意外工伤死亡赔偿协议书范本

意外工伤死亡赔偿协议书范本

甲方（用人单位）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

联系电话：_____________________

乙方（死者家属）：_____________________

地址：_____________________

联系电话：_____________________

丙方（保险公司）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

联系电话：_____________________

鉴于甲方为合法注册的企业，乙方为甲方员工________（以下简称“死者”）的直系亲属，丙方为甲方投保的工伤保险的保险公司，死者在执行工作任务过程中不幸发生意外事故导致死亡，现甲乙丙三方本着平等自愿、诚实信用的原则，就死者工伤死亡赔偿事宜达成如下协议：

第一条事故经过及责任认定

死者于________年________月________日在执行甲方安排的工作任务时，在________地点发生意外事故，导致死亡。经有关部门调查认定，此次事故属于工伤事故，甲方负有相应的工伤赔偿责任。

第二条赔偿项目及金额

根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲方同意向乙方支付以下赔偿款项：

1.一次性工亡补助金：根据国家规定，一次性工亡补助金的标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，即人民币________元（大写：________）。

2.丧葬补助金：根据国家规定，丧葬补助金的标准为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资，即人民币________元（大写：________）。

3.供养亲属抚恤金：死者生前供养的直系亲属，按照国家规定，每人每月支付抚恤金，直至失去供养条件。具体金额根据供养亲属的人数和当地标准确定。

4.其他赔偿：根据死者家属的实际损失和需要，甲方同意支付额外赔偿金人民币________元（大写：________）。

第三条赔偿金支付方式

甲方应在本协议签订之日起________个工作日内，将上述赔偿款项一次性支付给乙方。支付方式为银行转账，乙方指定的收款账户信息如下：

开户行：_____________________

户名：_____________________

账号：_____________________

第四条工伤保险理赔

丙方作为甲方投保的工伤保险的保险公司，应在收到甲方提交的完整理赔材料后，按照保险合同的约定，及时向甲方支付相应的保险金。甲方在收到保险金后，应立即将该保险金支付给乙方，作为对乙方的赔偿。

第五条保密条款

甲乙丙三方应对本协议的内容及在协商过程中知悉的对方的商业秘密和个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

第六条违约责任

如甲方未按本协议约定支付赔偿款项，每逾期一日，应向乙方支付未支付金额千分之五的违约金。如丙方未按保险合同约定支付保险金，每逾期一日，应向甲方支付未支付金额千分之五的违约金。

第七条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，三方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更和解除

本协议一经签订，未经三方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。如需变更或解除，应另行签订书面协议。

第九条其他约定

1.本协议未尽事宜，甲乙丙三方可另行协商解决。

2.本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

第十条生效条件

本协议自甲乙丙三方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：_____________________

法定代表人（签字）：_____________________

日期：________年________月________日

乙方（签字）：_____________________

日期：________年________月________日

丙方（盖章）：_____________________

法定代表人（签字）：________________