完整版-医院感染管理制度 使用版

完整版-医院感染管理制度使用版一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及医院管理要求，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等，同时适用于在医院接受诊疗服务的患者及陪住人员。3.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》等相关法律法规及规范制定。

二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，各相关职能部门负责人及临床科室主任为成员。负责全面领导医院感染管理工作，制定医院感染管理工作计划、制度和流程，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理的日常工作。其主要职责包括：对医院感染管理工作进行监督、检查和指导，定期开展医院感染监测、调查和分析，及时发现医院感染隐患并提出改进措施。组织开展医院感染相关知识的培训和教育，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。负责医院消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作的监督和指导，确保各项防控措施的落实。对医院感染暴发事件进行调查、分析和处置，及时向上级卫生行政部门报告，并采取有效措施防止事件的蔓延。3.科室医院感染管理小组各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染防控措施并组织实施，对本科室医院感染病例进行监测、报告和分析，及时发现并纠正本科室医院感染防控工作中的问题。

三、医院感染监测1.病例监测临床科室医生和护士应及时发现医院感染病例，按照医院感染诊断标准进行诊断，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染管理科。医院感染管理科定期对医院感染病例进行汇总、分析，了解医院感染的发病率、感染部位、病原体等情况，为医院感染防控措施的制定和调整提供依据。2.环境卫生学监测医院感染管理科定期对医院重点科室、重点区域进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、灭菌剂等，监测项目和频率按照相关规范执行。对监测结果进行分析和评价，当监测结果不符合标准时，及时查找原因，采取针对性的整改措施，并跟踪监测整改效果。3.抗菌药物使用监测药剂科定期对医院抗菌药物的使用情况进行统计分析，包括抗菌药物的使用率、使用强度、品种构成、联合用药情况等。医院感染管理科与药剂科联合开展抗菌药物临床应用监测，对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和指导，促进抗菌药物的合理使用，减少细菌耐药性的产生。

四、消毒灭菌与隔离1.消毒灭菌原则根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒或灭菌方法。耐高温、耐湿的物品首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选用环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌等方法；对受到细菌芽孢、真菌孢子污染的物品，应选用高效消毒或灭菌方法。严格遵守消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。消毒灭菌设备应定期进行维护、保养和监测，保证其正常运行。2.消毒灭菌方法压力蒸汽灭菌：适用于耐高温、耐湿的诊疗器械、器具和物品的灭菌。包括预真空压力蒸汽灭菌和下排气式压力蒸汽灭菌，灭菌参数应符合相关标准要求。干热灭菌：适用于耐高温但不宜用湿热灭菌的物品，如玻璃、陶瓷等。灭菌温度和时间应根据物品的性质和要求进行调整。环氧乙烷灭菌：适用于不耐热、不耐湿的诊疗器械、器具和物品的灭菌，如电子仪器、光学仪器等。使用环氧乙烷灭菌时，应严格遵守操作规程，注意安全防护。低温等离子体灭菌：适用于不耐热、不耐湿的诊疗器械、器具和物品的灭菌，如金属、橡胶、塑料等材质的器械。灭菌过程中应注意控制参数，确保灭菌效果。化学消毒：根据消毒对象和目的，选择合适的化学消毒剂。常用的化学消毒剂有含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛、碘伏、乙醇等。使用化学消毒剂时，应严格按照说明书的要求进行配制和使用，确保消毒剂的浓度和作用时间符合要求。3.隔离措施根据医院感染的传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。对感染患者或疑似感染患者应进行隔离治疗，设置专门的隔离病房，标识明确。隔离病房应严格遵守消毒隔离制度，定期进行消毒、通风换气，保持环境清洁。医务人员在接触隔离患者时，应严格遵守标准预防原则，正确穿戴防护用品，如口罩、帽子、手套、隔离衣等，防止交叉感染。在接触不同隔离患者之间，应更换防护用品，并进行手卫生。

五、医疗废物管理1.分类收集医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。各科室应按照分类标准，对医疗废物进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物应使用专用的包装袋、利器盒进行收集，包装袋应符合防渗漏、防穿刺等要求，利器盒应具有足够的强度，防止在运输过程中发生破裂。2.登记与交接各科室对医疗废物的产生量、种类、去向等进行详细登记，登记内容应包括日期、科室、医疗废物类别、数量、交接人等信息。医疗废物收集后，由科室专人与医院指定的医疗废物暂存处工作人员进行交接，双方签字确认，确保医疗废物的去向可追溯。3.暂存与转运医院设置医疗废物暂存处，暂存处应符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等要求，并定期进行清洁和消毒。医疗废物暂存时间不得超过2天，超过规定时间应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。医疗废物转运过程中应采取防渗漏、防遗撒等措施，确保安全运输。4.管理要求医院建立健全医疗废物管理制度，明确各部门和人员在医疗废物管理中的职责。加强对医务人员的医疗废物管理知识培训，提高其对医疗废物危害性的认识和正确处理医疗废物的能力。定期对医疗废物管理工作进行监督检查，对违反医疗废物管理规定的行为进行严肃处理。

六、医务人员职业卫生防护1.防护原则医务人员应遵循标准预防原则，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹、污染，是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。根据不同的工作场景和操作，选择合适的防护用品，如口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服等，确保防护效果。2.防护用品的使用口罩：在接触空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应佩戴医用防护口罩；在一般诊疗活动中，可佩戴外科口罩。口罩应符合相应的标准要求，并正确佩戴和摘除。帽子：进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时，应佩戴帽子，帽子应遮住全部头发。手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应佩戴手套；进行手术等无菌操作时，应佩戴无菌手套。手套应大小合适，无破损，使用后应及时摘除并进行手卫生。隔离衣和防护服：在接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时，应穿隔离衣；在进行对患者实施保护性隔离的操作时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等的诊疗、护理时，应穿防护服。隔离衣和防护服应符合相应的标准要求，穿着时应注意遮盖全面，避免暴露。3.职业暴露后的处理医务人员发生职业暴露后，应立即采取紧急处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜，如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。及时报告科室负责人和医院感染管理科，医院感染管理科对职业暴露情况进行评估，根据暴露的病原体种类、暴露程度等，指导医务人员采取相应的预防措施，如预防性用药、跟踪监测等。对职业暴露事件进行登记和调查，分析原因，采取针对性的改进措施，防止类似事件再次发生。

七、培训与教育1.培训计划医院感染管理科每年制定医院感染管理培训计划，根据不同岗位人员的需求，确定培训内容、培训方式和培训时间。培训计划应涵盖医院感染相关法律法规、防控知识、消毒灭菌技术、隔离措施、医疗废物管理、职业卫生防护等方面。2.培训内容法律法规培训：组织医务人员学习《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，增强医务人员的法律意识，规范医疗行为。医院感染防控知识培训：包括医院感染的概念、传播途径、诊断标准、预防措施等，使医务人员掌握医院感染防控的基本知识和技能。消毒灭菌技术培训：讲解各种消毒灭菌方法的原理、适用范围、操作要点和注意事项，提高医务人员正确使用消毒灭菌设备和消毒剂的能力。隔离措施培训：介绍不同隔离方式的要求、防护用品的使用方法和隔离病房的管理要点，确保医务人员能够正确实施隔离措施，防止交叉感染。医疗废物管理培训：培训医疗废物的分类标准、收集方法、登记与交接要求以及暂存与转运规定，使医务人员熟悉医疗废物管理的流程和规范。职业卫生防护培训：传授职业暴露的预防措施、防护用品的正确使用方法以及职业暴露后的处理流程，保障医务人员的职业安全。3.培训方式集中授课：定期组织全院性的医院感染管理知识培训，邀请专家进行授课，系统讲解相关知识和技能。科室培训：各科室根据本科室的实际情况，开展针对性的培训，由科室医院感染管理小组组长或兼职监控医师、护士进行授课，培训内容可结合本科室的工作特点和常见问题进行。网络培训：利用医院内部网络平台，上传医院感染管理相关的培训资料、视频等，供医务人员自主学习，方便医务人员随时查阅和学习。现场演示与操作培训：针对消毒灭菌、防护用品使用等实际操作技能，进行现场演示和操作培训，让医务人员亲身体验，提高操作的规范性和准确性。4.教育对象培训与教育对象包括医院全体工作人员，新入职人员必须接受医院感染管理相关知识的岗前培训，经考核合格后方可上岗。对进修生、实习生等也应进行医院感染防控知识的培训，使其了解医院感染防控的重要性和基本要求。

八、监督与考核1.监督检查医院感染管理科定期对医院各科室、部门的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染防控措施的落实情况、消毒灭菌效果、医疗废物管理、职业卫生防护等方面。采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改情况。2.考核评价医院建立医院感染管理工作考核评价制度，定期对各科室的医院感染管理工作进行考核评价，考核结果与科室和个人的绩效挂钩。考核评价指标包括医院感染发病率、环境卫生学监测合格率、抗菌药物合理使用率、医疗废物管理规范率、医务人员职业暴露发生率等。对考核优秀的科室和个