菌条件下培养，观察培养结果。若生物监测结果阳性，应立即查找原因，采取相应措施进行改进，并重新进行生物监测，直至结果阴性。2.监测频率物理监测：每次使用前进行。化学监测：每包进行化学指示卡监测，每锅进行化学指示胶带监测。生物监测：每月进行一次，新灭菌器使用前、维修后等特殊情况必须进行。3.效果评价根据监测结果对消毒灭菌效果进行评价。若物理监测、化学监测和生物监测结果均符合要求，则判定消毒灭菌效果合格；若有一项不符合要求，则判定消毒灭菌效果不合格，应及时分析原因，采取整改措施，重新进行消毒灭菌和监测，直至效果合格。

五、消毒灭菌物品的储存与发放1.储存要求消毒灭菌物品应存放在清洁、干燥、通风良好的环境中，温度湿度应符合要求。无菌物品与非无菌物品应分开存放，并有明显标识。无菌物品应分类放置，按有效期先后顺序排列，遵循先进先出的原则。储存架或柜应距地面高度≥20cm，距天花板≥50cm，距墙壁≥5cm，以利于空气流通和物品的存放。2.发放要求发放无菌物品时应遵循无菌操作原则，发放人员应穿戴清洁的工作服、口罩、帽子，洗手或消毒双手。发放时应认真核对无菌物品的名称、规格、数量、有效期等信息，确保发放的物品准确无误。发放的无菌物品应使用清洁、干燥的专用器具，避免再次污染。发放记录应完整，包括发放日期、物品名称、规格、数量、领取科室、领取人等信息，以便追溯和查询。

六、特殊感染患者物品的消毒灭菌1.定义特殊感染患者是指患有传染性强、传播途径复杂、危害严重的感染性疾病患者，如炭疽、气性坏疽、朊毒体感染等患者。2.消毒灭菌措施环境消毒：对特殊感染患者居住的病房、诊疗区域等环境应进行严格消毒。地面、墙壁、家具表面等应使用含氯消毒剂进行擦拭消毒，每天至少2次；空气消毒可采用紫外线照射或空气消毒机消毒，每天至少2次，每次30分钟以上。物品消毒：患者使用过的物品应分类进行消毒灭菌。高度危险性物品应采用灭菌方法处理，如手术器械、穿刺针等应先清洗，再进行压力蒸汽灭菌；中度危险性物品应进行高水平消毒，如胃肠道内镜、呼吸机管道等可采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或环氧乙烷灭菌；低度危险性物品应进行清洁或低水平消毒，如病床、被服等可采用含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒。医疗废物处理：特殊感染患者产生的医疗废物应按照《医疗废物管理条例》的规定进行分类收集、包装、标识和处理，采用双层黄色垃圾袋包装，密封后送医疗废物暂存处，由专业机构进行集中焚烧处理，防止疾病传播。3.防护要求医护人员在接触特殊感染患者时应严格遵守标准预防原则，穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等防护用品。接触患者的诊疗器械应专人专用，用后及时进行消毒灭菌处理，避免交叉感染。医护人员在诊疗操作结束后，应按照正确的方法脱去防护用品，及时进行手卫生消毒。

七、培训与考核1.培训计划医院感染管理部门应制定年度消毒灭菌知识培训计划，定期组织对全体工作人员进行消毒灭菌知识培训。培训内容包括消毒灭菌法律法规、标准规范、操作技能、监测与评价等方面。2.培训方式培训方式可采用集中授课、现场演示、网络学习、发放宣传资料等多种形式，确保培训效果。3.培训对象培训对象包括医院各级管理人员、医护人员、后勤工作人员等，新入职人员必须进行岗前消毒灭菌知识培训。4.考核要求对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。考核成绩应纳入个人绩效考核内容，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至合格为止。

八、监督与检查1.监督检查组织医院消毒灭菌管理委员会定期对医院各科室、部门的消毒灭菌工作进行监督检查，医院感染管理部门负责具体实施日常监督检查工作。2.监督检查内容消毒灭菌制度的执行情况，包括消毒灭菌操作规程、物品分类管理、包装与标识、储存与发放等方面。消毒灭菌设备的运行与维护情况，如设备的性能检测、校准、维修保养等。消毒灭菌效果的监测与评价情况，包括监测方法的选择、监测频率、监测结果的分析与处理等。特殊感染患者物品的消毒灭菌措施落实情况。3.问题整改对监督检查