胸部评估课件

第四节胸部评估教师：周清倩胸部评估-2心脏解剖胸部评估-2四、心脏评估心脏评估要求环境安静、光线充足、按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序依次进行，重点是心脏听诊。（一）视诊1.心前区外形

隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。

胸部评估-22.心尖搏动由心脏收缩时心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常（坐位）

位置：第5肋间左锁骨中线内侧0.5～1.0cm。

范围：直径2.0～2.5cm胸部评估-2异常位置改变

①心脏疾病：向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。②胸腹部疾病：一侧胸膜粘连增厚或肺不张，向患侧移位；一侧胸腔积液或气胸，向健侧移位；严重肺气肿时，向内、向下移位；大量腹水、腹腔巨大肿瘤，向上移位。胸部评估-2强度改变

搏动增强：见于体型较瘦者、儿童、心室增大、发热、贫血、甲亢等。

搏动减弱：见于肥胖者、扩张型心脏病、肺气肿、心包积液、左侧大量胸腔积液、气胸等。

胸部评估-2（二）触诊①验证视诊内容的准确性。②发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。③判断有无左心室肥厚的指征，如抬举性心尖搏动。常用方法是将中指、示指并拢以指腹评估心尖搏动的准确位置、强度、范围；亦可用手掌、手掌尺侧评估有无震颤及心包摩擦感，准确定位并判断心脏搏动的时期。胸部评估-21.心尖搏动在视诊基础上进一步确定心尖搏动的位置及有无抬举性搏动。心尖区抬举性搏动为心尖区徐缓而有力的搏动，能使手指尖端抬起，搏动范围较正常扩大，是左心室肥厚的体征。胸部评估-22.震颤是触诊时感觉到的一种细微震动，类似在猫喉部触及的呼吸震颤，亦称猫喘。其产生机制是血流从狭窄处流入较宽畅部位产生湍流所致。震颤是器质性心血管病的特征性体征，常见于心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病。胸部评估-23.心包摩擦感心包膜发生炎症时，其表面由光滑变粗糙，心脏收缩时，脏层与壁层心包膜相互摩擦产生震动传至胸壁可被触及。多于收缩期、前倾位或呼气末明显，在胸骨左缘第3、4肋间最易触及，屏气时仍存在，可据此与胸膜摩擦感相鉴别。胸部评估-2（三）叩诊心脏叩诊可确定心界。心脏左右缘被肺掩盖处叩诊为浊音，边界称相对浊音界；而不被肺遮盖的心脏部分叩诊呈实音，称绝对浊音界。心脏相对浊音界可反映其实际大小，临床上长据此判断心脏的形状、大小和位置。胸部评估-2心脏相对浊音界与绝对浊音界

胸部评估-21．叩诊方法及顺序（1）叩诊方法：采用间接叩诊法，当被评估者取仰卧位时，评估者左手板指与肋间平行；取坐位时，评估者板指与肋间垂直。叩诊力度需适中，用力要均匀。（2）叩诊顺序：一般先叩左界，在心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内，当叩诊音由清音变浊音处为心界标记点，自下而上，逐渐叩至第2肋间；后叩右界，于右锁骨中线肝上界的上一肋间开始，向内叩出浊音界，逐渐向上叩至第2肋间。各肋间叩得的浊音界逐一作标记，并用直尺测量其与胸骨中线间的水平距离。F:\叩诊方法.MPG胸部评估-2胸部评估-2胸部评估-2胸部评估-2心脏左界与右界的组成

F:\心界组成.MPG胸部评估-22.正常相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9胸部评估-23.心脏浊音界改变及临床意义心脏本身病变：①左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。②右心室增大：肺源性心脏病。③左、右心室增大（普大型）：全心衰竭、扩张型心肌病等。④左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。⑤心浊音界随体位改变，坐位时呈烧瓶状，卧位时心底部浊音界增宽：见于心包积液。胸部评估-2靴形心胸部评估-2梨形心胸部评估-2烧瓶样胸部评估-2普大型胸部评估-2心脏以外因素：a.一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。b.一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。c.大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。d.阻塞性肺气肿：心浊音界变小。F:\心界改变.MPG胸部评估-2（四）听诊1.心脏瓣膜听诊区及听诊顺序心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称瓣膜听诊区。通常有4个瓣膜5个听诊区。二尖瓣区（心尖区）：心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区（Erb区）：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨下端左缘胸部评估-2心脏瓣膜听诊区简图胸部评估-2听诊顺序按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区胸部评估-2听诊顺序图胸部评估-22.听诊内容（1）心率：每分钟的心跳次数为心率。正常成人心率：60～100次/分。心动过速成人心率

100次/分。婴幼儿心率

150次/分。心动过缓：

60次/分。胸部评估-2（2）心律概念：心脏跳动的节律正常表现：规则、整齐心律失常

①期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变（冠心病、风心病、心肌炎及洋地黄中毒等）。②心房颤动

听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。胸部评估-2（3）心音心音产生机制

第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。

第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。

第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）。

第四心音S4：心房收缩（舒张末期）。通常，只能听到S1、S2

，S3可在部分青少年中闻及,S4一般听不到，若听到S4则属于病理性F:\心音.MPG胸部评估-2心音的特点心音音调音响性质持续时间最佳听诊部位其他S1S2S3较低较高更低较强较弱更弱低钝清脆更钝较长（约0.1s）较短（约0.08s）更短（约0.04s）心尖部心底部心尖部及其内上方与心尖搏动同时出现在心尖搏动之后出现左侧卧位、呼气末、运动后易听到胸部评估-2心音改变及其临床意义：心音强度改变心音性质改变心音分裂胸部评估-2心音强度改变的临床意义心音强度改变临床意义S1增强S1减弱S1强弱不等A2增强A2减弱P2增强P2减弱S1、S2同时增强S1、S2同时减弱运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主动脉粥样硬化主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等胸部评估-2心音性质的改变钟摆律、胎心律：指S1失去原有的特点，类似S2，当心率增快，收缩期与舒张期几乎相等时，听诊酷似钟摆的滴答声。临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。

胸部评估-2心音分裂

正常情况下，听诊s1、s2为一单音，若听诊闻及一个声音分裂成为两个成分，称心音分裂。S1分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。S2分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。F:\心音改变.MPG胸部评估-2（4）额外心音：是正常心音之外出现的病理性附加音，但不同于心脏杂音。大多数在舒张期出现，也可出现于收缩期。舒张早期奔马律：心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。胸部评估-2（5）心脏杂音：指除心音和额外心音以外，在心脏收缩或舒张过程中出现的异常声音，是由于血流加速或血流紊乱产生湍流或涡流，撞击心壁，大血管壁，腱索、瓣膜等产生振动所致。常见原因有：①血流加速剧烈运动、发热、贫血、甲亢②瓣膜病变：瓣膜口狭窄或关闭不全，是形成杂音最常见的原因③异常血流通道：室间隔缺损、动脉导管未闭等④心室内乳头肌或腱索断裂等。胸部评估-2评估杂音要点杂音部位：一般杂音最响部位即为病变所在部位。杂音出现时期：收缩期杂音（SM）、舒张期杂音（DM）、连续性杂音。杂音性质：吹风样、隆隆样、叹气样、喷射样、鸟鸣样、机器样、乐音样等。杂音的传导：即可沿血流方向又可经周围组织传导。胸部评估-2杂音的强度：与血流速度、瓣膜口的狭窄程度、异常通道或瓣膜口压力差、心肌收缩力有关。一般情况下：①瓣膜口狭窄越重、杂音越响，超过某一程度则杂音减弱②血流速度越快、杂音越强③异常通道或瓣膜口压力差越大，杂音越强④心肌收缩力越强，杂音越强。胸部评估-2杂音强度1级（Ⅰ、1/6）：难听到2级（Ⅱ、2/6）：可听到3级（Ⅲ、3/6）：易听到4级（Ⅳ、4/6）：较响亮5级（Ⅴ、5/6）：很响亮6级（Ⅵ、6/6）：极响亮胸部评估-2常见心脏瓣膜病变的杂音特点瓣膜病变最响部位时期性质传导二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样局限二尖瓣关闭不全心尖部收缩期吹风样左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣区收缩期喷射样颈部主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样心尖部胸部评估-2（6）心包摩擦音心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。前者用听诊辨别，后者用触诊感知。胸部评估-2五、血管评估脉搏血压周围血管征：阳性多由于脉压增大所致

项目：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。意义：阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。胸部评估-21．水冲脉2．枪击音轻放听诊器膜型体件于股动脉或肱动脉表面，可闻及与心脏搏动一致、短促如射枪的声音。在此基础上如将听诊器体件稍加压力，则可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音，称为杜柔（Duroziez）双重杂音。3．毛细血管搏动征用手指轻压被评估者指甲末端或以清洁玻片轻压其口唇黏膜，可见发白的局部边缘出现随心脏搏动而有规律的红、白交替现象。胸部评估-2思考题：1．正常成人心尖搏动位于

A．第5肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cmB．第4肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cmC．第5肋间、左锁骨中线内侧2.0～2.5cmD．第5肋间、左锁骨中线外侧0.5～1.0cmE．第6肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cm2．二尖瓣关闭不全的最主要体征是

A．第一心音减弱B．心尖区全收缩期吹风样杂音C．可闻及第三心音D．肺动脉瓣区第二心音分裂E．肺动脉瓣区第二心音亢进3．二尖瓣狭窄最具特征性的体征是

A．心尖部可扪及震颤B．二尖瓣面容C．心尖区S1亢进D．心尖区可闻及局限的隆隆样舒张期杂音E．P2亢进并分裂

胸部评估-24．心脏听诊，先从哪里开始

A．心尖区B．肺动脉瓣听诊区C．主动脉瓣听诊区D．主动脉瓣第二听诊区E．三尖瓣听诊区5．体检某病人，心率94次/分，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是

A．心率B．心律C．呼吸D．杂音E．第二心音6．关于听诊房颤的描述正确的是（多项选择）

A．第二心音分裂B．心律绝对不齐