DRGs在医保付费和医院管理绩效评价的应用概述

成都大学附属医院杨建南DRGs在医保付费和医院管理绩效评价的应用DRGs用于医保付费2DRGs的基本概念DRGs用于医院管理评价DRGs应用的延伸：疾病风险模型3DRGs的基本概念DRGs的概念4疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）是20世纪美国学者研发的一种针对短期住院的病例组合工具疾病诊断相关分组-预付费制DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）：对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制DRGs的概念5DRGs以出院病历为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随疾病，根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病例分到同一个组中基于DRGs分组工具的帮助，卫生管理部门可以对不同医疗机构和临床学科进行较为客观、科学的服务质量绩效评价DRGs系统的发展6选医生的难题DRG系统出现病例组合思想同类型的病例比较1930s风险调整思想不同类型的病例比较1940s1960s病例组合工具开发热潮1950s多种病例组合工具展现DRGs对病例的分类原则：（1）疾病类型不同（2）同类疾病不同治疗方式（3）同类疾病同类治疗方式，但个体差异显著DRGs系统的发展71920s选医生的难题病例组合思想风险调整思想同类型的病例比较不同类型的病例比较病例组合工具开发热潮DRG系统出现DRG国际化发展在中国的相关研究1930s1950s1940s1960s1980s1990s多种病例组合工具展现DRG凸现在管理上的优势DRG自美国扩展至世界各国从争论到开发到初步应用8临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9-CM-3)(3)个体特征差异年龄、性别、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队基本策略9DRGs的分组过程信息来源10住

院

病

案

首

页

医疗付款方式：□

第次住院

姓名

性别□1.男2.女出生

年

月

日年龄

婚姻□1.未2.已3.离.4.丧9.其他职业

出生地

省(市)

县民族

国籍

身份证号

工作单位及地址

电话

邮政编码

户口地址

邮政编码

联系人姓名

关系

地址

电话

入院日期

年

月

日

时出院日期

年

月

日

时实际住院

天入院科别

病室

转科时间

年

月

日

时出院科别

病室

门（急）诊诊断

入院时情况：□1.危2.急3.一般其它医院转入□1.是2.否入院诊断

入院后确诊日期

年

月

日MDC（MajordanDiagnoseCategory）11MDCA先期分组疾病及相关操作MDCB神经系统疾病及功能障碍MDCC眼疾病及功能障碍MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍MDCE呼吸系统疾病及功能障碍MDCF循环系统疾病及功能障碍MDCG消化系统及功能障碍MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍MDC（MajordanDiagnoseCategory）12MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍MDCO妊娠、分娩及产褥期MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCS感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCT精神疾病及功能障碍MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍MDCV创伤、中毒及药物毒性反应MDCW烧伤MDCX影响健康因素及其他就医情况MDCYHIV感染疾病及相关操作MDCZ多发严重创伤分组流程13主要诊断次要诊断手术操作MDCA（PreMDC）14移植插管的呼吸机支持诊断、手术气管切开、呼吸机支持、呼吸机使用时间15MDCPMDCYMDCZ新生儿年龄HIV相关的诊断多部位的损伤诊断MDCP（新生儿）16

手术：大、中、小操作：大、中、小QY：与主诊不符的手术操作内科：重、中、轻0000：不能入组的诊断

新生儿出生体重、新生儿入院体重DRGs17主要诊断次要诊断：MCC/CC/无手术、操作(组合)年龄、离院方式、住院天数、昏迷时间BJ-DRGs编码含义18BJ-DRGs所有的DRG编码由4位码组成。第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC；第二位码为英文字母，表示DRG组的类型A,B,C,D,E,F,G,H,J9个字母表示外科部分K，L,M,N,P,Q6个字母表示非手术室手术部分

R,S,T，U,V,W,X,Y,Z9个字母表示内科组部分第三位码为阿拉伯数字（1-9），为DRG组的顺序码；第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病以及其他相关信息其他信息19费用信息费用分类信息病人支付方式信息病人来源信息科室信息、医生信息自理能力评分医疗机构情况……20DRGs的评价指标死亡风险21死亡风险2223DRGs用于医保付费DRGs付费在国际与中国的应用情况24美国、加拿大、澳大利亚、德国、中国台湾地区……北京市采用DRGs付费福建三明市医改采用DRGs付费四川省医改拟采用DRGs付费……25DRGs用于医院管理与绩效评价评估内容与指标26评估内容相应指标

1.医疗服务的广度DRG组数

2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI值）

3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数

4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数5.医疗服务质量低风险和中低风险病例住院死亡率

6.综合医院技术全面性的测评

缺失专业和低分专业数量服务广度和技术难度评价27DRG组数病例组合指数值绩效评价28低风险病例死亡率29综合排名30危重病例救治能力评分31医院综合服务能力测算323334353637DRGs在医院评审评价中的应用38DRGs应用的延伸：疾病风险模型39病案首页填写质量对DRGs的影响409、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。3月-253月-25Wednesday,March19,202510、人的志向通常和他们的能力成正比例。17:23:0817:23:0817:233/19/20255:23:08PM11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。3月-2517:23:0817:23Mar-2519-Mar-2512、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。17:23:0817:23:0817:23Wednesday,March19,202513、志不立，天下无可成之事。3月-253月-2517:23:0817:23:08March19,202514、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn'thaveknownmywayabout.。19三月20255:23:08下午17:23:0