大型医疗设备上岗证考试辅导

大型医疗设备上岗证考试辅导复旦大学附属肿瘤医院纵隔肿瘤纵隔的分区胸骨柄和体分界处T4,5胸椎间纵隔肿瘤分类及其发病情况纵隔肿瘤分布：胸腺瘤，神经源性肿瘤，畸胎瘤和甲状腺肿瘤四种占纵隔肿瘤的80%-90%，前三种占2/3

成人：恶性仅占10%-25%儿童：恶性占50%以上，多数发生在后纵隔纵隔肿瘤的好发部位上纵隔：

淋巴瘤，甲状腺肿瘤、胸腺瘤，甲状旁腺肿瘤前下纵隔淋巴瘤，畸胎瘤、胸腺肿瘤和生殖细胞肿瘤中下纵隔淋巴瘤、心包肿瘤、血管肿瘤和气管肿瘤后下纵隔肿瘤神经源性肿瘤、淋巴瘤、食管肿瘤脊柱肿瘤临床表现40%左右无任何病症良性肿瘤多无病症病症多数来自于肿瘤压迫恶性肿瘤多伴有消瘦、贫血、疼痛和恶液质纵隔肿瘤诊断鉴别诊断淋巴瘤：〔起病急、病程短，常伴有其它部位淋巴结肿大〕纵隔结核性淋巴结炎〔年龄，中毒病症，X片表现〕纵隔型肺癌〔呼吸道病症出现早，X片表现，痰检或气管镜〕血管瘤〔发生部位，X片表现，胸透，CT和MRI很有帮助〕转移性淋巴结〔结合病史，体检和转移为多发特点〕纵隔肿瘤治疗胸腺瘤流行病学：占纵隔肿瘤的20%，男女无差异，好发50-60岁病理大体：非浸润性〔良性〕浸润性〔恶性〕〔依据胞膜完整性和周围组织器官是否受侵〕，约占40%-60%镜下：主要为上皮和淋巴细胞两种无或轻度细胞异型分：上皮细胞为主型，淋巴细胞为主，混合型胸腺肿瘤诊断主要依据胸片、CT和MR部位：上纵隔和前下纵隔特点：非浸润性轮廓完整、密度均匀或少数有斑点和钙化浸润性轮廓不光整，不规那么、有明显分叶，伴胸腔或/和心包积液分期治疗治疗治疗治疗治疗重症肌无力重症肌无力急救和危象处理1〕急救处理：保持呼吸道通畅纠正电解质紊乱控制感染和维持营养2〕危象处理：重症肌无力危象：加大胆碱酯酶抑制的剂量同时加用皮质激素胆碱能危象：停用胆碱能酶抑制剂，同时注射阿托品1-2mg/h，直至到阿托品轻度中毒。反拗性危象：发病机制不清，对症处理

胸腺瘤纵隔生殖细胞肿瘤纵隔生殖细胞肿瘤纵隔生殖细胞肿瘤纵隔生殖细胞肿瘤神经源性肿瘤食管癌流行病学食管的正常解剖结构三个狭窄

食管入口处：环咽肌和环状软骨所形成主动脉弓处：主动脉的压迹食管膈肌入口处：食管穿经膈的食管裂孔处食管的分段

颈段：食管入口到胸骨柄上缘胸上段：胸骨柄上缘到气管分岔处胸中段：气管分岔到食管胃入口出的上1/2胸下段：气管分岔到食管胃入口出的下1/2食管癌的生物学行为食管癌的诊断依据病症体征食管片胸部CT食管内腔内超声食管镜检查细胞和或组织病理学检查食管癌的X片表现和分型X片表现：

早期：粘膜的增粗，中断，迂曲，破坏和/或龛影中晚期：充缺，僵硬，扩张受限甚或狭窄X片分型：

髓质型，伞型，溃疡型，缩窄型，腔内型食管癌的病理学检查细胞学检查

检出率为88%-98%食管镜检查

准确性为95%食管癌的治疗食管癌的放射治疗放疗剂量与生存率的关系放疗剂量1年3年5年50Gy/5W56-6422-248-1770Gy/7W48-7924-489-17放疗剂量例数标本上无癌数无癌率(%)<40Gy15863.84000-5000-6000-7000-8000-900011710142532234392020402136660放疗剂量与生存率的关系放疗剂量与生存率的关系食管癌中放疗剂量和生存率的关系尚不确切，鉴于食管是一串联器官，提高放疗剂量可能不是食管癌放疗疗效提高的途径。单纯外放疗剂量：根治性60-70Gy/6-7W姑息性50Gy/５W时间剂量分割与疗效照射方法1年3年5年常规48-6219-2214后程加速71-8442-4833预后因素和失败表型预后因素病变长度放疗前的X分型放疗后的肿瘤退缩程度锁骨上有无淋巴结转移失败的表型原发灶残留75-96%，纵隔转移为50%，内脏转移25-57%〔单纯远处转移为失败原因的为5%左右〕食管癌的放射治疗食管癌的综合性治疗食管癌的综合性治疗食管癌的综合性治疗食管癌的综合性治疗食管癌放疗的本卷须知食管穿孔原因：肿瘤退缩快，正常组织修复跟不上。临床表现：1〕白细胞升高2〕发热〔常为低热〕3〕持续性胸部不适和/或疼痛处理：1〕假设有穿孔前危象，分割剂量适当降低次2〕积极支持对症治疗〔穿孔前〕3〕动态观察4〕积极抗炎对症治疗〔穿孔后〕对肿瘤原发灶处理有不同意见〔放疗或不放疗〕食管癌放疗的本卷须知食管梗阻放疗前梗阻：1〕保证别人摄入量2〕抗炎消肿治疗3〕放疗继续进行放疗中梗阻：病史询问非常重要处理支持对症治疗口服双氧水等发泡剂必要时行食管镜检，钳出梗阻物。食管癌放疗后复发的再次治疗肺癌

原发于支气管和肺泡的癌

1998年统计：发病率占癌性发病的13%死亡率占癌性死亡的20%

总的5年生存率为10%左右男性女性类型病人数标化率1/10万类型病人数标化率1/10万1肺癌266653.0乳腺癌174838.22胃癌181836.8肺癌122921.03肝癌122126.2胃癌102018.14结肠癌75915.7结肠癌83415.05直肠癌53411.0肝癌4698.46食管癌4649.4直肠癌4508.57前列腺癌4027.7胰腺癌3525.88膀胱癌3998.1卵巢和其他3508.09胰腺癌3737.7胆囊和其他3315.410肾和其它部位2665.8子宫体癌2826.22000年上海市恶性肿瘤发病率肿瘤200323(6)532现代吸烟仍有危害

过滤嘴，低焦油等

女性肺癌病人持续增加

上海市1993-9718.2/10万；2000年21.0/10万病因：中青年危险因素:厨房油烟，肺癌家族史保护因素:饮茶老年危险因素:高身体指数，被动吸烟，厨房在卧室内，厨房油烟，菜油为食用油保护因素:维生素c

(肿瘤200323452)肺癌分非小细胞肺癌〔NSCLC〕和小细胞肺癌〔SCLC〕两类，前者占75-80%。肺癌临床分期：TX：支气管分泌物中找到癌细胞但X线或支纤镜下未见病灶T0：无原发肿瘤证据T1S：原位癌1997年WHO分期肺癌原发灶部位左肺上，下叶右肺：上、中、下叶淋巴结：肺门：60%-70%纵隔淋巴结：左肺：两侧纵隔和隆突下右上中：同上右下：同侧纵隔+隆突下肺癌检查：1〕影像学检查：常规X片诊断阳性率为56-100%胸部CT，PET非常有价值胸部MR对少数病人有意义2〕痰检：阳性率为75%-86%假阳性率仅为1%-3%痰质量，痰检次数等可提高阳性率3〕气管镜：阳性率为60%-70%，假阳性为0.8%合并症为0.08%,死亡率为0.01%肺癌的临床分期N分期〔1〕N分期：N转移的CT/MRI诊断标准：最短径≥1cm

CHEST2003123〔2〕463淋巴结总数有转移无转移<5mm722296935-9mm141115112601015mm2178713028914042487肺癌临床分期N分期〔2〕

PETCT敏感性：84%57%特异性：89%82%肺癌的临床分期M分期〔1〕肾上腺肺癌确诊时，约20%患者肾上腺上有占位敏感性为100%，特异性为80-100%骨转移肺癌确诊时，约12-19%患者已有骨转移敏感性特异性准确性同位素扫描90%61%PET扫描90%98%96%肺癌的临床分期M分期〔2〕脑转移肺癌确诊时，约6%患者有脑转移由于脑为糖高代谢区，PET扫描的敏感性仅为68%，因而，从目前资料来看，PET不能替代CT/MRI用于脑转移的检查。肝脏

肝脏转移很少独立发生，尤其是在淋巴结转移阴性下，因而肝脏转移检测对临床治疗影响不大准确性敏感性特异性CT85%93%77%PET92%97%88%PET对肺癌治疗的总体影响744例肺癌接受PET检查中检查目的临床分期61%诊断20%监测疗效6%总体结果29%临床分期升级15%临床分期降级44%改变治疗方针

JNuclearMedicine200243752-6

肺癌肺癌胸腔镜检查

适应症：适用于胸膜病变，病灶累及胸膜或肺周围型病灶及可检查5-9区纵隔淋巴结。禁忌症：患者KPS＜50，严重贫血，严重心、肺、肝、肾功能不全，有广泛胸膜增厚，粘连者。

超声检查：上腹部和颈部的检查骨髓检查：NSCLC不作为常规检查肺癌诊断病症和体征肺病症、临近组织受压、转移和副瘤综合症诊断依据：病史+体检+检查〔希望能获得病理〕临床诊断标准：1〕胸内肿快影2-3月逐渐增大，积极治疗无效并能排除结核和肺炎2〕肺段性肺炎2-3个月病变范围开展或在有肿快出现3〕有胸内器官受压、受侵或出现远处转移者NSCLC治疗总原那么MountainCFetalChest19971111710-7NSCLC不同期别构成比和5年生存率

I(Ia,Ib)期NSCLC作者 分期 病人数仅胸腔内仅远处 复发(%)转移(%)Feld Ia 162 9 17 Ib 196 11 30Palrolero Ia 170 6 15 Ib 158 6 23Thomas Ia(鳞癌) 226 5 7 Ia(非鳞癌)

346 9 17 I(Ia,Ib)期NSCLCLANCET1998352257-63I(Ia,Ib)期NSCLCI(Ia,Ib)期NSCLC立体定向大分割放疗I期NSCLC

日本多中心临床研究的结果〔2003ASTRO)I(Ia,Ib)期NSCLCII期NSCLC的治疗临床治疗结果差异性大1〕存在不同亚组2〕缺乏大样本随机前瞻性研究资料3〕临床分期缺乏精确性4〕入组病人的构成差异性大IIIa(T1-3N2,T3N1)NSCLC的治疗IIIa(T1-3N2,T3N1)IIIa1-2NSCLC的治疗IIIa3NSCLC的治疗IIIa4NSCLC的治疗一般情况好者，需要行化放综合治疗化疗建议应用以铂类为根底联合化疗，联合化疗+放疗显著提高了生存疗效。最正确综合治疗模式尚未形成RandomizedTrialofchemoradiotherapyto61Gy(RT)Vschemoradiotherapyto45Gyfollowedbysurgery(RT+S)instageIIIaN2NSCLCIntergrouptrial0139RTOG9309放疗随机诱导治疗结果：429例符合条件，392例可进入分析

RT+S–201例RT-191例治疗完成情况：两组中94％均完成了诱导治疗稳固化疗完成情况： RT+S68％ RT82%P<0.001放疗完成情况： RT+S97% RT82%P=0.002诱导治疗＋稳固化疗： RT+S58% RT79%P<0.001局部失败局部＋淋巴结＋远M脑M中位生存期无瘤中位生存死于肿瘤死于并发症RT+SRT4%13%>0.0515%28%>0.0510%18%>0.0522.121.7>0.0514.011.70.0271%81%>0.0511%2%0.0655结论IIIbNSCLC的治疗IVNSCLC的治疗BMJ1995311(7010)899-909)IV期NSCLC的Meta分析IVNSCLC的治疗预后因子：一致性：一般情况，治疗前有无体重明显下降不一致：性别，年龄，转移部位，病理类型一般情况是决定化疗是否应用最重要条件。化疗仍建议应用以DDP为根底的联合化疗到目前为止，尚无一个特别有效的联合化疗方案。一线化疗周期数为3-4次，化疗程中病情进展，化疗次数可进一步减少。对于一般情况好者，一线化疗失败后可考虑二线化疗。对于一般情况好者，铂类为根底联合化疗平安，副反响可接受。NSCLC治疗疗效差原因缺乏敏感性高，特异性好的早期诊断方法，故确诊时70%-80%病人为中晚期患者。尚缺乏有效的全身治疗手段。肺癌异质性明显〔不同病理类型混合和同一病理类型生物学行为差异明显〕。综合治疗分期治疗局部与全身并重个体化治疗生存与生活质量并重本钱与效益并重中西医并重肺癌综合治疗总原那么NSCLC放疗的不利因素待确诊时，病期晚a)多伴有或治疗后短期内出现远处转移b)病灶大而且分布广泛肿瘤异质性明显正常肺组织对放射线耐受性差局部病人伴有心脏、肺和全身其它系统疾病胸腔内有众多重要脏器限制了放射线投照肿瘤靶区不确定性肿瘤随呼吸和心脏搏动等而移动放疗应用不当增加了治疗副作用Lancet1998352257-63NSCLC放疗原那么NSCLC放疗原那么

45%74(median)99WashingtonUniv.199750%70(+CT)18UCH/MR199735%69(+CT)46MIR199837%6637UCH/MR,Chicago199545%70.245MSKCC199720%60-62ConventionalTech2-yrDose(Gy)No.PtsAuthorRosenman2002 67 60-74(+CT) 50%CHFDU20025075(69-78)44%

国内外几个主要肺癌三维适形放疗临床试验结果比较StrahlentherOnkol2002;178:651–8IJROBP200357〔3〕875–890IJROBP200458〔4〕1258–1267肺癌时间剂量分割问题超分割提高预后好的NSCLC局控和生存疗效加速超分割有望提高治疗疗效1〕连续加速超分割〔CHART〕2〕加速超分割〔HART〕3〕大分割4〕逐步递量加速超分割〔EHART〕非常规分割放疗〔何谓最正确时间剂量分割？〕治疗方法中位生存期3年生存率5年生存率1次/日11.4(月）9%5%2次/日12.2(月）14%6%治疗方法中位生存期1年生存率2年生存率1次/日+化疗17.063%35%2次/日+化疗15.661%34%RTOG8808RTOG9410非常规分割放疗〔何谓最正确时间剂量分割？〕治疗方法2年生存率5年生存率常规放疗20%7%CHART29%12%P=0.008CHART〔1.5Gy/次，3次/天，总剂量54Gy/36次/12天〕Lancet1997350161-5JCO199816(9)3082-93治疗方法早期严重食管急性后期肺损伤肺损伤（需治疗）常规放疗3%19%4%CHART19%10%16%治疗方法1年生存率2年生存率3年生存率化疗+常规53%30%14%化疗+HART59%44%23%ECOGphaseIII(诱导化疗+放疗〕(112例〕P=0.2014〔n=716)17〔n=709)何谓最正确综合治疗模式？4%〔n=716)23%〔n=709)何谓最正确综合治疗模式？初治者临床分期标准和分期前的检查年代治疗方法中位生存期（月）2年总生存率5年总生存率1960年代之前支持治疗单纯手术单纯放疗36-71004%5-10%0%1%3-5%1960年代单药化疗5-1010%5%1970年代联合化疗1220%5-10%1980年代联合化疗+放疗（1次/日）1841%15%1990年代联合化疗+放疗（2次/日）22-2546%25-30%局限期SCLC的治疗方法和疗效的改变19项临床III期研究〔共4054例，广泛期2284例〕平衡VP16应用的亚组分析〔9项临床III期〕BJC200083(1)8-15材料和方法：1980-1998年间发表的有关于SCLC一线化疗药物选择的前瞻性研究。〔共36项〕分四组：不含VP16的联合化疗，用与不用DDP1项不含DDP组中用与不用VP1617项用与不用VP16+DDP9项VP16+DDP与VP16比较9项结论：SCLC总生存疗效提高与应用VP16和或DDP有关。LungCancer30(2000)23–36中位生存期(月)2年生存率(%)EP7.35%EP+IFO9.013%P值0.0390.045广泛期SCLC(171例前瞻性研究〕

EP:DDP20mg/m2+Vp16100mg/m2(D1-4)EP+IFO：DDP20mg/m2+VP1675mg/m2+IFO1.2g/m2(D1-4)JCO1995132594-9治疗副作用也显著增加.JCO1999171092-9结论：对于经诱导治疗后取得较好的即期疗效者加用加速超分割放疗较化疗维持能取得较好的生存疗效取得完全或局部缓解的患者需要应用维持化疗?Sculier报道：分析了13项已发表的前瞻性研究探讨了维持化疗的意义〔观察指标为生存率〕。1项：维持化疗有意义5项：局部亚群有意义1项：维持化疗反而降低患者生存率6项：两者间无差异性。LungCancer19(1998)141–151脑预防性放疗的Meta分析〔NEJM1999341(7)476-84〕包括了7项临床随机对照试验,987例，PCI使死亡率降低了16%，3年生存率由15%提高到21%该研究中广泛期患者仅占14%，对于广泛期患者取得CR是否需要进行PCI尚无足够的依据。倾向：广泛期SCLC取得CR者行PCI。广泛期SCLC取得CR者，脑预防性照射？广泛期SCLC治疗共识1〕广泛期SCLC应该接受以铂类为根底的化疗2〕经化疗后转移灶和或原发灶取得CR者需要行胸部放疗。3〕取得完全或局部缓解的患者无需应用维持化疗4〕取得完全缓解的患者需要接受PCI5〕对于某些转移部位通过化疗难以短时间内取得姑息疗效，如脑、骨、脊髓和胸膜等部位需要放疗。复发或难治性SCLC的二线化疗一线化疗有效率：局限期：CR45-75%12个月广泛期：CR20-30%4个月复发性SCLC：一线化疗完成后3个月后出现治疗失败。二线化疗可继用原一线化疗方案难治性SCLC:一线化疗应用后3个月内出现治疗失败。尚无标准二线化疗，可选择拓普替康，伊立替康、健择、紫杉醇类

二线化疗有效率为24-29%

JClinOncol1999;17:658，ClinCancerRes2003;9:143—50

局限期SCLC〔LSCLC)治疗的共识适合于多学科综合性治疗标准治疗模式：以铂类为根底的联合化疗+胸部放疗。脑预防性放疗〔PCI)对于经化放疗综合性治疗取得完全缓解患者，强烈建议进行PCI。对于淋巴结有转移LSCLC患者：诱导化疗〔CAV)5个疗程+放疗病情无进展者随机结果：两组间无显著性差异中位生存期15个月，2年生存率为20%

Chest1994;106(suppl):320s-323sLSCLC多学科综合性治疗的疗效〔国内〕结果：EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery26(2004)183–188放疗在LSCLC治疗中价值两个Meta-analysis分析：

NEnglJMed19923271618-24JClinOncol199210890-95

分析了13个随机研究2000余例病人资料应用放疗(40～50Gy常规放疗)+化疗较单用化疗者局控率提高25～30％，生存率提高5～6％，特别对年轻患者效果更明显。放疗何时参与局限期SCLC化放综合治疗中？放疗参与早晚对治疗可能存在的影响：早期参与：1〕降低化疗和或放疗的细胞耐受性2〕能杀灭化疗耐受细胞，降低远处转移3〕降低肿瘤细胞加速再增殖晚期参与：1〕能减少照射范围，降低治疗副反响2〕使局部病人起初无法应用局部治疗者转变成可进行局部治疗3〕能防止化疗程中出现肿瘤进展者行放疗放疗何时参与局限期SCLC化放综合治疗中？研究者病人数放疗参与时间５年生存率P值出处加拿大308化疗第１疗程(c)20%<0.01JCO1993NIH化疗第５疗程(c)11%11336Jeremic103化疗第1周(c)30%<0.01JCO1997化疗第6-9周(c)15%15893JCOG231化疗第1周(C)24%0.097JCO2002化疗第15周(S)18%203054CALGB270化疗第1周(C)6.6%>0.05JCO1998化疗第9周(C)12.8%162466Aarhus199化疗第1周(S)10%>0.05JCO1997(Danish)化疗第18周(S)10%153030化疗何时参与局限期SCLC治疗临床III期研究AMeta-AnalysisEvaluatingtheTimingofThoracicRadiationTherapyinCombinedModalityTherapyforLimited-StageSmallCellLungCancer

目的：对于局限期SCLC综合治疗，应用Meta方法分析放疗参与早晚对治疗疗效的影响定义：放疗参与时间早期--首程化疗后9周内；晚期--首程化疗后9周后1985年起，7项临床III期研究，1524例患者进入本研究。

IJROBP200357(2Suppl):S139-40结果局限期SCLC放疗晚期较早期应用对生存危险度影响的结果分组2年3年5年总生存率超分割组以铂类为基础化疗组1.17（P=0.03)1.44(P=0.001)1.30(P=0.002)1.13(P=0.2)1.39(P=0.04)1.35(P=0.01)1.28(P=0.09)1.47(P=0.07)1.46(P=0.02)结论1、早期应用放疗较晚期应用为好，尤其是对近期生存2、对超分割组或以铂类为根底化疗组的亚组分析：放疗早期参与对疗效提高更明显。放疗布野淋巴引流区域是否需进行预防性放疗？

化疗应用后是按照化疗前还是化疗后肿瘤体积来确定放疗 范围？

传统的布野：原发病灶外2cm双侧肺门胸廓入口到隆突下的纵隔双锁骨上结果：1〕取得CR者：加上胸腔放疗显著降低肿瘤复发，但对生存无影响。2〕PR或SD按照化疗前后的肿瘤体积设野生存率无区别。化疗前化疗后中位生存期51周46周P=0.76局限期SCLC治疗中放疗方法改进：必要性1)常规放疗45-50Gy后仍有半数以上患者出现复发２)疗程缩短的必要性３)分割剂量需降低：肿瘤杀灭效