中国脑卒中护理指导规范

中国脑卒中护理指导规范汇报人：***汇报时间：***脑卒中的预防患者与家庭教育脑卒中的护理干预脑卒中的急救目录脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。全球疾病负担(global

burden

of

disease，GBD)最新数据显示，我国2017年缺血性脑卒中发病率为156/10万、出血性脑卒中发病率为62/10万。2017年我国脑出血与脑梗死患者住院人均费用分别为18

525元和9

607元，相比2007年分别增长118%和60%，对个人、家庭和社会造成沉重负担。脑卒中的临床诊疗策略中，护理贯穿在预防、救护、诊治和康复的每一个环节之中。概述脑卒中的急救为了提高救治患者的数量与医疗质量，推荐开展医师、医务工作者与EMS工作人员的卒中教育项目（1级证据，A级推荐）院前医疗人员应使用院前卒中评估工具，如面-臂-语言测试（FAST）或辛辛那提院前卒中量表(CPSS)（1级证据，A级推荐）CPSSFAST院前急救早期识别对卒中筛査呈阳性和/或高度怀疑为脑卒中的患者应迅速转移到最近的能够实施静脉阿替普酶(rt-PA)溶栓治疗的医疗机构（1级证据，A级推荐）院前急救——现场处理院前急救——现场处理院前急救——转运中途患者应尽快就近转运至已认证的防治卒中中心或高级卒中中心，如附近无卒中中心，应转运至符合指南要求能提供脑卒中急诊救治的医疗机构（1级证据，A级推荐）绕过最近的可以提供静脉溶栓治疗的医院而把患者带到可提供脑卒中救治更高水平（包括具备机械血栓切除术）的医院，其获益仍不确定（2级证据，B级推荐）脑卒中干预护理01基础监测与护理02临床症状与护理干预脑卒中干预措施脑卒中干预措施——基础监测与护理基础监测与护理——体温脑卒中患者入院48小时内，至少每4小时监测1次体温（1级证据，A级推荐）体表温度测量时，首选腋温（1级证据，A级推荐）应加强体温管控，在有条件情况下实施核心（如肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽等）体温监测，首选膀胱或直肠温度（4级证据，C级推荐）体温升高的患者应寻找和处理发热原因，对体表温度＞38℃的患者给予解热措施（3级证据，A级推荐）体温管控方法包括药物治疗和/或物理降温（4级证据，A级推荐）对于AIS患者，使用诱导低温治疗的益处尚不确定（2级证据，B级推荐）基础监测与护理——脉搏和心率脑卒中患者新入院24小时内进行心电图检查，评估心率及心律（1级证据，B级推荐）对于重症或接受血管内治疗的脑卒中患者，需要持续24小时及以上的心电监护（1级证据，C级推荐）对于栓子来源不明的栓塞性脑卒中患者，应长期使用心电监护（体外或植入）（1级证据，B级推荐）脑卒中合并心房颤动患者，测量脉搏时首选桡动脉，应双人同时测量脉搏与心率（1级证据，A级推荐）基础监测与护理——呼吸必要时吸氧，血氧饱和度＞94%合并低氧血症的患者应给予吸氧（1级证据，A级推荐）气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸（2级证据，A类推荐）无低氧血症患者不需常规吸氧（1级证据，A类推荐）伴有PaCO2变化的重症患者，可监测ETCO2

（1级证据，A级推荐）重症脑卒中伴舌后坠患者，可使用口咽通气道或改变体位来保持气道通畅（2级证据，B级推荐）鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中患者进行睡眠呼吸监测（1级证据，B类推荐）轻度睡眠呼吸障碍患者夜间可采用侧卧位，低流量吸氧改善通气状况；中、重度睡眠呼吸障碍患者夜可给予气道正压通气改善呼吸通气状况（1级证据，A级推荐）基础监测与护理——血压对于血压正常或偏高者，可采用无创自动血压连续监测，血压偏低或血压波动较大者应在无创自动血压连续监测的前提下，定时手动测量（5级证据，A级推荐）入院首次测血压时，需监测双侧肢体血压值，当压差>10mmHg

，密切监测血压的同时需要监测心率的变化（1级证据，A级推荐）急性偏瘫患者健侧与患侧血压无显著差异，侧卧位、平卧位与俯卧位均可作为测量下肢血压的体位，避免应用屈膝仰卧位测量下肢血压（2级证据，B级推荐）在无法或者不宜监测上肢血压情况下，足背动脉推荐为较好的测量血压的部位（2级证据，B级推荐）血压测量频繁时，需更换监测部位，防止皮肤出现压力性紫紫癜（2级证据，B级推荐）基础监测与护理——瞳孔和意识障碍评估护士应掌握瞳孔观察的方法，动态针对进展性脑卒中患者进行病情观察（5级证据，A级推荐）护士可通过GCS评估患者病情危重程度，确定观察瞳孔的间隔时间（3级证据，B级推荐）可使用图片参照法或使用测量仪器来进行瞳孔大小的观察（3级证据，B级推荐）护士需掌握异常瞳孔变化，及时发现病情改变并予以救治（5级证据，A级推荐）应用GCS进行脑卒中患者的意识障碍的评估（1级证据，A级推荐）护士应掌握应用GCS进行昏迷程度评估的局限性（5级证据，B级推荐）应用GCS评估前需排除镇静、麻醉等药物对意识障碍评估的影响（5级证据，B级推荐）护士应掌握患者出现意识障碍时容易伴随的症状与体征，早期发现患者的病情变化（5级证据，B级推荐）基础监测与护理——颅内压检测ICP监测使用脑室内导管法最为精确可靠，并可引流脑脊液降低ICP，监测持续时间一般不超过14天（2级证据，B级推荐）ICP>270mmH2O为降颅压的干预界值（1级证据，A级推荐）给予床头抬高30°是降低ICP有效的护理措施（1级证据，A级推荐）高颅压脱水常用20%甘露醇，对于有甘露醇抵抗的高颅压患者可选择15%的高渗盐水（2级证据，B级推荐）基础监测与护理——压力性损伤的评估推荐临床护士采用Braden评估量表对脑卒中患者进行压力性损伤风险评估（1级证据，A级推荐）根据压力性损伤风险评分进行护理评估，给予护理措施（1级证据，B级推荐）根据压力性损伤的分期做好不同级别的压力性损伤处理，同时做好压力性损伤伤口的记录（1级证据，A级推荐）基础监测与护理——日常生活能力评估推荐应用Barthel量表或FIM量表进行脑卒中患者的ADL的评估（1级证据，A级推荐）根据Barthel量表评估患者ADL，确认护理级别，制订个体护理计划，早期促进患者肢体康复（3级证据，B级推荐）根据患者的Barthel量表评估结果，给予医护人员及家属不良事件的安全警示（3级证据，B级推荐）临床症状与临床干预临床症状与护理干预吞咽困难语言障碍感觉障碍认知障碍排泄障碍吞咽困难是脑卒中后常见并发症，显著增加患者不良预后风险(1级证据，A级推荐)脑卒中患者在入院24小时内进食或饮水前应常规进行吞咽困难筛查(1级证据，A级推荐)对于吞咽困难筛査结果异常的患者，应由受过培训的专业人员进一步全面评估并制订康复治疗方案(2级证据，B级推荐)脑卒中患者是营养不良的高危群体，推荐使用NRS-2002进行营养风险筛查。必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险(2级证据，B级推荐)营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估并制订营养支持方案(2级证据，B级推荐)护士应根据患者吞咽功能、营养状态和医师、治疗师、营养师的建议，为患者选择不同的进食途径，包括持续置管注食、间歇置管注食、治疗性经口进食，并给予相应的护理，包括食物的选择和调配、代偿性方法、误吸防护、口腔清洁、健康教育等(1级证据，A级推荐)临床症状与临床干预——吞咽困难的护理建议脑卒中后语言障碍的患者早期开始语言功能障碍的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的(1级证据，A级推荐)建议由言语治疗师对语言障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性地对语音和语义障碍进行治疗(1级证据，B级推荐)脑卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流(1级证据，A级推荐)语言功能障碍治疗必须包含患者同伴训练；最佳剂量/时间尚未达成共识；不推荐药物治疗及大脑刺激；对于运动性失语，采用一定的行为技术与策略；对于代偿言语，可采取增强词义的交流技术策略及替代交流技术策略；可考虑电话随访康复指导；环境改造、参与社会活动等可改善效果(5级证据，A级推荐)临床症状与临床干预——语言障碍的护理脑卒中后24小时应用信度、效度好、标准化的量表综合评定脑卒中患者的病情严重情况（1级证据，A级推荐）当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展后，应尽早开始康复治疗（1级证据，A级推荐）训练的强度应考虑患者的体力、耐力和心肺功能情况（2级证据，B级推荐）脑卒中后患者使用6级肌力评定法进行肌力评估（1级证据，A级推荐），对于肌力差的患者，应选择相应的肌肉训练方法进行肌力康复锻炼（2级证据，B级推荐）临床上偏瘫患者应按照良肢位进行体位摆放（1级证据，A级推荐）建议对所有脑卒中患者采用特定的感觉训练和感觉关联性训练，以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力（2级证据，B级推荐）在辨证基础上可用中西医结合方式实施康复护理（2级证据，B级推荐）临床症状与临床干预——感觉障碍的护理正确评价患者的认知障碍，并由专业人员进行测试，同时制订个体化的训练计划（1级证据，A级推荐）积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在原发性高血压的患者积极控制血压（1级证据，A级推荐）积极控制高血糖对预防脑卒中后认知障碍可能是合理的（2级证据，C级推荐）积极控制高脂血症对预防脑卒中后认知障碍可能有益（2级证据，C级推荐）康复训练应该个体化，并需要一个长期的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等）（2级证据，C级推荐）临床症状与临床干预——认知障碍的护理对于短期或长期导尿患者，嘱患者多饮水、多排尿，加强对外阴部的护理，不宜常规预防性应用抗生素（1级证据，A级推荐）对于发生导尿管相关性尿路感染的患者，应考虑拔除导尿管，而不是局部或全身使用抗菌药物（1级证据，A级推荐）长期留置导尿的患者可使用间歇性导尿术（1级证据，A级推荐）护理上应具有留置导尿的护理制度、拔除和更换指征以及留置导尿管维护的相关工作准则与流程（1级证据，A级推荐）如果无法控制尿失禁，可使用防泄漏辅助器具，如集尿器、纸尿裤等（5级证据，A级推荐）临床症状与临床干预——排泄障碍的护理患者与家属教育健康教育提高患者依从性脑卒中幸存者离开医院后应继续接受专门的脑卒中护理和康复指导。通过加强健康教育，使患者掌握脑卒中知识，提高依从性，改善不良行为，预防脑卒中的发生，改善其不良结局。但因多种因素影响，患者的依从性存在较大差异。主要因素有以下几方面：态度和信念知识依从性家庭支持人口学特征，如年龄治疗方案就医条件推荐对患者及家属尽早开展健康教育，强调全程教育，包括门诊时、入院时、住院期间、出院时指导和出院后延续督导（1级证据，A级推荐）推荐向患者和家属提供健康教育时应注意保持内容的全面性，包括疾病知识、治疗方案及药物的副作用等（1级证据，A级推荐）建议健康教育方式的多样性及个体化，并利用沟通技巧通过案例教学有效讲解（1级证据，B级推荐）在持续护理的各个阶段给予脑卒中患者、家属及家政护理人员信息和健康教育（预防，急性护理，康复，重返社区）（1级证据，B级推荐）信息和健康教育应该是互动、及时、最新的，并能够提供多种语言和形式（1级证据，B级推荐）健康教育信息途径脑卒中的预防ABCD生活方式血压管理血糖管理血脂管理脑卒中的预防生活方式管理：饮食、营养、身体活动2019年《中国脑血管病临床管理指南（节选版）——脑血管病高危人群管理》每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理増加食用全谷、豆类、薯类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入（1级证据，A级推荐）建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险，推荐食盐摄入量＜6g/d

（1级证据，A级推荐）具有心脑血管疾病危险因素者，应控制每日胆固醇摄入量（1级证据，A级推荐）个体应经常接受医疗咨询，以选择最佳的身体活动方式（1级证据，A级推荐）健康成年人每周应至少进行3~4次，每次至少持续40分钟中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行等）（1级证据，A级推荐）吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施，对吸烟者进行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（1级证据，A级推荐）不吸烟者应避免被动吸烟（1级证据，A级推荐）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟规定，在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所严禁吸烟，以减少吸烟的危害（1级证据，A级推荐）生活方式管理：吸烟、饮酒建议饮酒者应尽可能减少酒精摄入量（1级证据，A级推荐）男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性不应超过12.5g

（1级证据，B级推荐）目前尚无充分证据表明少量饮酒可以预防脑血管病（2级证据，A级推荐）生活方式管理：吸烟、饮酒各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高