医嘱制度与规范

医嘱制度与规范一、总则1.目的规范医嘱的开具、审核、执行、停止及重整等流程，确保医疗行为的准确性、安全性和规范性，保障患者的医疗质量和安全。2.适用范围本制度适用于医院所有临床科室及相关医务人员。

二、医嘱的定义与分类1.定义医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，由医师详细书写在医嘱单上，是护士执行治疗、护理操作的依据。2.分类长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。备用医嘱：长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用，由医生注明停止时间方为失效，并需注明间隔时间。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期未执行则失效。

三、医嘱的开具1.开具原则准确性原则：医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，准确、清晰地开具医嘱，避免模糊、歧义或错误的表述。完整性原则：医嘱内容应完整，包括患者基本信息、医嘱时间、医嘱内容（药物名称、剂型、规格、剂量、用法、用药途径等，或检查、检验项目等）、医师签名等。合理性原则：医师应遵循临床诊疗指南、药品说明书及相关法律法规，合理用药、合理安排检查和治疗项目，避免过度医疗或不合理医疗行为。2.开具流程医师在诊疗过程中，根据患者病情变化及治疗需要，及时在电子病历系统或纸质医嘱单上开具医嘱。开具医嘱时，应使用规范的医学术语和药品通用名称，不得使用自编代码或缩写。医嘱开具后，医师应认真核对，确保无误后签名确认。

四、医嘱的审核1.审核人员及职责护士审核：护士在接收医嘱后，应及时进行审核，重点核对医嘱的准确性、完整性、合理性及与患者病情的相符性。如发现问题，应及时与医师沟通并核实。药师审核：药师负责对医嘱中的用药医嘱进行审核，包括药物的适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍禁忌等，确保用药安全、有效、合理。如发现用药问题，应及时与医师联系并提出调整建议。2.审核内容医嘱准确性审核：核对患者基本信息、医嘱时间、医嘱内容等是否准确无误，与患者身份标识是否一致。医嘱完整性审核：检查医嘱是否包含必要的信息，如药物剂型、规格、剂量、用法、用药途径等，检查项目的检查部位、检查方法等是否明确。医嘱合理性审核：用药合理性：评估药物选择是否合适，剂量是否恰当，用药时间是否合理，是否存在药物相互作用、配伍禁忌等。检查、检验合理性：审查检查、检验项目的必要性，是否符合诊疗规范和指南要求，是否存在重复检查等情况。医嘱与病情相符性审核：审核医嘱是否与患者当前病情、诊断及治疗计划相符，是否需要根据病情变化及时调整。3.审核记录护士审核医嘱后，应在医嘱执行单或相关记录上签名，并注明审核时间。药师审核用药医嘱后，应填写审核意见，并签名确认。审核意见应详细记录发现的问题及建议调整的内容。

五、医嘱的执行1.执行原则及时执行原则：护士应严格按照医嘱的执行时间要求及时执行医嘱，不得延误。对于紧急医嘱应立即执行，执行后及时记录执行时间和执行者签名。准确执行原则：护士在执行医嘱时，应严格遵守操作规程，准确无误地执行医嘱内容，确保治疗、护理措施的有效性和安全性。双人核对原则：对于一些特殊的、易致差错的医嘱，如输血、手术、特殊用药等，应实行双人核对制度，确保执行准确。2.执行流程护士接收医嘱后，认真阅读医嘱内容，确认无误后按照医嘱要求准备用物、实施操作。在执行医嘱过程中，严格遵守无菌技术、查对制度等相关操作规程。如为药物治疗，应认真核对药物名称、剂型、规格、剂量、有效期等，检查药物质量，准确掌握用药方法、用药时间及用药途径。执行完毕后，在医嘱执行单上准确记录执行时间、执行者签名等信息。如为电子医嘱，应在电子系统中及时确认医嘱已执行，并记录执行情况。对于需观察疗效及反应的医嘱，护士应密切观察患者病情变化，及时记录观察结果，并将异常情况及时报告医师。3.执行中的问题处理护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或明显错误，应及时与医师沟通核实，不得盲目执行。如医师坚持原医嘱，护士应向上级护士或护士长报告，并做好记录。因客观原因（如设备故障、药品短缺等）无法及时执行医嘱时，护士应向医师说明情况，并采取相应的补救措施，确保患者治疗不受延误。

六、医嘱的停止1.停止原则医师应根据患者病情变化、治疗效果及医嘱使用情况，及时停止不必要的医嘱。停止医嘱应遵循合理、规范的原则，确保患者治疗的连续性和安全性。2.停止流程医师根据患者病情需要，在电子病历系统或纸质医嘱单上注明停止时间，并签名。护士在接到医师停止医嘱的通知后，应及时停止相应的执行操作，并在医嘱执行单上注明停止时间和执行者签名。对于长期医嘱的停止，护士应在医嘱执行单上用红笔标记"停止"字样，并注明停止日期和时间。

七、医嘱的重整1.重整时机当患者的长期医嘱调整较多，或在转科、手术、分娩等情况下，需要对医嘱进行重整。重整医嘱应在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝笔书写"重整医嘱"，然后将需要继续执行的长期医嘱按原顺序抄录在红线下。2.重整流程医师负责重整医嘱，按照上述要求在电子病历系统或纸质医嘱单上进行重整操作，重整后的医嘱应准确、完整，并签名确认。护士在接到医师重整医嘱的通知后，应认真核对重整后的医嘱，无误后在医嘱执行单上进行相应的调整和记录，并签名确认。

八、医嘱的保存与管理1.保存期限纸质医嘱单应按规定保存一定期限，一般为15年。电子医嘱数据应进行定期备份，保存期限与纸质医嘱单相同，并确保数据的安全性和可追溯性。2.保存方式纸质医嘱单应分类整理、装订成册，妥善保管在科室指定的病历档案柜中，便于查阅。电子医嘱数据应存储在医院信息系统服务器中，并按照医院信息管理相关规定进行管理和维护。3.查阅与使用因医疗、教学、科研等工作需要查阅医嘱的，应按照医院相关规定办理查阅手续。查阅人员不得擅自修改、删除医嘱信息。涉及患者隐私的医嘱信息，应严格保密，不得泄露给无关人员。

九、监督与考核1.监督机制医院医务部门、护理部门、质量控制部门等应定期对医嘱制度的执行情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。医院设立举报信箱和举报电话，鼓励患者及家属对医嘱开具、执行过程中的违规行为进行监督举报。2.考核内容对医师医嘱开具的准确性、合理性、完整性进行考核，包括医嘱书写规范、用药合理性、检查检验项目合理性等。对护士医嘱执行的及时性、准确性、规范性进行考核，包括医嘱执行流程、查对制度执行情况、执行记录等。对医嘱审核人员的审核工作质量进行考核，包括审核意见的准确性、完整性及对医嘱问题的发现和处理能力等。3.考核结果应用将医嘱制度执行情况纳入医务人员绩效考核体系，对执行规范、表现优秀的个人和科室给予表彰和奖励。对违反医嘱制度的个人，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停执业活动等处理；对因医嘱问题导致严重医疗差错或事故的，依法依规追究相关人员的责任。

十、培训与教育1.培训内容组织医务人员学习医嘱制度与规范，包括医嘱的开具、审核、执行、停止、重整等流程及相关要求。开展医学术语规范、药品知识、诊疗指南、法律法规等方面的培训，提高医务人员的专业素养和法律意识，确保医嘱的准确性和合理性。进行医嘱系统操作培训，使医务人员熟练掌握电子病历系统中医嘱的录入、查询、修改、停止等功能，提高工作效率和质量。2.培训方式定期组织集中培训，邀请专家进行讲座，系统讲解医嘱制度与相关知识。开展科室内部培训，由科室负责人或业务骨干对本科室医务人员进行培训，结合实际案例进行分析和讨论。利用网络学习平台、微信公众号等开展线上培训，发布医嘱制度相关知识、操作指南、案例分析等学习资料，方便医务人员随时学习。3.教育要求新入职医务人员必须接受医嘱制度培训，经考核合格后方可独立开具和执行医嘱。定期对医务人员进行医嘱制度再培训和教育，不断强化其对制度的理解和执行能