家庭医生签约服务工作制度

家庭医生签约服务工作制度一、总则1.目的为了规范家庭医生签约服务工作，提高基层医疗卫生服务质量和效率，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，特制定本工作制度。2.基本原则以人为本，健康为上：以居民健康需求为导向，提供个性化、精准化的医疗卫生服务，不断提高居民健康水平。签约自愿，规范服务：居民自愿选择家庭医生团队签订服务协议，家庭医生团队按照规范要求提供服务，确保服务质量。团队合作，协调联动：家庭医生团队与上级医疗机构建立协作关系，实现双向转诊、急慢分治，为居民提供连续的医疗卫生服务。信息共享，便捷高效：利用信息化技术，建立居民健康档案和家庭医生签约服务信息平台，实现信息共享，提高服务效率和便捷性。

二、家庭医生团队组建与职责1.团队组建人员构成：家庭医生团队由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，根据服务需求可配备药师、康复治疗师、营养师等。团队规模：每个家庭医生团队负责签约居民数量一般不超过[X]人，以确保服务质量和效果。2.团队职责基本医疗服务：为签约居民提供常见病、多发病的诊治，合理用药指导，慢性病管理，康复指导等服务。公共卫生服务：按照国家基本公共卫生服务规范要求，为签约居民提供健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等服务。签约服务管理：与签约居民签订服务协议，明确服务内容、服务方式、服务期限、双方权利义务等；定期对签约居民进行随访，了解居民健康状况和服务需求，及时调整服务计划；为签约居民提供优先预约就诊、优先转诊、慢性病长处方等服务。健康管理与指导：根据签约居民健康状况，制定个性化的健康管理方案，指导居民合理饮食、适量运动、戒烟限酒等；开展健康知识讲座和咨询活动，提高居民健康素养和自我保健能力。信息收集与上报：及时收集、整理、更新签约居民健康信息，录入居民健康档案和家庭医生签约服务信息平台；对发现的重大公共卫生问题和突发公共卫生事件，及时上报相关部门。

三、签约服务对象与内容1.签约服务对象重点人群：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者、严重精神障碍患者等。其他人群：有签约服务需求的居民均可自愿选择家庭医生团队签订服务协议。2.签约服务内容基本医疗服务门诊服务：为签约居民提供常见病、多发病的门诊诊疗服务，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗等。住院服务：为签约居民提供优先预约住院、协助办理住院手续等服务；对符合双向转诊条件的居民，及时转至上级医疗机构住院治疗，并做好出院后的随访和康复指导。急诊急救服务：为签约居民提供急诊急救电话指导，对突发疾病的居民，及时协调急救车辆和医疗机构进行救治。公共卫生服务健康教育：根据居民健康需求，开展形式多样的健康教育活动，普及健康知识和技能。预防接种：为适龄儿童提供国家免疫规划疫苗接种服务，为重点人群提供针对性疫苗接种服务。儿童健康管理：为06岁儿童提供健康检查、生长发育监测、营养指导、疾病预防等服务。孕产妇健康管理：为孕产妇提供孕期保健、产后访视、母乳喂养指导等服务。老年人健康管理：为65岁及以上老年人提供健康体检、健康指导、慢性病管理等服务。慢性病患者健康管理：为高血压、糖尿病等慢性病患者提供定期随访、病情监测、用药指导、康复指导等服务。严重精神障碍患者管理：为严重精神障碍患者提供随访管理、康复指导、危险性评估等服务。肺结核患者健康管理：为肺结核患者提供随访管理、服药指导、健康指导等服务。中医药健康管理：为65岁及以上老年人和036个月儿童提供中医药健康管理服务。个性化服务健康咨询：为签约居民提供健康咨询服务，解答居民关于健康方面的疑问。康复护理：为有康复需求的居民提供康复护理指导和服务。家庭病床服务：为行动不便的居民提供家庭病床服务，包括上门诊疗、护理、康复等。长期处方服务：为病情稳定、依从性好的慢性病患者提供412周的长期处方服务。其他个性化服务：根据居民需求，提供其他个性化的医疗卫生服务。

四、签约服务流程1.宣传推广通过社区公告、微信公众号、宣传手册、健康讲座等多种形式，广泛宣传家庭医生签约服务的意义、内容、方式等，提高居民知晓率和参与度。2.居民签约居民选择：居民自主选择家庭医生团队，填写家庭医生签约服务申请表。协议签订：家庭医生团队与居民签订服务协议，明确服务内容、服务方式、服务期限、双方权利义务等，并发放家庭医生签约服务手册。3.服务提供建立健康档案：为签约居民建立居民健康档案，将居民基本信息、健康状况、诊疗记录等信息录入居民健康档案和家庭医生签约服务信息平台。制定服务计划：根据签约居民健康状况和服务需求，家庭医生团队为居民制定个性化的服务计划，并告知居民服务计划内容和服务时间安排。开展服务：家庭医生团队按照服务计划，为签约居民提供基本医疗服务、公共卫生服务和个性化服务。服务记录与随访：家庭医生团队及时记录服务内容、服务时间、服务效果等信息，并按照规定对签约居民进行随访，了解居民健康状况和服务需求，及时调整服务计划。4.服务评估与反馈定期评估：定期对家庭医生签约服务工作进行评估，评估内容包括服务质量、服务效果、居民满意度等。居民反馈：建立居民反馈机制，鼓励居民对家庭医生签约服务工作提出意见和建议，家庭医生团队及时回复居民反馈，不断改进服务质量。

五、签约服务费用与支付方式1.签约服务费用收费标准：家庭医生签约服务费用由基本公共卫生服务经费、医保基金、个人付费等组成，具体收费标准按照当地物价部门核定的标准执行。费用构成基本公共卫生服务经费：按照国家基本公共卫生服务规范要求，为签约居民提供的公共卫生服务项目所需费用，从基本公共卫生服务经费中列支。医保基金：签约居民在享受家庭医生签约服务过程中，符合医保政策规定的医疗费用，按照医保报销政策进行报销。个人付费：签约居民享受个性化服务项目、超出医保报销范围的医疗费用等，由个人承担。2.支付方式医保支付：医保部门按照医保政策规定，将签约居民在基层医疗卫生机构发生的符合医保报销范围的医疗费用，及时支付给基层医疗卫生机构。基本公共卫生服务经费支付：财政部门按照基本公共卫生服务项目绩效考核结果，将基本公共卫生服务经费及时足额拨付给基层医疗卫生机构。个人付费：签约居民按照服务协议约定，向基层医疗卫生机构支付个人承担的费用。

六、质量控制与考核评估1.质量控制服务规范：家庭医生团队严格按照国家基本医疗服务规范、基本公共卫生服务规范等要求，为签约居民提供服务，确保服务质量。人员培训：加强家庭医生团队成员培训，提高业务水平和服务能力，定期组织业务培训、学术交流等活动。监督检查：建立健全家庭医生签约服务监督检查机制，定期对家庭医生团队服务质量进行监督检查，发现问题及时整改。信息化管理：利用信息化技术，对家庭医生签约服务过程进行全程管理，实时监测服务质量和效果，提高服务管理的精准性和效率。2.考核评估考核内容：考核内容包括服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等方面。考核方式：考核方式包括定期考核、不定期抽查、居民满意度调查等。结果应用：考核结果与家庭医生团队成员绩效挂钩，对考核优秀的家庭医生团队给予表彰和奖励，对考核不合格的家庭医生团队进行通报批评，并责令限期整改。

七、信息管理与安全1.信息管理建立信息平台：建立家庭医生签约服务信息平台，实现居民健康档案、签约服务协议、服务记录、随访信息等数据的实时采集、存储、查询、统计分析等功能。信息共享：家庭医生签约服务信息平台与上级医疗机构信息系统、医保信息系统等实现互联互通，共享居民健康信息和诊疗信息，为居民提供便捷的医疗卫生服务。数据维护：加强对居民健康档案和家庭医生签约服务信息平台的数据维护，确保数据的准确性、完整性和安全性。2.信息安全安全制度：建立健全信息安全管理制度，明确信息安全责任，加强对信息系统的安全防护，防止信息泄露、篡改、丢失等安全事件发生。人员管理：加强对家庭医生团队成员的信息安全培训，提高信息安全意识和技能，规范信息系统操作流程。应急处置：制定信息安全应急预案，定期组织应急演练，及时处置信息安全突发事件，保障家庭医生签约服务工作的正常开展。

八、双向转诊制度1.转诊原则分级诊疗：按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，引导患者合理就医。便捷高效：为患者提供便捷、高效的转诊服务，确保患者能够及时得到上级医疗机构的优质医疗资源。无缝对接：家庭医生团队与上级医疗机构建立紧密的协作关系，实现患者转诊过程中的信息共享、诊疗衔接，确保患者得到连续、协同的医疗服务。2.转诊指征基层医疗卫生机构转诊指征：超出基层医疗卫生机构诊疗服务能力的疾病，如疑难重症、急危重症、需要专科治疗的疾病等；经基层医疗卫生机构规范诊疗后，病情稳定但需要进一步康复治疗或专科治疗的患者。上级医疗机构转诊指征：病情较轻、诊断明确、经过基层医疗卫生机构规范诊疗后病情稳定的患者，可转回基层医疗卫生机构进行康复治疗和后续管理。3.转诊流程基层转诊：家庭医生团队对符合转诊指征的患者，及时与上级医疗机构联系，协助患者办理转诊手续；上级医疗机构接收转诊患者后，及时安排专家进行会诊和治疗。上级转回：上级医疗机构对符合转回基层医疗卫生机构条件的患者，及时通知基层医疗卫生机构，并提供患者在上级医疗机构的诊疗信息；基层医疗卫生机构接收转回患者后，继续为患者提供康复治疗和后续管理服务。4.转诊服务保障绿色通道：上级医疗机构为转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等绿色通道服务，确保患者能够及时得到救治。信息共享：建立转诊患者信息共享机制，家庭医生团队与上级医疗机构实时共享患者的诊疗信息，便于上级医疗机构了解患者病情，制定个性化的治疗方案。跟踪随访：基层医疗卫生机构对转诊患者进行跟踪随访，了解患者在上级医疗机构的治疗情况和康复情况，及时调整服务计划，为患者提供连续的医疗服务。

九、投诉处理与纠纷调解1.投诉处理投诉渠道：设立家庭医生签约服务投诉电话、邮箱、意见箱等投诉渠道，方便居民投诉和反映问题。投诉受理：对居民的投诉，及时受理并记录投诉内容、投诉人信息等，明确投诉处理责任人。调查处理：投诉处理责任人对投诉事项进行调查核实，分析原因，提出处理意见，并及时反馈投诉人。结果反馈：将投诉处理结果及时反馈投诉人，对投诉人不满意的处理结果，进一步调查处理，直至投诉人满意为止。2.纠纷调解纠纷调解机制：建立家庭医生签约服务纠纷调解机制，成立纠纷调解小组，负责调解家庭医生签约服务过程中发生的纠纷。纠纷调解程