国家卫健委十八项医疗核心制度要点

国家卫健委十八项医疗核心制度要点一、首诊负责制度1.定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.要点首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责到底。对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极措施进行救治，必要时报告上级医师。若患者病情复杂，需多科协作诊疗，首诊医师应负责组织相关科室会诊，明确诊断后及时转科。患者需住院治疗，首诊医师应及时办理住院手续，落实住院科室。

二、三级查房制度1.定义患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗行为的制度。2.要点主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次，主治医师查房每日至少1次，住院医师查房每日至少2次。查房前医师需做好充分准备，包括查阅病历、检查患者等；查房时要详细询问病情、进行体格检查、分析讨论病情，提出诊疗意见。上级医师查房时，下级医师应详细汇报患者病情变化及诊疗情况，认真听取上级医师意见并记录。

三、会诊制度1.定义因患者病情需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的制度。2.要点包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、多学科会诊、急会诊等。科内会诊由主治医师提出，科室主任召集本科室有关人员参加。科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，应邀科室应在24小时内完成会诊并签字。全院会诊由科主任提出，医务部门组织相关科室专家会诊，一般应提前12天通知。多学科会诊针对疑难复杂病例，由牵头科室组织相关学科专家共同讨论。急会诊在接到会诊通知后，会诊医师应在10分钟内到达申请科室进行会诊。

四、分级护理制度1.定义根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理制度。2.要点分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者等；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。护理级别应根据患者病情变化及时调整，护士应按照相应级别护理要求，提供基础护理服务和专科护理服务。

五、值班和交接班制度1.定义医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。2.要点医疗机构应实行24小时值班制度，值班人员资质符合要求。值班医师在下班前应将患者情况、需注意事项等向接班医师详细交代，并做好书面记录。交接班时应进行床头交接，对重点患者需重点交接病情变化、治疗措施、护理要点等。值班期间发生的重要事项，值班人员应及时报告上级医师并做好记录。

六、疑难病例讨论制度1.定义为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。2.要点凡入院3天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的疑难病例，均应组织讨论。由科主任或副主任医师主持，本科室医师、护士及相关人员参加，必要时邀请其他科室专家参加。讨论前主管医师应做好充分准备，包括整理病历资料、汇报病情等；讨论时应充分发表意见，分析原因，提出诊疗方案。讨论结果应详细记录在病历中。

七、急危重患者抢救制度1.定义对急危重患者进行迅速、有效地急救复苏，以挽救患者生命的制度。2.要点医疗机构应建立急危重患者抢救流程和规范，确保抢救工作有序进行。遇急危重患者，医务人员应立即实施抢救措施，不得以任何理由拖延或推诿。抢救工作应由急诊科或相关科室的主治医师以上人员主持，必要时成立抢救小组。抢救过程中应做好记录，包括病情变化、抢救时间、用药情况、参加抢救人员等，抢救结束后6小时内完成抢救记录。

八、术前讨论制度1.定义以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。2.要点除急诊手术外，所有住院患者手术均应进行术前讨论。由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及相关人员参加。讨论内容包括患者病情、手术适应症和禁忌症、手术方式选择、可能出现的风险及应对措施等。讨论结果应记录在病历中，手术医师应签字确认。

九、死亡病例讨论制度1.定义为全面梳理诊疗过程、总结经验教训，对死亡病例进行讨论的制度。2.要点患者死亡后一周内，由科主任或上级医师主持，本科室全体医师和护士参加死亡病例讨论。讨论内容包括死亡原因、诊疗经过、存在问题及经验教训等。讨论结果应形成书面报告，存入病历。对存在的问题应提出改进措施，跟踪落实情况。

十、查对制度1.定义为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗相关资料、物品进行双重核对或交叉核对的制度。2.要点包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、输血查对、手术查对、供应室查对等。医嘱查对时，每日必须总查对一次，护士长每周至少参加总查对12次。服药、注射、输液时，应严格执行"三查七对"制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。输血时需双人核对输血相关信息，包括血型、交叉配血结果等。手术查对应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行，对患者身份、手术部位、手术方式等进行核对。

十一、手术安全核查制度1.定义在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障手术安全的制度。2.要点由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查。麻醉实施前，核对患者身份、手术部位、手术方式等，确认患者已签署知情同意书。手术开始前，再次核对上述内容，同时确认手术设备、物品准备情况。患者离开手术室前，核对手术标本、术中输血输液等情况。核查情况应准确记录在《手术安全核查表》中，三方签字确认。

十二、新技术和新项目准入制度1.定义医疗机构为保障患者安全，对在本机构首次开展的新技术、新项目进行严格管理的制度。2.要点新技术、新项目开展前，应进行可行性论证，包括技术安全性、有效性、伦理等方面。由科室提出申请，填写申请表，提交相关资料，经医院新技术、新项目管理委员会审核。审核通过后，进行临床试用观察，积累一定病例资料后，组织专家评估。符合要求的新技术、新项目方可在本机构正式开展，开展过程中应持续监测其安全性和有效性。

十三、危急值报告制度1.定义医疗机构内医技人员发现某检查、检验结果达到危急值时，必须将检查、检验结果及时报告给临床医师，以便临床医师迅速采取相应治疗措施的制度。2.要点各医疗机构应根据自身实际情况确定危急值项目及范围。医技科室发现危急值结果时，应立即电话通知临床科室，并做好记录。临床科室接到危急值报告后，应立即采取相应措施，如复查、抢救等，并记录处理过程。定期对危急值报告情况进行总结分析，持续改进工作流程。

十四、病历书写与管理制度1.定义医务人员通过书写文字、符号、图表等方式，客观、全面、准确地记录患者病情变化及诊疗过程等医疗信息的制度。2.要点病历书写应及时、准确、完整、规范，使用中文和医学术语。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写。病历包括门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料等。医疗机构应建立病历管理制度，严格病历质量控制，对病历书写、保管、查阅、复印等进行规范管理。

十五、抗菌药物分级管理制度1.定义根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为不同级别，医疗机构据此进行分级管理的制度。2.要点抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。非限制使用级抗菌药物经治医师可根据诊断和病情开具；限制使用级抗菌药物需主治医师以上人员开具；特殊使用级抗菌药物需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后开具。医疗机构应制定抗菌药物临床应用管理办法，定期对医师抗菌药物使用情况进行评估，加强培训和考核。

十六、临床用血审核制度1.定义为确保临床用血安全、有效、合理，医疗机构对临床用血申请、用血过程等进行审核的制度。2.要点临床用血申请分级管理，同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请；超过800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发；超过1600毫升的，由科室主任核准签发后，报医务部门批准。输血前应进行血型鉴定和交叉配血试验，严格执行核对制度。医疗机构应定期对临床用血情况进行分析评估，持续改进用血管理。

十七、信息安全管理制度1.定义医疗机构为保护患者医疗信息安全，防止信息泄露、篡改等，对信息系统建设、运行、维护等进行管理的制度。2.要点建立信息安全管理组织和制度体系，明确各部门和人员职责。加强信息系统安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等，定期进行安全评估和漏洞扫描。对用户权限进行严格管理，确保用户只能访问其工作职责范围内的信息。做好数据备份和恢复工作，防止数据丢失。对违规操作进行严肃处理，保障信息安全。

十八、医疗质量管理与持续改进