出院病历归档制度

出院病历归档制度一、总则1.目的建立健全出院病历归档制度，确保出院病历资料的完整性、准确性、规范性和及时性归档，便于医疗信息的有效管理和利用，为医疗、教学、科研及医院管理提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于医院所有临床科室出院患者病历的归档管理。3.职责分工临床科室：负责本科室出院病历的整理、核对、装订及向病案管理部门提交归档。病案管理部门：负责出院病历的接收、审核、编码、存储及提供借阅服务。医院质量控制部门：负责对出院病历归档工作进行定期检查和质量监督。

二、出院病历整理要求1.病历排序出院病历应按照规定的顺序进行整理，一般顺序为：住院病案首页、出院记录、入院记录、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、医嘱单、辅助检查报告单（包括检验报告、检查报告、病理报告等）、体温单、医学影像检查资料（如X光、CT、MRI等）、特殊检查（治疗）同意书、会诊邀请函、病理检查申请单、输血治疗知情同意书、输血记录单、长期医嘱执行单、临时医嘱执行单、住院费用清单、其他医疗文件。若有电子病历系统，应以纸质病历与电子病历一致为原则进行排序整理，电子病历的排序应与纸质病历的顺序相对应。2.病历内容完整性检查检查病历各项内容是否齐全，包括患者基本信息、诊疗经过、检查检验结果、医嘱、护理记录等。如有缺失，应及时与相关科室或人员核实补充。核实病历中各项记录的时间是否连续、准确，签名是否完整、清晰。3.病历书写质量检查按照病历书写规范要求，检查病历书写是否规范、工整，字迹是否清晰可辨。检查病历内容是否符合医学专业术语要求，诊断是否明确，治疗措施是否合理，病情观察及处理记录是否及时、准确。

三、出院病历核对要求1.科室内部核对病历整理完成后，由科室负责医师进行初步核对，重点核对病历内容的完整性、准确性及书写质量。如有问题，及时进行修改补充。科室护士长负责对护理相关记录进行核对，确保护理记录准确无误。2.科室间交叉核对涉及多科室协作治疗的患者病历，相关科室应进行交叉核对。例如，手术科室与麻醉科、手术室之间，对手术相关记录进行核对；输血科室与临床科室对输血相关记录进行核对等。确保各科室记录一致，避免出现矛盾或遗漏。3.病案管理部门审核前核对在向病案管理部门提交归档前，科室应再次组织全面核对。核对人员包括科室主任、负责医师、护士长等，确保病历质量符合要求。

四、出院病历装订要求1.装订顺序按照病历排序顺序依次装订，一般采用左侧装订，确保装订牢固、整齐。对于页数较多的病历，可采用分册装订，但应在每册首页注明分册序号及总册数。2.装订规格病历装订应使用统一规格的装订材料，如装订夹或线绳。装订厚度适中，以方便翻阅和保存为宜，一般不超过2cm。装订时应注意避免将病历内容遮挡或损坏，保持病历页面的完整性和平整度。

五、出院病历归档流程1.提交申请临床科室在患者出院后，由科室负责医师填写《出院病历归档申请表》，注明患者姓名、住院号、出院日期等信息，并签字确认。申请表应一式两份，一份科室留存，一份交病案管理部门。2.病案管理部门接收病案管理部门指定专人负责接收出院病历。接收时，核对《出院病历归档申请表》与病历信息是否一致，检查病历整理、核对、装订情况。如发现病历存在问题，应及时与临床科室沟通，退回病历要求其补充完善后重新提交。3.审核与编码接收后的病历由病案管理部门审核人员按照病历质量标准进行审核。审核内容包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性等。审核通过的病历进行疾病分类编码和手术操作编码。编码人员应依据国际疾病分类标准（ICD）及相关手术操作分类标准，准确编码，确保编码的准确性和一致性。4.存储归档完成审核与编码后的病历，按照规定的存储方式进行归档。目前一般采用电子病历系统存储与纸质病历归档相结合的方式。纸质病历应存放在专门的病案库房，按照一定的分类方法进行排列上架，便于查找和管理。同时，建立病案索引系统，方便快速检索病历信息。电子病历应进行备份存储，确保数据安全可靠。备份介质可选用磁带、光盘或磁盘阵列等，并定期进行数据恢复测试，防止数据丢失。

六、出院病历归档时间要求1.原则上，临床科室应在患者出院后[X]个工作日内完成病历的整理、核对、装订工作，并提交病案管理部门归档。2.对于病情复杂、涉及多科室会诊或存在医疗纠纷等特殊情况的病历，科室应在出院后及时与病案管理部门沟通，确定合理的归档时间，但最长不得超过出院后[X]个工作日。

七、出院病历借阅与复印管理1.借阅管理因医疗、教学、科研等工作需要借阅出院病历的，应填写《病历借阅申请表》，注明借阅目的、借阅期限、借阅人等信息，并经所在科室主任签字同意。申请表交病案管理部门审批。病案管理部门根据申请内容进行审核，批准后按照规定办理借阅手续。借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。借阅人应妥善保管病历，不得转借他人，不得在病历上涂改、污损、拆散或丢失。借阅期满后，应按时归还病历。2.复印管理患者或其代理人、保险机构等因需要复印病历资料的，应填写《病历复印申请表》，注明复印内容、申请人身份等信息，并提供有效身份证件。病案管理部门对申请进行审核，确认申请人身份及复印范围后，按照规定为其复印病历。复印的病历资料应加盖病案管理专用章。对于涉及患者隐私或医疗保密信息的内容，应按照相关法律法规及医院规定进行处理，不得随意复印提供。

八、出院病历质量监控与考核1.质量监控医院质量控制部门定期对出院病历归档工作进行检查，检查内容包括病历整理质量、书写规范、归档及时性等。采用随机抽样的方式抽取出院病历进行检查，每月至少检查[X]份病历。对检查中发现的问题及时反馈给临床科室，并跟踪整改情况。2.考核指标制定出院病历归档工作考核指标，如病历归档及时率、病历质量合格率等。病历归档及时率=（按时归档病历份数÷应归档病历份数）×100%病历质量合格率=（合格病历份数÷抽检病历份数）×100%3.考核结果应用将出院病历归档工作考核结果纳入科室绩效考核体系。对病历归档及时、质量优秀的科室给予奖励；对未达到考核指标要求的科室进行通报批评，并要求限期整改。连续多次出现病历归档问题的科室，医院将采取进一步的管理措施，如减少科室出院病历归档量、组织专项培训等，直至病历质量得到有效提升。

九、附则1.