典型火灾案例分析

二〇一三年七月

案例汇编一、根本情况吉林市中百商厦位于吉林市船营区长春路53号，为国营企业，隶属于吉林市商委，实行出租摊铺经营，共有经营户146户。商厦东西两面均为建筑工地，北面为贴邻搭建的高度2.7米、长42米的仓房和锅炉房，南面15米为长春路。建筑使用情况四楼台球厅四楼舞厅三楼浴池二楼服装一楼夹层文具、化装品一楼日杂建筑使用情况情况二、扑救经过消防队员利用结绳法抢救被困人员消防队员利用9米、15米拉梯救人消防队员利用二节拉梯、挂钩梯救人三导致被困人员大量伤亡的主要原因一、吉林省辽源市中心医院根本情况根本情况：辽源市中心医院位于吉林省辽源市龙山区东吉大路86号。始建于1947年6月，为省二级甲等综合性医院，占地面积6.2万平方米，建筑总面积4.3万平方米。该医院东邻医院住宅小区，南邻明珠花园小区，西邻滨河住宅小区，北邻东吉大路，路北侧为辽源市第一实验中学。该单位建筑布局从北至南由一区、二区、三区、四区4个区域，环廊园林门诊楼和一座综合楼组成。一区至三区均为3层砖木、闷顶结构的三级建筑，建于1962年，建筑面积10323平方米。四区为4层砖混结构的二级建筑，建于1987年，建筑面积3600平方米。环廊园林门诊楼建于2002年，为3层天井式建筑，拱形透明屋顶，建筑面积5340平方米，南北纵向于一区和三区之间。综合楼为9层砖混结构的二级建筑，建于2001年，建筑面积6800平方米。一区、二区、三区、四区建筑之间由“通廊〞〔“通廊〞的总建筑面积为846平方米〕连接贯穿。三、主要教训三、主要教训三、主要教训飞达鞋面加工场系个体工商户，经营者为黄淑滨〔女〕，位于莆田市秀屿区笏石镇北埔新街。该加工场一至五层为混凝土框架结构，第六层东北部混凝土框架结构，西半部为钢结构违章搭盖。飞达鞋面加工场一层从北向南依次为：材料仓库、员工宿舍，东侧东半部搭设一阁楼作为办公室；二、三层为车间，四层为黄淑滨的家人宿舍，五层为员工宿舍，各层面积均为177.6平方米，六层为员工宿舍及食堂。建筑高度19米，一层至二层有两部楼梯，二层至六层只有一部楼梯。一、飞达鞋面加工场根本情况一、朵鲜园艺根本情况温富大厦裙房2楼新艺苑舞厅的窗户被铁栏围住或者用砖墙封堵5.消防部门警力缺乏，对重点单位的监管不到位。消防工作“重审批，经监管〞，人少事，警力与任务的矛盾非常突出。消防部门把有限的警力用在了严把审批关、开展重点行业隐患整治等方面，但人少事多，对一些场所监管不到位。在日常监督检查中，基层消防大队对该大厦消防控制室和舞厅的检查不到位，整体情况没有有效监管，对花店装修未及时觉察。7.消防部队车辆装备与器材与实战需求仍有差距，不能满足浓烟高温环境人员搜救的需要。第一出动的广场路和勤奋路中队到场时，二层舞厅充满浓烟，抢救小组在强光灯照明下的能见度几乎为零，根本无法开展搜救工作。而之后到的特勤力量，因受排烟机功率等因素的影响，排烟效果不明显，延缓了人员搜救的进展。一、单位根本情况五是消费人员缺乏自救逃生知识。据调查，当天许多消费者在发现舞台上方冒烟之后，仍在观望，没有立即撤离场所。当场内浓烟弥漫后，也没有采取湿布捂住口鼻等自救措施，减轻有毒烟雾造成的伤害。六、对政府部门有关人员的刑事责任追究情况一、酒吧根本情况：拉丁酒吧位于长乐市吴航街道郑和中路178号郑和小区一期1号和2号楼两座6层居民住宅楼之间的两层联接体的一楼共一层，层高约6米，内有一个小夹层，建筑面积198平方米，共有1个可用平安出口，宽度1.1米，内开门。该酒吧建筑面积内设40多张桌子、155个座位，通道狭窄，人员密集。燃烧物质及其理化性质燃烧物质主要有：木质家具、电线、音响外包塑料和顶层装饰物聚氨酯材料。塑料：燃烧时产生甲苯、氯化氢等有毒气体。燃烧产物毒性：甲苯对皮肤、粘膜有刺激性，对中枢神经系统有麻醉作用。聚氨酯泡沫：燃烧产物为一氧化碳、二氧化碳、一氧化氮、二氧化氮、高氯含量有毒烟雾(氯气)、氰化物等，易使人中毒。

灾害成因分析灾害成因分析三是该场所没有落实平安生产经营单位主体责任，平安管理混乱，对顾客违法在室内燃放烟花的行为，没有进行有效制止，以至酿成大灾。同时，场所经营者为制造气氛，违法赠送烟花给顾客燃放。四是场所超员营业。当晚酒吧内共有顾客近百名，众多人员拥挤在封闭的有限空间内，致使场所内发生险情时无法顺利展开疏散。灾害成因分析灾害成因分析上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2021年9月24日开始实施节能综合改造工程施工。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。外墙保温构造示意图聚氨酯泡沫材料上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司〔以下简称佳艺公司〕，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、撤除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。对事故有关责任人员及单位依法依纪进行了严肃处理

69管目标70管目标71管目标72管目标73管目标74管目标75管目标76管目标77管目标大连新港输油管道爆炸后海面上大片的油污〔7月17日摄〕78管目标

2021年7月17日，海上清污作业。79消防战士张良在清理油污过程中壮烈牺牲808182838485五、事故暴露出以下主要问题：一是事故单位对所参加原油脱硫剂的平安可靠性没有进行科学论证。二是原油脱硫剂的参加方法没有正规设计，没有对加注作业进行风险辨识，没有制定平安作业规程。

86案例十

京珠高速“7·22〞特别重大客车燃烧事故

京珠高速7·22特别重大客车燃烧事故2021年7月22日3时43分，京珠高速公路河南省信阳市境内发生一起特别重大卧铺客车燃烧事故，造成41人死亡、6人受伤，直接经济损失2342.06万元。〔二〕事故车辆情况。鲁K08596号大型卧铺客车，厂牌型号为宇通牌ZK6129HW型，核载35人，发生事故时实载47人。2007年4月26日在山东省威海市交警支队办理注册登记，机动车所有人为山东省威海市交通运输集团〔以下简称威海交运集团〕，车辆使用性质为公路客运，检验有效期至2021年4月。道路客运班线经营行政许可决定书编号为“鲁运客班〔2021〕K001号〞，批准的运营线路为：烟威高速、烟青高速、潍莱高速、青银高速、京福高速、沪瑞高速、京珠高速，沿途无停靠站点。事故车辆的手续、证照齐全，均在有效期内。〔三〕事故车辆承包情况。事故车辆承包人为王恩典，王恩典在向威海交运集团一次性缴纳承包金40万元后，获得该车自2021年6月4日至2021年6月3日期间的承包经营权〔在承包期间每月还需要向客运公司缴纳承包金22148元〕。王恩典委托李刚(已在事故中死亡)负责该车的经营管理。〔四〕事故道路情况。事故现场位于京珠高速公路938公里260米处，南北方向，双向四车道，东西两侧依次为高速公路护坡、排水沟和树林，道路中央和两侧均设有波形防护栏。事故路段路面平直，东西半幅路均有一条应急车道〔其中行车道宽3.8米，应急车道宽3米，道路中间为2.9米宽的绿化隔离带〕。事故发生时天气晴好，夜间无照明，路面枯燥。〔五〕事故相关单位情况。

1.威海交运集团。下辖6个客运分公司、1个货运公司和1个客运汽车站，共有客运车辆673辆，货运车辆42辆。2.汇昌公司。该公司为股份有限责任公司，成立于1994年，主要开展偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈的生产销售.3.佳泽公司。该公司为股份有限责任公司，主要从事偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈的生产4.湖南株洲化工集团诚信.主要生产烧碱聚乙烯，用于建筑和塑料等行业。该公司因生产需要，从汇昌公司购进偶氮二异庚腈。〔六〕事故客车搭载危险化学品的经过。

7月21日10时17分许，事故客车管理人李刚安排工人将10箱偶氮二异庚腈装至事故客车行李舱内。当事故客车行驶至烟台市黄务附近拉客时，上车乘客在客车行李舱内托运一批海鲜，因担忧海鲜箱内的冰块解冻致货物受潮，李刚和司机孙常芹等把在威海装上的10箱偶氮二异庚腈从客车行李舱搬至客车舱右后部卫生间内。该卫生间水箱已坏、无法使用，在装入货物后，卫生间门处于锁闭状态。7月21日23时27分，事故客车从日南高速公路豫鲁收费站进入河南省境内。7月22日3时10分，事故客车在京珠高速公路确山效劳区停车，车辆换由邹建洲驾驶。3时43分，当事故客车〔实载47人〕行驶至京珠高速公路河南省信阳市境内938公里115米处时，突然发生爆燃，客车继续前行145米至京珠高速公路938公里260米处，与道路中央隔离护栏刮蹭碰撞后停车，共造成41人死亡、6人受伤，客车严重烧毁，直接经济损失2342.06万元。三、事故原因和性质〔一〕直接原因。鲁K08596号大型卧铺客车违规运输15箱共300公斤危险化学品偶氮二异庚腈并堆放在客车舱后部，偶氮二异庚腈在挤压、摩擦、发动机放热等综合因素作用下受热分解并发生爆燃。〔二〕间接原因。1.威海交运集团及其客运二分公司、威海汽车站客运平安管理混乱。2.威海市交通运输管理部门组织开展客运市场管理和监督检查工作不到位。3.佳泽公司和汇昌公司危险化学品平安管理混乱。4.淄博市平安监管部门组织开展危险化学品平安生产监督检查工作不到位。〔三〕事故性质。经调查认定，京珠高速河南信阳“7·22〞特别重大卧铺客车燃烧事故是一起责任事故。一、一景城市花园根本情况

根据官方公布的名单，14名遇难者中，男性4名，女性10名，年龄最大的76岁，最小者为一名5岁女孩。注意伤亡人员无明显外伤，衣物无燃烧破痕，证实了烟雾的熏死。局部窗户安装防盗网救人前须撤除局部防盗网人员逃生建筑装饰边沿人员坠落窗口一男一女坠落人员局部被困人员采用窗户、床单逃生消防人员进行救护造成大量人员伤亡的原因2、当时客人都在睡眠状态，突发情况给他们造成了恐慌心理。3、缺乏自救意识。造成大量人员伤亡的原因吉林宝源丰禽业公司建成：2021年9月职工：1200余人资产：总额6227.02万元属性：以饲料、种鸡养殖、鸡雏孵化；肉鸡放养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农业产业化企业。董事长:贾玉山吉林宝源丰禽业主要是一家屠宰加工肉食鸡的企业，该公司一共有两个大车间，每个车间有工人150人左右，工人主要从事肉食鸡的屠宰、分割、包装、冷冻等工作，每年屠宰、