新医改与零售药店面临的挑战-顾忻

新医改与

零售药店面临的挑战顾昕北京大学政府管理学院教授

：1新医改方案中的零售药店定稿中的条款：“开展药品现代物流和连锁经营。〞“建立便民惠农的农村药品供给网。〞“所有零售药店均应配备和销售根本药物。〞征求意见稿中原有的条款被删除“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径。〞新医改方案中从来没有涉及的问题零售药店在新医改中的定位：普药的药事效劳提供者确保患者处方药的购药选择权〔针对医院严防“跑方〞的行为〕2新医改方案之重大内容新医改的新方向走向全民医疗保险政府主导多元投入公立医院法人化：解放医院、解放医生零售药店大开展：药事效劳提供者新医改的模糊地带公立医疗机构行政化：回归“公益性〞？公立医院取消“以药养医〞？根本药物的使用与医保用药目录的更新零售药店“边缘化〞：基层医疗机构变成药店了3新医改的新方向之一走向全民医疗保险4政府主导全民医疗保险社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底根本医疗保障体系——3+1模式城镇职工根本医疗保险：城镇工作人群+离退休者城镇居民根本医疗保险：城镇非工作居民新型农村合作医疗：农村居民城乡医疗救助：城乡困难人群“积极开展商业健康保险〞。“鼓励和引导各类组织和个人开展社会慈善医疗救助〞。5近3年医保的工作重点扩大覆盖面：到2021年，参保率提高到90%以上。提高筹资水平：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提高提高保障水平：合理控制医保基金的结余水平6全民医保与零售药店全民医保→药品市场大扩容在未来，医保药品市场总金额大约在2000-2500亿元。医疗保险推进门诊统筹门诊处方药以及相当一批OTC纳入医保医保付费模式改革促进医疗机构高度关注药品的性价比零售药店能份多少羹？？零售药店的医保定点？〔大型连锁零售药店〕处方药的购药选择权？〔医院门诊药房〕9新医改的新方向之二卫生投入多元化10政府卫生投入增加补需方原那么确实立：“补需方〞是新原那么“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方〞补供方重点的调整：公共卫生、农村卫生、社区卫生“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和根本医疗保障。〞?新医改方案?第十条118500亿元新增政府投入3年投入8500亿元，平均每年2833.33亿元支持5项新医改工作这笔开支全部是新增的2021年，政府卫生预算开支大约2500亿元，占财政总支出的4.5%左右在未来的三年内，政府卫生预算开支将翻番中央政府与地方政府的责任分摊中央与地方——4比6中央财政支出向中西部倾斜8500亿元的流向补需方：三分之二，大约5600亿元补供方：三分之一，大约2900亿元财政部副部长王军新医改新闻发布会上的说明12供方投入2900亿元投入流向农村卫生：县医院、乡镇卫生院、村卫生室城市社区卫生：社区卫生效劳中心〔站〕卫生供方投入对零售药店的影响很有可能将城乡基层公立医疗机构转型为平价药店城市中零售药店将面临社区卫生效劳机构的竞争农村中零售药店将面临公立村卫生室的竞争13新医改的新方向之三医疗效劳法人化14医疗效劳体系改革的原那么四分开原那么：“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。〞?新医改方案?第一条〔关于“指导思想〞〕“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式〞?新医改方案?第八条〔关于“医药卫生管理体制〞〕法人化措施：“落实公立医院独立法人地位。〞?新医改方案?第八条〔关于医疗卫生管理体制〕“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有鼓励、有约束、有竞争、有活力的机制。〞?新医改方案?第九条〔关于医疗卫生机构运行机制〕15医疗机构法人化管办分开：让医疗机构与行政部门脱钩。卫生行政部门成为全行业的监管者，实行属地化监管法人化〔corporatization〕：公立医疗卫生机构全面建立新型法人治理结构。民营化：放开社会资本进入医疗卫生效劳领域。局部公立医院进行转制16公立医院法人化走向法人化：理事会+院长负责制理事会〔“医院管理委员会〞〕负责战略管理理事会由利益相关者组成院长负责日常管理人事制度市场化：走向人力资源管理医师成为自由职业者院长成为职业经理人17法人化的结果解放医院：公立医院战略决策自主化深入社区公立医院引入社会资本在社区开品牌诊所公立医院并购基层机构公立医院与基层机构结成联盟〔IDS模式，正在北京试点〕走向集团化纵向一体化：并购基层或社区诊所、或者建立战略联盟横向一体化：扩地区连锁品牌机构的建设解放医生：医生成为自由职业者医院专职雇员：医生与医院签订大合同自由执业、医院兼职18医药分开与零售药店全民医保+医保付费改革+公立医院法人化→医院高度重视药品的性价比性价比意识→医院注重药品采购与销售环节的效率效率意识→门诊药房的改制〔医药分开〕医药分开→零售药店成为药事效劳提供者然而，这一改革的前景非常黯淡！！！！19新医改的模糊地带之一公立医院行政化：回归“公益性〞？20回归方案体制？卫生行政部门全面回收和掌握对公立医院的控制权权力回收：资金配置权〔收支两条线〕权力回收：医疗设备与耗材的集中采购和统一配送权力回收：大宗药品的集中采购和统一配送〔这一条被删除了〕权力回收：医院的开展权力维持：医院管理层的任命权权力维持：医疗效劳的定价权21公立医院“差额收支两条线〞管理“地方可结合本地实际，对有条件的医院开展〞核定收支以收定支超收上缴差额补助奖惩清楚?新医改方案?第九条〔关于医疗卫生机构运行机制〕公立医院回归“公益性〞？？医疗效劳价格受到控制，维持低价运行药品销售实行零差价或低差价22回归方案体制的后果管办分开成泡影：卫生局长成为医院总院长医疗效劳定价权药品定价与采购权医疗设备与耗材定价与采购权医疗机构战略决策权医疗机构没有任何自主权从面向市场转为面向上级：病人不可能成为中心法人治理结构崩溃：根本丧失了法人资格创新动力机制瓦解：改善效劳是没有必要的，重要的是如何应付上级医疗机构无开展：公立医院进鸟笼、社区卫生效劳体系变僵硬23全国政协委员、卫生部副部长、中央保健委员会办公室主任黄洁夫，3月6日全国政协医疗卫生界分组讨论会上发言：“如果都用收支两条线去统筹公立医院改革，那意味着改革走回头路了。〞“如果全部医院都按收支两条线走，死路一条。〞新医改要充分考虑社会资本如何进入医疗市场的问题，发挥社会资本的作用。全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明，3月6日发言：“如果按财政严格收支两条线看，政府就变成了医院的大院长。〞收支两条线存疑24卫生部：公立医院暂不实行“收支两条线〞全国政协委员俞光岩：最近听到一种说法，今后的公立医院改革要实行“收支两条线〞，不光是药品收入实行，而是所有收入都实行。我们的看法是，这必然使医疗卫生重回方案经济时代，导致效率低下和“大锅饭〞。部长解答：我们将在社区卫生效劳中心，包括乡镇卫生院的效劳中探索实行“收支两条线〞，在公立医院改革中暂不实行。2021年03月09日25社区卫生效劳体系行政化收支两条线公立社区卫生效劳低价运行政府根据其绩效分配资金：评劳模、选先进、发奖金政府给予大量补贴→黄金独木桥根底设施建设〔建房、装修〕能力建设〔购置设备、人员培训、专家帮扶〕工资补贴〔旱涝保收、稳定上涨〕卖药补偿：实行零差价政策一大批平价药店兴起了26新医改的模糊地带之二公立医院取消“以药养医〞？27药品零差价政策“逐步取消药品加成〞新医改?近期重点实施方案?第十八条三堤坝论：药品利润损失如何弥补？堤坝1：增设药事效劳费〔由医保来支付？〕操作上不清楚堤坝2：调整〔提高〕局部技术效劳收费标准政治上不可行堤坝3：增加政府投入财政上不确定28药事效劳费→医治“药价虚高症〞？定额药事效劳费的可能影响小处方：医疗机构分解处方以增加收入贵处方：处方中贵药不少，但单处方中药品数量不多〔因此不是“大处方〞〕药事效劳费并不能促进合理用药医疗机构还是不关心药品的性价比结论：药品零差率政策不会带来实质性的改变公立医院继续“以药养医〞，药价继续虚高零售药店还有时间！！！29新医改的模糊地带之三根本药物制度30根本药物制度确定根本药物目录?国家根本药物目录〔基层版?2021年8月18日公布非基层版，即医院版，何时公布？地方版的目录大扩展？：一般是在原有社区零差率用药目录中加上国家根本药物北京：408种上海：573种标准〔强制〕医疗机构使用30%基层医疗机构先试点规定公立医院使用根本药物的比例？零售药店必须配备、销售根本药物