多重耐药菌管理制度

多重耐药菌管理制度一、总则1.目的为加强多重耐药菌医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障医疗安全，特制定本管理制度。2.定义多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）和多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDRAB）等。3.适用范围本制度适用于医院内所有科室和工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等，涉及多重耐药菌患者的诊疗、护理、检验、消毒隔离、环境卫生学监测等工作。

二、组织管理1.医院感染管理委员会负责制定多重耐药菌医院感染管理相关政策、制度和流程，并监督实施。定期召开会议，分析多重耐药菌医院感染形势，研究解决管理工作中存在的问题。2.医院感染管理部门负责组织开展多重耐药菌监测、防控工作的培训与指导。对医院各科室多重耐药菌管理工作进行督导检查，及时发现问题并提出改进措施。定期向医院感染管理委员会汇报多重耐药菌监测、防控工作情况。3.临床科室科室主任为本科室多重耐药菌医院感染管理第一责任人，负责组织实施本科室多重耐药菌防控措施。管床医生和护士负责对本科室多重耐药菌感染患者或定植患者实施诊疗、护理措施，严格遵守无菌技术操作规程，落实隔离措施。科室应指定专人负责本科室多重耐药菌监测、资料收集与上报工作。

三、监测与报告1.监测范围对医院内住院患者和工作人员中多重耐药菌进行监测，重点监测对象包括：长期住院患者，尤其是入住重症监护病房（ICU）、血液科、呼吸内科、神经外科、烧伤科等重点科室的患者。接受侵入性操作的患者，如气管插管、深静脉置管、导尿、动静脉置管、手术等。使用广谱抗菌药物治疗的患者。来自多重耐药菌感染或定植患者集中的科室的患者。长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂等免疫功能低下的患者。2.监测方法微生物实验室对临床送检标本进行培养、鉴定和药敏试验，及时发现多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室医护人员对疑似或确诊的多重耐药菌感染患者和定植患者进行监测，观察患者临床表现，如体温、白细胞计数、感染部位等变化。医院感染管理部门定期对临床科室多重耐药菌监测情况进行抽查，核实监测数据的准确性和完整性。3.报告程序微生物实验室发现多重耐药菌阳性结果后，应立即电话报告医院感染管理部门，并在检验报告中标注"多重耐药菌"字样。医院感染管理部门接到报告后，应及时通知相关临床科室，并指导科室采取相应的防控措施。临床科室在发现多重耐药菌感染患者或定植患者后，应在24小时内填写《多重耐药菌感染/定植患者报告卡》，上报医院感染管理部门。报告卡内容应包括患者基本信息、感染部位、感染诊断、药敏结果、隔离措施落实情况等。医院感染管理部门对全院多重耐药菌监测数据进行汇总分析，每月向医院感染管理委员会汇报，并向各临床科室反馈。

四、防控措施1.标准预防医院全体工作人员应严格遵循标准预防原则，遵守无菌技术操作规程，做好手卫生、个人防护、环境清洁消毒等工作，防止多重耐药菌的传播。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时，应戴口罩、护目镜等防护用品。对患者的诊疗用品、生活物品等应专人专用，定期清洁消毒，避免交叉感染。2.隔离措施临床科室对确诊或疑似的多重耐药菌感染患者或定植患者应实施隔离措施，首选单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应设有明显的标识。医护人员在实施诊疗护理操作时，应严格遵守隔离技术规范，先进行清洁、无菌操作，再进行接触多重耐药菌感染患者或定植患者的操作。对多重耐药菌感染患者或定植患者采取隔离措施期间，原则上不安排转科或转院。如确需转科或转院，应提前通知接收科室或医院，做好交接工作，确保接受科室或医院能够采取相应的隔离措施。3.手卫生加强医护人员手卫生管理，严格执行手卫生规范。在接触多重耐药菌感染患者或定植患者前后、进行无菌操作前后、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质后，均应及时洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。配备足够数量的洗手设施和速干手消毒剂，方便医护人员随时使用。定期对手卫生设施进行清洁与消毒，确保其正常运行。4.环境清洁消毒加强对多重耐药菌感染患者或定植患者居住环境的清洁消毒，增加清洁消毒频次。病房地面、物体表面每天至少清洁消毒2次，被患者血液、体液污染时，应立即使用含有效氯1000mg/L～2000mg/L的消毒剂进行擦拭消毒。医疗器械、设备应专人专用，用后及时清洁消毒或灭菌。对频繁接触的医疗器械，如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，每天使用后应进行清洁消毒；对不常接触的医疗器械，如心电图机、B超机等，每周至少进行一次清洁消毒。患者出院、转科或死亡后，应对其居住的病房进行终末消毒，包括床单元、墙壁、地面、门窗等的清洁消毒。5.抗菌药物合理使用严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物合理使用管理。临床医生应根据患者病情、病原菌种类及药敏结果，合理选用抗菌药物，避免盲目使用广谱抗菌药物。定期对临床医生进行抗菌药物合理使用培训，提高医生对多重耐药菌感染的认识和诊治水平。医院感染管理部门定期对各临床科室抗菌药物使用情况进行检查和评估，对抗菌药物不合理使用现象及时进行干预和纠正。6.培训与教育医院感染管理部门定期组织开展多重耐药菌医院感染防控知识培训，培训对象包括全体医护人员、工勤人员等。培训内容应包括多重耐药菌的定义、危害、传播途径、防控措施、手卫生规范等。各临床科室应定期对本科室医护人员进行多重耐药菌防控知识培训，确保每位医护人员熟悉防控要求，并能正确落实各项防控措施。通过多种形式，如宣传栏、宣传手册、专题讲座、案例分析等，向患者及家属宣传多重耐药菌防控知识，提高患者及家属的自我保护意识，取得患者及家属对防控工作的理解与配合。

五、监督与考核1.医院感染管理部门定期对各临床科室多重耐药菌管理工作进行督导检查检查内容包括：多重耐药菌监测、报告情况，是否及时、准确上报监测数据和感染病例。隔离措施落实情况，隔离标识是否明显，医护人员是否遵守隔离技术规范。手卫生执行情况，手卫生设施是否完好，医护人员手卫生依从性是否达标。环境清洁消毒情况，清洁消毒频次是否符合要求，消毒效果是否达标。抗菌药物合理使用情况，是否存在无指征使用抗菌药物、超剂量使用抗菌药物等现象。2.对督导检查中发现的问题及时下达整改通知书要求科室限期整改，并跟踪复查整改效果。对整改不力的科室，进行全院通报批评，并与科室绩效考核挂钩。3.医院定期对多重耐药菌管理工作表现突出的科室和个人进行表彰和奖励对工作落实不到位，导致多重耐药菌传播或