脊柱脊髓疾病患者的护理

脊柱脊髓疾病患者的护理主讲人：时间：目录CATALOGUE脊柱脊髓疾病概述临床表现与分型0102辅助检查与诊断标准治疗原则与术式选择0304护理评估体系构建心理-社会状况分析0506护理诊断与目标设定专科护理措施实施0708脊柱脊髓疾病概述01脊柱三柱理论（Denis分类）Denis将脊柱分为前、中、后三柱，前柱包括椎体前2/3、椎间盘前1/2，中柱为椎体后1/3、椎间盘后1/2，后柱是椎弓、关节突、棘突等。三柱理论用于评估脊柱的稳定性和损伤程度，前柱主要承受压力，中柱起稳定作用，后柱负责张力和运动，损伤两柱以上通常会导致不稳定。脊髓血供（Adamkiewicz动脉关键区）脊髓血供主要由脊髓前动脉、脊髓后动脉和根动脉构成，Adamkiewicz动脉是重要的根动脉，多在T8-L2之间进入脊髓，供应脊髓下2/3。该动脉的变异较大，若手术中损伤，可能导致脊髓缺血、坏死，引发截瘫等严重后果，术中需仔细辨认和保护。神经传导通路（皮质脊髓束/脊髓丘脑束）皮质脊髓束是锥体束的主要组成部分，起自大脑皮质运动区，下行至脊髓，主要负责传递大脑对躯体运动的指令，控制骨骼肌的随意运动。脊髓丘脑束起自脊髓灰质，上行至丘脑，主要传导躯体和四肢的痛、温觉及粗触觉信息，损伤后会出现对侧相应部位的感觉障碍。解剖生理基础退行性疾病（CSM/OPLL/椎间盘突出）颈椎退行性变（CSM）是随年龄增长，颈椎间盘、椎小关节等结构发生退变，导致脊髓受压，出现四肢无力、行走不稳等症状。骨质增生（OPLL）是韧带骨化，使椎管狭窄，压迫脊髓和神经根，引起肢体麻木、疼痛，严重时可致瘫痪，多发于颈椎和胸椎。脊髓损伤按ASIA分级，A级完全损伤，无任何运动和感觉功能；B级不完全损伤，损伤平面以下有感觉功能，无运动功能。C级不完全损伤，损伤平面以下有运动功能，但一半以上关键肌肌力小于3级；D级不完全损伤，关键肌肌力大于等于3级；E级正常。创伤性损伤（ASIA分级）结核性脊柱炎（Pott病）是脊柱结核的常见类型，多累及胸椎和腰椎，病灶常呈跳跃性分布，可形成脓肿和死骨，引起脊柱畸形和神经压迫。患者常有低热、盗汗、消瘦等全身症状，局部疼痛明显，活动受限，X线和CT可发现骨质破坏和脓肿形成。感染性疾病（结核性脊柱炎/Pott病）脊髓栓系综合征是因脊髓下端被异常牵拉，导致脊髓圆锥位置低于正常，引起下肢疼痛、麻木、肌力减退，大小便功能障碍。脊柱裂是椎管闭合不全，可伴有脊髓脊膜膨出，影响脊髓和神经发育，导致肢体瘫痪、感觉障碍和大小便失禁等。先天畸形（脊髓栓系综合征/脊柱裂）肿瘤性病变（硬膜内外肿瘤对比）硬膜外肿瘤多为转移瘤，起病急，进展快，压迫脊髓和神经根，引起疼痛、肢体无力等症状，MRI可清晰显示肿瘤与脊髓的关系。硬膜下肿瘤包括神经鞘瘤、脊膜瘤等，生长缓慢，早期症状不明显，随着肿瘤增大，可出现脊髓压迫症状，需手术切除。疾病分类临床表现与分型02脊柱退行性变或损伤导致椎间盘、关节突等结构受压或炎症，产生机械性疼痛，夜间平卧时疼痛加重，活动后因关节摩擦加剧疼痛。疼痛多为钝痛或酸痛，局限于脊柱局部，可伴有僵硬感，休息和热敷可缓解部分疼痛，但难以完全消除。神经根受压或刺激时，疼痛沿神经支配区域放射，如腰椎间盘突出压迫L5神经根，疼痛可放射至小腿外侧、足背。疼痛呈刺痛、烧灼痛或电击样痛，咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作可加重疼痛，严重时可影响行走和日常生活。长期脊柱疾病导致肌肉失衡，患者为缓解疼痛或维持平衡，出现姿势代偿，如颈椎病变引起斜颈，腰椎病变导致脊柱侧弯。斜颈可使颈部肌肉紧张、疼痛，影响外观和颈椎活动度；脊柱侧弯会加重脊柱负担，导致腰背痛，严重时影响心肺功能。机械性疼痛（夜间痛/活动后加重）神经根性放射痛（dermatome分布）姿势代偿性改变（斜颈/脊柱侧弯）脊柱源性症状完全性脊髓损伤后进入脊髓休克期，通常持续数小时至数周，期间损伤平面以下的运动、感觉和反射功能完全丧失。脊髓休克期过后，损伤平面以下的反射可能逐渐恢复，但运动和感觉功能恢复较差，预后不良，需早期康复干预。完全性损伤（脊髓休克期特征）中央索综合征多见于颈椎过伸伤，损伤脊髓中央灰质，导致手部精细运动障碍，下肢运动和感觉相对保留。前索综合征是脊髓前动脉供血不足，损伤脊髓前索，引起损伤平面以下运动和温痛觉障碍，位置觉和运动觉相对正常。不完全性损伤（中央索/前索/后索综合征）脊髓损伤可导致自主神经功能障碍，出现神经源性膀胱，表现为尿潴留、尿失禁或排尿困难，需定期导尿和膀胱功能训练。神经源性肠道功能障碍可引起便秘、排便困难或大便失禁，需调整饮食、增加纤维摄入，必要时使用通便药物和肠道训练。自主神经功能障碍（神经源性膀胱/肠道）脊髓损伤表现Lhermitte征是颈椎过屈时，患者出现从颈部向背部或四肢放射的电击样疼痛，提示脊髓后索或侧索受压或损伤。该体征常见于颈椎病变，如颈椎间盘突出、颈椎管狭窄等，是诊断脊髓型颈椎病的重要线索之一。Lhermitte征（颈椎过屈试验）Hoffmann征是上肢锥体束征，检查时屈曲患者中指，其余手指轻触，若出现拇指内收、其余手指屈曲为阳性，提示上肢锥体束受损。Babinski征是下肢锥体束征，用钝物划足底外侧，正常人足趾跖屈，阳性表现为拇趾背伸、其余趾呈扇形展开，提示锥体束损伤。阵挛与病理反射（Hoffmann/Babinski）Spurling试验是检查者压迫患者头部并向患侧屈曲，若引起颈部放射痛为阳性，提示神经根受压，多用于诊断颈椎间盘突出症。直腿抬高试验是患者仰卧，检查者抬高患者下肢，若抬高角度小于70°出现坐骨神经痛为阳性，提示腰椎间盘突出压迫神经根。神经牵拉试验（Spurling/直腿抬高试验）特殊体征辅助检查与诊断标准03动态位X线检查包括过屈位和过伸位，可观察脊柱在活动状态下的稳定性，评估椎间关节的活动度和是否存在异常活动。对于脊柱不稳定的诊断具有重要意义，如脊柱滑脱、椎间盘突出伴不稳定等情况，可为手术方案的选择提供依据。动态位X线（过屈/过伸位稳定性评估）MRI是脊柱脊髓疾病的重要检查手段，T2WI高信号提示脊髓水肿或损伤，可明确病变范围和程度，对诊断脊髓型颈椎病、脊髓肿瘤等至关重要。脊髓受压率是指脊髓受压面积与正常脊髓横截面积的比值，受压率越高，脊髓损伤的风险越大，需及时干预。CT三维重建可清晰显示脊柱的骨性结构，包括椎体、椎弓根、关节突等，对于评估骨折、椎管狭窄、骨质增生等病变具有优势。能够准确测量椎管狭窄程度、椎体滑脱距离等，为手术方案的制定提供详细的骨性解剖信息。MRI关键指标（T2WI高信号/脊髓受压率）CT三维重建（骨性结构评估）影像学检查SSEP是通过刺激周围神经，在中枢神经系统记录到的电位变化，可反映感觉传导通路的完整性，用于术中监测脊髓功能。若术中SSEP波幅降低或潜伏期延长，提示脊髓可能受到损伤，需及时调整手术操作，避免不可逆的脊髓损伤。体感诱发电位（SSEP）监测MEP是通过刺激大脑皮质运动区，记录脊髓或肌肉的电位反应，反映锥体束的传导功能，用于评估脊髓损伤程度和预后。MEP阈值升高提示锥体束传导受损，阈值越高，损伤越严重，可用于判断脊髓损伤的恢复情况和指导康复治疗。运动诱发电位（MEP）阈值分析EMG通过记录肌肉的自发电位和诱发电位，可判断神经根和周围神经的功能状态，用于定位神经根受压部位。在诊断腰椎间盘突出症、颈椎病等神经根病变时具有重要价值，可与影像学检查相互补充，提高诊断准确性。肌电图（EMG）神经根定位电生理检查010203Queckenstedt试验是通过压迫颈静脉，观察脑脊液压力的变化，判断脊髓蛛网膜下隙是否通畅，用于诊断脊髓压迫症。若压迫颈静脉后脑脊液压力不升高或升高缓慢，提示脊髓蛛网膜下隙梗阻，需进一步检查明确梗阻原因。脑脊液动力学试验（Queckenstedt试验）CRP和ESR是常用的炎症标志物，CRP在感染后数小时内迅速升高，ESR则相对缓慢，可用于鉴别脊柱感染性疾病。在脊柱结核、化脓性脊柱炎等感染性疾病的诊断中，CRP和ESR的升高程度可反映炎症的严重程度，辅助诊断和治疗效果评估。炎症标志物（CRP/ESR在感染鉴别中的应用）CEA和CA199是常见的肿瘤标志物，CEA在消化道肿瘤、肺癌等转移至脊柱时可升高，CA199在胰腺癌、胆管癌等转移时有参考价值。虽然肿瘤标志物的特异性不高，但可作为辅助检查手段，结合影像学检查，提高脊柱转移癌的诊断率。肿瘤标志物（CEA/CA199在转移癌筛查）实验室检查治疗原则与术式选择0401.02.03.NSAIDs是治疗脊柱疼痛的首选药物，具有抗炎、镇痛作用，适用于轻中度疼痛，如布洛芬、双氯芬酸等。阿片类药物用于治疗重度疼痛，但易产生依赖性和副作用，需严格控制剂量和疗程，如吗啡、芬太尼等。药物阶梯治疗（NSAIDs/阿片类/抗惊厥药）神经根阻滞是将药物注射到神经根周围，阻断疼痛传导，适用于神经根受压引起的疼痛，可快速缓解症状。硬膜外注射是将药物注入硬膜外腔，可减轻脊髓和神经根的炎症，常用于腰椎间盘突出症、颈椎病等的治疗。精准封闭治疗（神经根阻滞/硬膜外注射）费城颈托用于颈椎疾病的保守治疗，可限制颈部活动，减轻颈椎负担，适用于颈椎骨折、脱位、颈椎病等。Jewett矫形器用于胸腰椎疾病的治疗，可提供稳定的支撑，减轻脊柱压力，促进骨折愈合和缓解疼痛。康复支具选择（费城颈托/Jewett矫形器）保守治疗010203进行性神经功能恶化当患者出现进行性肢体无力、感觉障碍、大小便功能障碍等神经功能恶化时，提示病变对脊髓或神经根的压迫持续加重，需手术解除压迫。手术可阻止神经功能的进一步恶化，促进神经功能的恢复，提高患者的生活质量。脊柱不稳定（White-Panjabi评分）White-Panjabi评分是评估脊柱稳定性的常用方法，根据脊柱的生物力学特性，将稳定性分为正常、轻度不稳定、重度不稳定。脊柱不稳定可导致疼痛、畸形和神经损伤，当评分提示重度不稳定时，需手术进行固定融合，恢复脊柱的稳定性。顽固性疼痛保守治疗无效对于经过药物、物理治疗等保守治疗无效的顽固性脊柱疼痛，严重影响患者的生活和工作，手术可作为最后的治疗手段。手术通过切除病变组织、解除压迫、稳定脊柱等措施，达到缓解疼痛的目的，但需严格掌握手术适应证。手术指征减压术式（椎板成形术/椎体次全切）椎板成形术是将椎板切开后撑开，扩大椎管容积，解除脊髓压迫，适用于多节段颈椎管狭窄症，可保留脊柱的运动功能。椎体次全切是切除部分椎体和椎间盘，彻底减压脊髓，常用于脊柱肿瘤、严重椎间盘突出等病变，需同时进行内固定融合。固定融合术（TLIF/PedicleScrew系统）TLIF（经椎间孔腰椎间融合术）是通过椎间孔入路，切除椎间盘后植入融合器，同时进行后路内固定，恢复脊柱的稳定性和生理曲度。PedicleScrew系统是常用的脊柱内固定系统，通过螺钉、棒等器械固定脊柱，提供即刻稳定性，促进融合，适用于多种脊柱疾病。微创技术（MED/椎间孔镜）MED（显微内镜椎间盘切除术）是通过小切口，借助显微内镜技术切除椎间盘突出，创伤小，恢复快，适用于腰椎间盘突出症。椎间孔镜技术是通过椎间孔入路，直接到达病变部位，进行椎间盘切除和神经根减压，对脊柱稳定性影响小，术后并发症少。手术方式护理评估体系构建05MRCScale是肌力分级标准，将肌力分为0-5级，0级无肌肉收缩，5级肌力正常，通过评估患者肢体肌力，了解神经功能受损情况。肌力评估可指导康复训练方案的制定，如根据肌力等级选择合适的康复训练方法和强度，促进肌力恢复。肌力分级（MRCScale）感觉平面定位是通过检查患者身体各部位的感觉，确定感觉障碍的平面，了解脊髓损伤的范围和程度。常用的检查方法包括针刺觉和触觉检查，准确的感觉平面定位有助于评估神经功能恢复情况和制定护理措施。感觉平面定位法ASIA损伤量表标准化评估ASIA损伤量表是国际通用的脊髓损伤评估标准，通过运动和感觉功能评分，将脊髓损伤分为A-E五个等级，A级完全损伤，E级正常。该量表具有标准化、可重复性强的特点，可用于评估脊髓损伤的严重程度、治疗效果和预后，为护理计划的制定提供依据。神经功能评估DN4问卷是专门用于评估神经病理性疼痛的工具，包括疼痛描述、感觉异常和检查项目，得分大于4分提示神经病理性疼痛。神经病理性疼痛的治疗与普通疼痛不同，需使用抗惊厥药、抗抑郁药等药物，DN4问卷有助于识别神经病理性疼痛，指导合理用药。0201药物不良反应监测（阿片类药物风险评估）03神经病理性疼痛评估（DN4问卷）VAS是常用的疼痛评估工具，患者根据自身疼痛程度在0-10分的标尺上选择一个数字，0分无痛，10分最痛，简单易行。VAS可量化疼痛程度，便于评估疼痛治疗效果，如药物治疗前后VAS评分的变化，为疼痛管理方案的调整提供依据。阿片类药物是治疗重度疼痛的常用药物，但易产生依赖性、呼吸抑制等不良反应，需密切监测患者的生命体征和意识状态。通过风险评估，可提前发现潜在的不良反应，及时采取措施，确保患者用药安全，提高疼痛管理的质量。视觉模拟评分（VAS）疼痛管理评估自主神经反射异常（AD）风险预测自主神经反射异常（AD）是脊髓损伤患者常见的并发症，多发生在T6以上损伤，表现为血压升高、头痛、出汗等。通过监测患者的血压、心率等生命体征，结合患者的症状和体征，可预测AD的发生风险，及时采取预防措施。深静脉血栓（Wells评分）Wells评分是评估深静脉血栓（DVT）风险的常用工具，根据患者的临床表现和危险因素进行评分，得分越高，DVT风险越大。对于高危患者，可采取预防措施，如使用抗凝药物、弹力袜等，降低DVT的发生率，预防肺栓塞等严重并发症。压疮风险评估（BradenScale）BradenScale是压疮风险评估量表，包括感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养和摩擦力剪切力六个方面，得分越低，风险越高。根据评估结果，制定个性化的压疮预防措施，如定时翻身、使用减压垫等，有效降低压疮的发生率，提高患者的舒适度。并发症预警指标心理-社会状况分析0601创伤后应激障碍（PTSD）PTSD是患者在经历脊柱脊髓疾病或手术等创伤性事件后，出现的一种心理障碍，表现为反复回忆创伤经历、噩梦、焦虑等。该障碍严重影响患者的生活质量和康复进程，需及时进行心理干预，如认知行为疗法、心理疏导等，缓解患者的症状。03医源性抑郁（抗抑郁药物选择原则）医源性抑郁是由于疾病、手术或药物等因素引起的抑郁情绪，患者表现为情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍等。抗抑郁药物的选择需根据患者的具体情况，如抑郁症状的严重程度、药物的副作用等，个体化用药，同时配合心理治疗。02躯体形式障碍（SFD）SFD患者常将心理问题转化为躯体症状，如疼痛、麻木等，反复就医，但检查无明显异常，多见于脊柱疾病患者。护理人员需关注患者的心理状态，与患者建立良好的沟通，引导患者正确认识疾病，减轻心理负担，促进康复。心理障碍类型CBI用于评估家庭照顾者的负担程度，包括时间、精力、经济等方面，得分越高，负担越重。了解家庭照顾者的负担情况，可为患者提供更全面的护理支持，如提供照顾者培训、心理支持等，减轻照顾者的负担。家庭照顾者负担指数（CBI）SF-36量表从生理功能、生理角色、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感角色和心理卫生八个维度评估患者的社会功能。通过评估，了解患者在疾病或手术后社会功能的恢复情况，为康复计划的制定提供依据，提高患者的生活质量。社会功能量表（SF-36）对于脊柱脊髓疾病患者，职业康复的可行性评估需考虑患者的病情、身体功能、职业需求等因素，制定个性化的康复方案。通过职业康复，帮助患者恢复工作能力，重返工作岗位，提高患者的自信心和社会参与度，促进其全面康复。职业康复可行性评估社会支持评估护理诊断与目标设定07移动障碍（脊髓损伤平面相关）脊髓损伤患者因神经功能受损，出现肢体无力或瘫痪，导致移动障碍，需根据损伤平面制定相应的护理措施，如康复训练、辅助器具使用等。护理目标是提高患者的移动能力，预防并发症，促进患者的生活自理能力恢复，提高生活质量。尿潴留/失禁（膀胱功能分型）脊髓损伤患者常出现尿潴留或尿失禁，需根据膀胱功能分型，如反射性膀胱、无张力膀胱等，选择合适的膀胱管理方法。护理目标是恢复膀胱功能，预防泌尿系统感染，提高患者的生活质量，如间歇导尿、膀胱功能训练等。自理缺陷（Barthel指数分级）Barthel指数用于评估患者的生活自理能力，包括进食、穿衣、洗漱、如厕、转移、上下楼梯等，得分越低，自理能力越差。根据Barthel指数分级，制定个性化的护理计划，提供生活护理支持，同时进行康复训练，提高