妇产科知识点

妇产科知识点一、生殖系统解剖1、卵巢A来源R：腹主AL：腹主A、左肾A子宫A来源：髂内A前干分支2、子宫峡部非孕期长度1CM上解剖学内口—子宫最狭窄部分下组织学内口—宫腔粘膜移行为宫颈粘膜3、输卵管：间质部—狭部—壶腹部—伞部（漏斗部）通向子宫壁内拾卵作用全长8－14CM4、子宫韧带圆韧带—使子宫底维持在前倾位置（主要作用）阔韧带—卵巢AV、其他韧带及输尿管由此穿过主韧带—子宫颈到骨盆侧壁的韧带，固定宫颈的作用宫骶韧带—维持子宫于前倾位置5、卵巢大小：1×3×4CM表面无腹膜子宫———【卵巢固有韧带】———卵巢———【骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）】———骨盆壁故卵巢发生蒂扭转时，蒂的成分为：输卵管6子宫切除时，考虑因素①膀胱－膀胱腹膜②直肠－直肠子宫腹膜③输卵管－宫骶韧带、子宫A7、正常值1.骨盆入口平面：(1)入口前后径（真结合径）275px；(2)入口横径325px；(3)入口斜径318.75px；2.中骨盆平面：(1)中骨盆前后径287.5px；(2)中骨盆横径250px；3.骨盆出口平面：(1)出口前后径11.5（可由骶耻外径间接推测）；(2)出口横径（坐骨结节间径）225px；(3)出口前矢状径150px;(4)出口后矢状径212.5px。骶耻外径18－20cm坐骨结节间径（即出口横径）8.5-9.5cm，小于8时加测出口后失状径，确定是否为出口狭窄，坐骨结节间径和后失状径之和小于375px为出口狭窄。耻骨弓角度90度反映骨盆出口的情况。二生殖系统生理1、关于雌、孕激素峰值雌激素2个峰值①排卵前②排卵后7－8天，即黄体成熟时，第二峰值比第一峰值平坦，均值小于第一峰值孕激素1个峰值排卵后7－8天，黄体成熟时2、雌、孕激素的生理作用雌激素①使子宫对催产素敏感性增强②使阴道上皮增生、角化，糖原增加③使宫颈口松弛，黏液分泌增加，稀薄透明，拉丝度增长④促进骨中钙的沉积，促进钠、水潴留⑤对下丘脑和垂体具有正、负反馈作用孕激素①使子宫对催产素敏感性降低②使阴道上皮细胞脱落③使宫颈口闭合，黏液分泌减少，粘稠，拉丝度减少④对下丘脑、垂体只有负反馈作用⑤使体温升高。注：正常妇女排卵前基础体温低，排卵后基础体温可身高0.3－0.5度，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标。3、羊齿状结晶——排卵期椭圆形结晶——月经第22天左右4、雌激素主要为雌二醇和雌酮，雌三醇为其讲解产物。雌激素的生物活性以雌二醇最强，雌酮次之，雌三醇最弱。5、雌激素—使子宫内膜呈增生期变化孕激素—使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜。6、E、P、LH、FSH的变化7、根据子宫内膜的组织学变化将月经周期分为增殖期（5-14）、分泌期（15-28）、月经期（1-4）。三妊娠生理1、受精卵的发育过程受精——着床受精部位输卵管狭部和壶腹部连接处是获能精子和次级卵母细胞受精受精的四个条件①透明带消失②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞③囊胚和子宫内膜必须同步发育④孕妇体内有足量的孕酮支持2、妊娠早期卵巢变化妊娠早期卵巢略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素和孕激素，以维持妊娠的继续。黄体功能于妊娠10周左右由胎盘取代。黄体在妊娠3－4周开始萎缩。3、妊娠期乳腺的变化雌激素——刺激腺管发育孕激素——刺激腺泡发育4、预产期计算按末次月经计算月份－3或﹢9，日子﹢7四妊娠诊断1、宫底高度：12周末耻骨联合上方2－3横指16周末脐耻之间20周末脐下1指24周末脐上1指28周末脐上3指32周末脐与剑突之间（宫高29cm）36周末剑突下2横指40周末脐与剑突之间或略高（宫高33cm）2、蒙氏结节（Montgomery结节）：乳晕变黑，乳晕外周的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，为蒙氏结节。BraxtonHicks收缩：孕12－14周起，子宫出现不规则的无痛性收缩。黑加征（Hegar征）：子宫峡部变软，感觉宫颈与宫体似不相连。3、尿妊娠试验，出现阳性反映一般在末次月经后41－50天。正常孕妇初感胎动时间一般在20周。胎动≥30次/12小时或4次/小时于妊娠10周后可用多普勒胎心听诊器听到胎心音。妊娠18～20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎心音。120~160早孕反应一般停经6周出现，12周左右自行消失B超：最早孕5周，孕8周原始心管搏动4、诊断早孕的最早方法——酶联/放射免疫法测定β－HCG。一般停经7天左右要求确定是否早孕的可以采用此方法。5、胎产式——胎儿纵轴与母体纵轴的关系。胎先露——最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎方位——胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。正常胎方位：枕左前（LOA）和枕右前（ROA）。骨盆轴——胎儿通过的骨盆各假想平面中点的连线代表。五孕期监护与保健1、围生期：妊娠满28周到产后1周首次产前检查时间：确定早孕时NST（无应激试验）：通过胎动时胎心率的变化，了解胎儿的储备能力。胎动时胎心率加速≥15bpm，持续时间≥15秒为反应型；若胎动时无胎心率加速，胎动时胎心率加速<15bpm，持续时间<15秒为无反应型（提示宫内缺氧），1周后复查。这是OCT的筛选试验。OCT（缩宫素激惹试验）通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率的变化，了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。阳性指：在10分钟内晚期减速连续出现3次以上，胎心基线率变异在5bpm以下，胎动后胎心率无加速。提示胎盘功能减退。若胎心基线率无晚期减速，胎动后胎心率加速为阴性，提示胎盘功能良好，1周内胎儿无死亡危险。尿妊娠试验对过期妊娠检查无意义绒毛膜促性腺激素是由合体滋养细胞产生，为非甾体激素，妊娠8－10周时达到高峰。2、反映胎盘功能的指标尿雌三醇测定（E3）最重要。hCG是确定早孕的，不是反映胎盘功能的指标。3、抽羊水细胞作染色体检查孕16－20周腹部检查可区别胎头、胎体孕24周后宜作骨盆径线测量孕24－36周产前检查每周一次孕36周起；20-36周每4周一次。六正常分娩1、早产儿：妊娠满28周至不满37足周间分娩足月儿：妊娠满37周至不满42足周间分娩过期产：妊娠满42周及其以后2、影响分娩的4个因素：产力、产道、胎儿和精神心理因素。产力：包括子宫收缩力，腹肌及膈肌收缩力（腹压），肛提肌收缩力。子宫收缩力是临产后的主要产力。临产后的宫缩特点:①节律性：不自主的节律性收缩②对称性：左右对称③极性：子宫底部最强烈，向下逐渐减弱，子宫下段收缩最弱。④缩复作用：子宫肌纤维在宫缩时变短变宽，间歇时虽有所恢复但不能恢复如旧。（⑤子宫收缩间隔越来越短，持续时间越来越长。）产道：骨盆入口——横椭圆形，横径大于前后经。骨盆出口——前后径大于横径骨盆轴：上段向后向下；中段向下；下段向前向下。骨盆正常倾斜度为60度。3、分娩机制（以枕左前为例）衔接－下降－俯屈－内旋转－仰伸－复位和外旋转－胎儿娩出(1)衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面。初产妇在预产期前1－2周内胎头衔接，经产妇在分娩开始后。(2)下降：了解胎头下降程度的骨性标志——坐骨棘如：枕先露肛查胎头下降程度为+2,指：胎头颅骨最低点在坐骨棘平面下50px(3)俯屈：颏部紧贴胸部(4)内旋转：胎头失状缝与母体中骨盆出口前后径一致的动作叫。此动作除子宫收缩力外还有肛提肌收缩参与完成。(5)仰伸：发生在胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时。胎儿双肩径进入骨盆入口的同时，胎头发生仰伸。(6)复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降，胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向左旋转45度，称复位。胎肩在盆腔内继续下降，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部随之继续向左旋转45度，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。4、临产的诊断：规律宫缩且逐渐增强(持续30秒以上，间隔5-6分钟)，伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。5、第一产程宫颈扩张期：从开始出现规律宫缩到宫口开全。初产妇11-12小时，经产妇6-8小时。第二产程胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇1-2小时，经产妇一般数分钟，也有1小时者。第三产程胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。5-15分钟，不超过半小时。6、胎盘剥离征象：①宫体变硬呈球形，宫底升高到脐上。②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。③阴道少量流血④耻骨联合上方轻压子宫下段，脐带部回缩。为了使胎盘迅速剥离减少出血，可在胎肩娩出后，静脉注射缩宫素10U。7、子宫下段的形成子宫下段由非孕期时长约25px的子宫峡部形成，常被作为剖宫术切开处。8、产程中胎心监护：潜伏期1-2小时1次，活跃期半小时1次，第二产程每15-30分钟听一次，每次听1分钟，在宫缩间歇期听，宫缩刚结束时进行。9、接产要领无菌操作，保护会阴。协助胎头俯屈和仰伸，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢的通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇与接产者要充分合作。10、胎心率的监测：(1)胎心率基线：为无胎动及宫缩的情况下记录10分钟的胎心率。正常120-160。基线摆动：变异幅度（胎心率波动范围）10-25bpm，变异频率（胎心率波动次数）大于等于6次。(2)一过性胎心率变化：指胎心率与子宫收缩的关系。加速：指随宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间>15秒，这是胎儿良好的表现，可能胎儿躯体或脐静脉受压引起的。减速：指随宫缩出现的暂时胎心率减慢。早期减速：与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度小，时间短，恢复快。提示：宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少。变异减速：宫缩开始后胎心率不一定减慢，减速与宫缩无恒定关系，下降迅速且下降幅度达，持续时间长短不一。提示：宫缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。晚期减速：子宫收缩开始后一段时间出现胎心率减慢，但下降缓慢。提示：胎儿缺氧，预示胎儿情况危机。11、骨盆的类型女型：骨盆入口呈横椭圆形，横径大于前后径耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径大于等于250px最常见，为女性正常骨盆。男型：入口前后径与横径几乎相等，中骨盆平面狭小扁平骨盆：入口横椭圆型，前后径变短，横径较长，中骨盆平面宽大。类人猿型骨盆：入口、中骨盆平面及出口平面均是前后径大于横径。七正常产襦1、产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常非孕期状态所需的一段时间，一般为6周。2、产褥期子宫的变化子宫体：产后1周——耻骨联合上方可扪及子宫。产后10天——下降至骨盆腔，腹部检查扪不到。产后6周——恢复正常非孕期大小。子宫颈：宫颈外形——产后一周恢复正常。宫颈内口——产后10天恢复正常。产后4周宫颈完全恢复至正常状态。未产——圆形生产——“－”字形产后胎盘附着处子宫内膜全部修复——产后6周。轻度会阴撕裂自行愈合——产后3－5天。3、产后7天内——初乳蛋白质多，IgA为主，糖和脂肪少。产后7－14天——过渡乳产后14天以后——成熟乳4、恶露3天4-14日14日以后一般持续4-6周血性恶露————浆液恶露————白色恶露————消失血性恶露：红色，含大量血液，少量胎膜及坏死脱膜组织。浆液恶露：淡红色，含少量血液，大量坏死脱膜组织，宫颈黏液，阴道排液和细菌。白色恶露：白色，含大量白细胞，坏死脱膜组织和细菌。5、正常产褥期表现：产后体温大多正常，也可能产后24小时内体温略升高，一般不超过38度。产后脉搏一般偏略缓慢。血压平稳。胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指，产后一天宫底达脐平。以后每日下降1－50px,至产后10日降至骨盆腔内。八妊娠病理（一）流产1、流产定义：妊娠﹤28周，胎儿体重﹤1000g妊娠中止早期流产：发生于妊娠12周前者。晚期流产：妊娠12周－28周者。2、临床表现主要为停经后阴道流血和腹痛。3、流产发展阶段：先兆流产——难免流产——不全流产——完全流产①先兆流产（妊娠有希望继续者）少量阴道流血，阵发性下腹痛或腰背痛。宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。子宫大小与停经周数相符。②难免流产（流产不可避免，由先兆流产发展而来）阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重。宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内。子宫大小与停经周数相符或略小。③不全流产（由难免流产发展而来）部分妊娠产物排出体外，部分残留于宫腔内或堵塞于宫颈口，子宫出血不止，可能发生失血性休克。宫颈口已扩张。子宫小于停经周数。④完全流产妊娠产物全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。宫颈口已关闭。子宫接近正常大小。附：稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在工腔内尚未自然排出者。胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小。宫颈口未开，子宫小于停经周数。习惯性流产：自然流产大于等于3次。每次流产发生于同一妊娠月份。流产感染：流产并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。4、早期流产主要原因——遗传基因缺陷习惯性晚期流产——宫颈口松弛5、诊断：病史、体格检查、辅助检查：B超、妊娠试验、其它。6、首先区别流产类型，同时与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、盆腔炎及急性阑尾炎等进行鉴别。7、流产的治疗原则先兆流产：应卧床休息，严禁性生活，足够的营养支持。保持情绪稳定，对紧张者可给予少量对胎儿无害的镇静剂。黄体功能不全者可给予黄体酮或HCG或维生素E保胎。如阴道流血停止、腹痛消失、B超证实胚胎存活，可继续妊娠；若症状加重，B超发现胚胎发育不良，β-HCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。难免流产：负压吸宫或刮宫。不全流产：吸宫术或钳刮术。流血多休克者应同时输血输液，出血时间长的应给予抗生素预防感染。稽留流产：因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，刮宫困难。稽留时间过长，可能发生DIC。处理前应检查血常规，出凝血时间等，做好输血准备。若正常，子宫小于12周的行刮宫术。大于12周的静点缩宫素促使胎儿排出（引产）。若凝血功能障碍的尽早使用肝素，输血等，待凝血功能好转后再行引产或刮宫。因雌激素不足，子宫对催产素不敏感，易宫缩不良，故刮宫前必须先用雌激素以提高子宫肌肉对催产素的敏感性。小于12周——先给予雌激素，后刮宫。大于12周——给予雌激素，引产。习惯性流产：宫颈口松弛者应于妊娠前作宫颈内口修补术，已妊娠者于妊娠14－16周行宫颈内口环扎术。感染流产：流血不多者应用抗生素2－3日，待感染控制后在行刮宫。流血量多者静点光谱抗生素和输血同时，用卵圆钳夹出宫腔内残留组织，且不可骚刮宫腔，以免感染扩散。树后继续应用抗生素，待感染控制后再行刮宫。出现休克者积极抗休克治疗。盆腔脓肿的应切开引流。（二）异位妊娠1、异位妊娠：指受精卵着床在子宫体腔外输卵管妊娠：间质部——出血最多，后果最严重峡部——后果是破裂壶腹部——最常见的部位，后果是流产输卵管妊娠重要诊断依据——后穹隆穿刺抽出暗红色不凝固血液。此方法适用于疑有腹腔内出血的患者。无内出血或出血量很少，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。输卵管妊娠胚胎死亡的可靠依据——排出脱膜管型。2、输卵管妊娠的临床表现停经：有的患者无明显停经史。腹痛：主要症状。由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀痛。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。阴道流血：胎儿死亡后，常有不规则阴道流血，可伴有脱膜管型的排出。晕厥和休克腹部包块：破裂或出血所形成的血肿与周围组织粘连形成。盆腔检查：输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫漂浮感。3、诊断：B超、妊娠试验、腹腔穿刺（后穹窿穿刺、经腹壁穿刺）、腹腔镜、诊刮等。4、鉴别诊断：流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等5、治疗：(1)大量内出血时的紧急处理：内出血多出现休克时，应加速备血、建立静脉通道、输血、吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。手术控制出血，视情况选择输卵管切除术或保守性手术。(2)无或少量内出血的治疗：药物（MTX）治疗或手术治疗。6、甲氨蝶呤适应证：(1)一般情况良好，无活动性腹腔出血；(2)盆腔包块最大直径<75px；(3)血β-HCG<2000U/L;(4)超声未见胚胎原始血管搏动；(5)肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；(6)无MTX禁忌证。（三）妊高征1、妊高征最常见的产科并发症——胎盘早剥硫酸镁过量最先出现的毒性反应——膝反射消失扩容最重要的指征——血细胞比容（红细胞比积）≥0.35HELLP综合征——血小板减少、肝酶升高、溶血，反映了疾病严重损害了凝血功能。2、临床表现：典型为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。3、诊断：病史、高血压、尿蛋白、水肿、辅助检查（血常规、凝血功能、血粘度、肝肾功能、电解质、血气、尿比重、尿常规、尿蛋白定性及24h定量、眼底检查、心电图、超声心动图、颅脑CT或MRI、胎盘功能、胎儿宫内安危状态、胎儿成熟度检查等）4、妊高征分类(1)妊娠期高血压：BP≥140/90mmHg，妊娠期出现，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部或血小板减少；产后方可确诊。(2)子痫前期：妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg，且尿蛋白≥300mg/24h或(+)；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。(3)子痫：子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释。(4)慢性高血压并发子痫前期：高血压妇女于妊娠20周以前无蛋白尿，若孕20周后出现尿蛋白≥300mg/24h；或妊娠20周突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、或血小板减少（<100）。(5)妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。重度子痫前期的诊断：P78引起子痫抽搐的病理原因——颅内小A痉挛，脑水肿。3、中止妊娠的指征重度子痫前期患者经积极治疗24－48小时无明显好转者；重度子痫前期患者孕周已超过34周；重度子痫前期患者孕不足34周，胎盘功能减退而胎儿已成熟者；重度子痫前期患者孕不足34周，胎盘功能减退而胎儿未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。4、中止妊娠的方式引产：适于宫颈条件成熟者。剖宫产：适于宫颈条件不成熟，不能短期内阴道分娩的；引产失败的；胎盘功能明显减退；已有胎儿窘迫者。5、妊高征扩容指征：血液浓缩血细胞比容≥0.35全血粘度比值≥3.6尿比重﹥1.020血浆粘度比值≥1.66、硫酸镁日用量为15－20g。25%当尿量少于25ml/h或呼吸小于16次/分停用。膝反射消失时禁用。硫酸镁中毒时用葡萄糖酸钙缓慢推注治理。7、中、重度妊高征的治疗原则一般处理（休息、密切监护母儿状态、间断吸氧、饮食）、解痉、降压（肼苯哒嗪、拉贝洛尔）、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时中止妊娠。8、子痫的处理：控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压、抽搐控制后终止妊娠。9、HELLP综合征处理：肾上腺皮质激素、输血小板、输血浆；适时终止妊娠：病情稳定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑对症处理、延长孕周，一般在期待治疗4日内终止妊娠；反之应立即终止妊娠；原发疾病的处理。（四）妊娠晚期出血（前置胎盘＋胎盘早剥）（四-1）前置胎盘：胎盘在正常情况下附着于宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。1、完全性（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部被胎盘组织覆盖。部分性前置胎盘：……部分……边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超过宫颈内口。2、临床表现主要症状——妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。若出血早、量多，则完全性～可能性大。体征——贫血貌、休克。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮。有时耻骨联合上方可听到胎盘杂音（胎盘位于子宫下段前壁）3、前置胎盘最重要的检查是超声波胎盘定位。MR、产后检查胎盘胎膜。前置胎盘不做阴道检查、阴道指诊，禁忌肛诊。4、鉴别：胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂。5、处理：期待疗法：适用于出血不多或无产前出血者、生命体征平稳、胎儿存活、胎龄<36周、胎儿体重<2300g的孕妇。期待疗法应在备血、有急诊手术条件下进行，并用B超连续监护胎盘迁移情况及胎儿宫内安危状况，一旦出血增多，应立即终止妊娠。绝对卧床休息、抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。（期待至36周最合适，胎儿死亡率最低。）剖宫产：是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性和部分性大多采用剖宫产。阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、无头盆不称及胎位异常、流血不多、估计短时间内能结束分娩者。（低置胎盘而胎儿为头位）如胎儿已死亡，原则上尽量剖宫产。（四-2）胎盘早剥：正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。显性剥离（外出血）隐性剥离（内出血）混合性剥离主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥的严重并发症——弥漫性血管内凝血（DIC）1、临床表现轻型：外出血为主，剥离面积不超过胎盘面积的1/3，主要症状为阴道流血，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。*重型：内出血和混合性出血为主，剥离面积超过胎盘面积的1/3，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰痛，严重时伴有恶心，呕吐，面色苍白等休克现象。可无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。子宫多处于高张状态，因此胎位触不清楚。重型胎盘早剥时胎心、胎动多已消失。2、辅助检查：B超、产后胎盘检查、实验室检查（血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血气）3、诊断：结合病史、临床症状及体征可作出临床诊断。轻型可结合B超，重型关键在了解病情严重程度，有无肝肾功能及凝血功能障碍。4、鉴别诊断：前置胎盘、先兆子宫破裂。5、并发症：DIC、出血性休克、羊水栓塞、急性肾功能衰竭、胎儿宫内死亡。6、处理：纠正休克，了解胎儿宫内安危状态、胎儿是否存活，及时终止妊娠。凝血功能异常的处理、防止肾功能衰竭。胎盘早剥一旦确诊后应立即终止妊娠。阴道分娩：轻型患者，全身情况较好，病情稳定，出血不多，宫口已开大，（经产妇，）估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。剖宫产：重型胎盘早剥，不能在段时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；产妇病情恶化，危及生命时，不管胎儿存活否，不能立即分娩者；破膜后产程不进展者。（五）羊水量：妊娠足月时正常为800ml羊水过多：凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml羊水最大池深度（AFV法）﹥175px各象限最大羊水暗区垂直径之和为羊水指数（AFI法）﹥450px羊水过多合并神经管缺损时，羊水中AFP明显升高羊水过少：妊娠晚期羊水量少于300ml羊水指数法（AFI）≤125px诊断羊水过少，≤200px可疑。AFV≤50px。羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一。胎儿畸形常常羊水过少。羊水过少产程中常伴有CST（宫缩应激试验）变异减速的出现。（六）过期妊娠：妊娠达到或超过42周尚未临产。过期妊娠易发生胎儿窘迫。与孕妇雌激素水平低有关。过期妊娠孕妇尿重E3水平低。（七）胎儿缺氧：胎动﹤10次/12h（八）关于新生儿溶血：ABO血型不合——第一胎发生新生儿溶血（母为O多见）Rh血型不合——第二胎……（九）死胎常见原因：1）胎儿宫内缺氧2）染色体结构异常或遗产基因突变。诊断：B超发现胎心、胎动消失是诊断死胎的可靠依据。若死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，可诊断死胎。孕妇尿E3含量在3mg以下也提示死胎。死胎在宫腔内停留过久，能引起凝血功能障碍，发生DIC。胎儿死亡4周尚未排出者，应作凝血功能检查。死胎一经确诊，应予引产。雌激素能提高死胎患者子宫对催产素的敏感性。（稽留流产）九高危妊娠1、胎儿成熟度判定——卵磷脂/鞘磷脂（L/S比值）了解肺成熟度胎盘功能测定——测定尿E3胎盘功能低下—妊娠32周后，尿E3连续多次在10mg/24h以下羊水AFP测定——用于诊断神经管缺损疑有新生儿先天畸形——应在妊娠16－20周作羊膜穿刺术2、判断肺成熟度——L/S比值肝成熟度——胆红素肾成熟度——肌酐判断胎儿储备功能：NST（无应激试验），OCT（缩宫素激惹试验）十妊娠合并症1、妊娠合并风湿性心脏病早期心衰的诊断：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分。③阵发性夜间呼吸困难：夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。2、妊娠合并心脏病孕妇分娩期血流动力学变化为：第一、二产程：回心血量增加第三产程：回心血量先增加后减少，此时易发心衰。3、心功能分级决定孕早期心脏病患者是否能继续妊娠：心功能Ⅰ、Ⅱ级可妊娠，Ⅲ、Ⅳ级不宜妊娠。心功能Ⅲ级以上者，产后不宜哺乳，应予产襦早期回乳。4、风心病孕妇的分娩期处理：宫口开全后要防止产妇用力屏气。产后立即肌注吗啡或度冷丁。禁忌用麦角新碱——心衰。产后常规用广谱抗生素预防感染，至产后一周。胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋以防腹压骤降而诱发心衰。产后3日尤其是24h内仍是发生心衰的危险时期，须充分休息。心功能3级以上不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后一周行绝育术。产后出血较多者，可以输血，但要注意输血速度。5、病毒性肝炎对妊娠的影响：妊娠早期患病毒性肝炎——致畸发生率高。中晚期——易诱发DIC晚期——妊高征6、乙型肝炎母婴传播途径①母婴垂直传播（胎盘传播）②分娩时接触母亲产道分泌物或血污染③乳汁或唾液传播7、妊娠合并肝炎处理：早期：行人工流产，以防畸形。中晚期：不宜终止妊娠。给予维生素K、C，预防产后出血。妊娠期间应用广谱抗生素，以防内源性感染诱发肝昏迷。妊娠晚期和分娩期合并急性病毒性肝炎应高度重视——容易诱发重型肝炎，孕妇死亡率高。8、妊娠期肝内胆汁淤积症：表现为全身骚痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。早期诊断：血清胆酸测定。9、缺铁性贫血：症状：乏力，头晕，食欲不振，心悸，气短等。外周血检查：Hb﹤100g/l，血细胞比积﹤0.30。10、糖尿病：糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病。处理：维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率。妊娠期处理：血糖控制及母儿安危监护；产时处理：分娩时机及方式选择；新生儿处理：留脐带血查血糖，防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及NRDS发生。十一异常分娩1、协调性(低张性)宫缩乏力：节律性、对称性和极性正常，收缩力弱。对胎儿影响不大。不协调性(高张性)宫缩乏力：节律不协调。极性倒置：宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强。宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段一处或多处冲动。间歇时子宫不放松。属无效宫缩，不能是胎先露部下降。体征：下腹部压痛，胎位触不清等。3、①协调性宫缩乏力处理人工破膜：适于宫口扩张≥75px，无头盆不称，胎头已衔接者。缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力，宫口扩张75px，胎心良好，胎位正常，头盆相称者。臀位慎用。②不协调性宫缩乏力处理：调节子宫收缩，恢复极性。恢复极性：肌注度冷丁或吗啡。在宫缩恢复为协调性～之前，禁用缩宫素（催产素）。若未能纠正为协调性～或头盆不称或胎儿窘迫——剖腹产。4、第一产程潜伏期：从临产规律宫缩到宫口扩张75px称～。正常：8h超过16小时为潜伏期延长。活跃期：从宫口扩张75px到宫口开全（250px）称～。正常：4h超过8小时为活跃期延长。活跃期停滞：进入活跃期后宫口不再扩张达2h以上。第二产程延长：第二产程初产妇超过2h，经产妇超过1h第二产程停滞：第二产程达1小时，胎头下降无进展。第二产程延长最常见的原因——中骨盆平面狭窄胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张9－250px，胎头下降速度少于25px/h胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1h以上。滞产：总产程超过24小时十二分娩期并发症1、产后出血：胎儿分娩后24h内出血量超过500ml。2、原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍（①重度妊高征②重型胎盘早剥③羊水栓塞④死胎⑤妊娠合并肝炎都可导致DIC，发生难以控制的产后大出血。）3、主要表现为阴道流血或伴有失血过多引起的并发症如休克、贫血等。4、处理：原则是针对病因、迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。(1)子宫收缩乏力：去除引起宫缩乏力的原因、按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、结扎盆腔血管、髂内动脉栓塞术、切除子宫；(2)胎盘因素：取出、剥离胎盘，手术切除子宫，对残留胎盘或胎膜者可行钳刮术或刮宫术；(3)软产道裂伤：一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。(4)凝血功能障碍：明确诊断后积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若已并发DIC，则按DIC处理。十三异常产襦产襦感染：分娩及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身的炎症变化。产襦病率：分娩24h以后的10日内，用口表测体温4次，有2次≥38度急性子宫内膜炎、子宫肌炎：发热，恶露增多有臭味，下腹疼痛及压痛，白细胞增高。血栓性静脉炎：寒战，高热，下肢持续性疼痛，单侧居多。β-溶血性链球菌——致病性最强，可产生多种毒性物质导致严重败血症大肠杆菌——产生内毒素发生菌血症。十四妇科病史及检查反映卵巢有排卵功能的检查——子宫内膜呈分泌期变化检查卵巢功能准确性最高的方法——子宫内膜病理检查双合诊——检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁组织三合诊——子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫底韧带、盆腔内疾病子宫内膜癌：不规则阴道流血，血性白带十五外阴白色病变（慢性外阴营养不良）1、外阴白色病变的诊断活检作病理——最可靠的诊断依据应在病变区作多点活检；活检应选在皮肤有皲裂、溃疡、隆起、硬结和粗糙等不同部位取材，方能作出病理分类；由于病变不恒定，活检不仅要多点取材，还要定期随访，才能提高准确率。2、分类：①增生型营养不良：主要症状为外阴骚痒难忍，抓破后伴有疼痛。处置：活检有无非典型增生。若有非典型增生——手术。没有——局部应用激素＋全身治疗。②硬化苔藓型营养不良病因：与遗传、自身免疫、男性素不足可能有关。症状：外阴粘膜变薄，干燥，可见破裂口，皮肤无弹性，阴蒂萎缩，小阴唇平坦消失。阴道口挛缩狭窄，仅能容纳指尖以至性交困难。治疗：局部药物＋全身（镇静、安眠、脱敏药）。十六女性生殖系统炎症念珠菌性阴道炎：豆腐渣样分泌物。（霉菌性阴道炎）反复发作应查血糖、尿糖，以了解是否伴有糖尿病。治疗：制霉菌素。也可用2％－4％碳酸氢钠冲洗阴道。滴虫性阴道炎：因吞噬精虫可引起不孕。治愈标准——滴虫转阴后每次月经后复查白带，三次阴性为治愈。临表：盆浴后，白带多，外阴瘙痒伴尿频，尿急和性交痛。阴道粘膜有散在出血点，后穹有大量黄色泡沫状分泌物。治疗：全身＋局部（甲硝唑）最佳。用酸性液体冲洗阴道可提高疗效。老年性阴道炎：绝经后雌激素水平降低易发。急性盆腔炎：多见于产后或流产后感染。诊断：①下腹痛，伴或不伴有反跳痛（腹膜炎？）②宫颈或宫体举痛或摇摆痛③附件区压痛触诊宫旁两侧片状增厚体温超过38度。白细胞升高。后穹隆穿刺抽出脓性液体。手术指征：①盆腔脓肿形成经药物治疗48－72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发脓肿破裂。脓肿破裂可引起全身中毒症状。②经药物治疗后病情缓解，肿块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作。③突然腹痛加剧疑有脓肿破裂者立即剖腹探查。对于阴道炎的治疗A滴虫性阴道炎的治愈标准，是在滴虫转阴后每次月经后复查白带，三次阴性为治愈B念球菌性阴道炎反复发作应查尿糖、血糖，以了解是否伴有糖尿病C老年性阴道炎的治疗原则是增加阴道抵抗力及抑制细菌生长D阴道炎病人在应用药物控制炎症外，宣传个人卫生和公共卫生，防止交叉感染1.盆腔炎的合并症或后遗症极少见的是弥漫性腹膜炎2.不孕症最常见的原因输卵管炎症3.高热、腹痛、触诊宫旁两侧片状增厚，诊为急性盆腔炎4.用2%～4%碳酸氢钠冲洗阴道霉菌性阴道炎5.因吞噬精虫可引起不孕：滴虫性阴道炎6.急性盆腔炎是高热、子宫两侧压痛明显，白细胞升高7.白带呈脓性泡沫状，用酸性液体冲洗阴道可提高疗效滴虫阴道炎8.外阴瘙痒白带呈泡沫状，阴道粘膜散在红癍点，局部用甲硝唑

9.外阴瘙痒，白带呈豆渣状，阴道粘膜红肿，局部制霉菌素10.妊娠、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者易于发生霉菌性阴道炎（一）滴虫阴道炎【临床表现】：稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，若有其他细菌混合感染则分泌物呈脓性，可有臭味。瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。【传染途径】：①经性交直接传播;②经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播;③医源性传播。【治疗】：1.全身用药甲硝唑。2.局部用药甲硝唑片每晚塞入阴道1次，10次为一疗程。3.治愈标准：治疗后检查滴虫阴性时，仍应每次月经后复查白带，若经3次检查均阴性，方可称为治愈（二）念珠菌阴道炎：【临床表现】：外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，可伴有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多，为白色稠厚呈凝乳或豆渣样。【传染方式】：人的口腔、肠道，阴道这三个部位的念珠菌可互相自身传染，此外，少部分患者可通过性交直接传染或接触感染的衣物间接传染。【治疗】：消除诱因，选择局部或全身应用抗真菌药物。1.消除诱因。2.局部用药：1)咪康挫栓剂，2）克霉唑栓剂或片剂，3）制霉菌素栓剂或片剂。3.全身用药：1）伊曲康唑，2）氟康唑。4.复发病例的治疗：治疗后应在月经前复查白带（三）急性宫颈炎：病原体：淋球菌、沙眼衣原体；部分患者无症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，阴道分泌物刺激引起的外阴瘙痒及灼热感；诊断：宫颈分泌物涂片行革兰染色、分泌物培养、ELISA及核酸检测；治疗主要针对病原体。（四）慢性宫颈炎病原体主要是葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌及厌氧菌；病理：宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈黏膜炎、宫颈腺囊肿、宫颈肥大；临床表现：阴道分泌物增多。【治疗】：局部治疗为主，可采用物理治疗、药物治疗及手术治疗，而以物理治疗最常用。1.物理治疗：电熨法，激光治疗，冷冻治疗，红外线凝结疗法及微波疗法。2.药物治疗：局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例，干扰素。3.手术治疗有宫颈息肉者行息肉摘除术。其他：1诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深度2慢性宫颈炎出现腰骶部疼痛时说明炎症扩散至盆腔3慢性炎症刺激，增生的宫颈粘膜向宫口外突出形成子宫颈息肉4宫颈深部组织发炎，表层鳞状上皮细胞脱落，由增生的柱状上皮覆盖子宫颈糜烂（五）盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔腹膜炎，最常见的为输卵管炎。【病因】：1.产后或流产后感染2.宫腔内手术操作后感染3.经期卫生不良

4.感染性传播疾病5.邻近器官炎症直接蔓延6.慢性盆腔炎急性发作7.宫内节育器的放置。【临床表现】下腹痛伴发热、阴道分泌物增多，月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。【诊断】基本标准：宫体压痛、附件区压痛或宫颈触痛，附件标准，特意标准P279【鉴别诊断】急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等【治疗】1.支持疗法。2.药物治疗：①青霉素类、②头孢菌素类、③氨基糖甙类、④大环内酯类、⑤四环素类、⑥硝咪唑类、⑦其他抗生素有克林霉素及林可霉素等抗生素配伍方案:1)青霉素或红霉素与氨基糖甙类药物及甲硝唑联合。2)第一代头孢菌素与甲硝唑联合。3)克林霉素或林可霉素与氨基糖甙类药物联合。4)第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物。5)第三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物。6)派拉西林钠。7)喹诺酮类药物与甲硝挫联合。3.手术治疗指征：1)药物治疗无效，2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，3)脓肿破裂。4.中药治疗【后遗症】不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎反复发作。十七性传播疾病（一）淋病：1、关于淋病淋球菌侵袭粘膜，以生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮移行上皮为主2、淋病、梅毒、艾滋病为我国法定报告性病

3、关于淋病的描述A淋病是当前发生率最高的STDB淋球菌离体后在干躁下2小时即灭活C一般消毒剂与肥皂均可使其迅速灭活E淋病在潮湿环境中可生存较长时间

4、子宫内膜不是淋病的好发部位5、淋病的临床表现：B淋病早期局限于生殖道泌尿道，表现为尿频、尿痛、排尿困难，黄色脓性白带C淋球菌沿生殖道粘膜上行传播，易引起尿道旁腺炎，前庭大腺炎，颈管炎D淋病可上行引起子宫内膜炎、急性输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔脓肿、弥漫性腹膜炎以至中毒休克E淋球菌可经血行播散引起全身性淋病6、关于淋病的治疗A淋病的首选药物为青霉素，大剂量一次治愈B对青霉素过敏可选用四环素、红霉素、多西环素、淋得治等C淋球菌性输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿经药物治疗3天病情不改善应手术治疗E重型淋菌性盆腔炎应用水剂青霉素，头孢他林加庆大霉素、甲硝唑梅毒：1、对梅毒的治疗A青霉素是首选药物B对青霉素过敏者可用四环素、红霉素C母亲患有梅毒可经过胎盘传给胎儿而引起流产、早产、死胎，因此孕期应积极治疗E孕妇对青霉素过敏可选用红霉素，忌用四环素2、关于梅毒：梅毒是一种全身病变的性传染病尖锐湿疣：1、尖锐湿疣的治疗A药物治疗应用于小的病灶B常用药物为33%～50%的三氯醋酸C5ˉFu适用于外阴、肛周疾病D免疫调节剂既抗病毒又增强机体免疫功能E激光、冷冻等物理疗法2、关于尖锐湿疣A尖锐湿疣在性传播疾病中（STD）中仅次于淋病B尖锐湿疣的病原体为HPVCHPV主要感染上皮细胞，它与外阴癌、宫颈癌的发病有关E免疫功能低下和雌激素的影响可使病灶迅速发展十八女性生殖内分泌疾病（一）功能失调性子宫出血简称功血，是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、并非器质性病变引起的异常子宫出血。无排卵性和排卵性。1、无排卵性功能失调性子宫出血【临表】子宫不规则出血。【诊断】需排除引起异常出血的器质性原因，依据病史、体格检查及辅助检查（诊刮、超声、宫腔镜、基础体温测定（单相性，提示无排卵）、激素测定、妊娠试验、宫颈细胞学检查、宫颈粘液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、血常规、凝血功能）作出诊断。【鉴别诊断】异常妊娠或妊娠并发症、生殖器官肿瘤、生殖器官感染、生殖道损伤、异物或外源性性激素、全身性疾病。【治疗】一般治疗；药物治疗：青春期及生育期以止血、调整周期、促排卵为主，绝经过渡期以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变；手术治疗：刮宫术、子宫内膜切除术、子宫切除术。2、排卵性功能失调性子宫出血(1)黄体功能不足：【临表】月经周期变短，因此月经频发；不易受孕或孕早期流产。【诊断】根据月经周期缩短、不孕或早孕时流产，妇科检查无引起流血的生殖器官器质性病变；基础体温双相性，但排卵后体温升高缓慢，上升幅度偏低，高温期小于12日；子宫内膜活检提示分泌反应至少落后2日，可作出诊断。【治疗】促进卵泡发育（氯米芬）、促进月经中期LH峰形成、黄体功能刺激疗法、黄体功能补充疗法、黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗。(2)子宫内膜不规则脱落【临表】月经周期正常，但经期延长，长达9-10日，且出血量多，甚至淋漓数日方止。【诊断】临床表现为月经周期正常、经期延长、经量增多，基础体温呈双相，但下降缓慢。在月经第5-6日行诊刮，病理检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增殖期内膜并存。【治疗】孕激素、绒促性素（二）闭经P246（三）其他1.Turner综合征属于卵巢性闭经3雌孕激素序贯用药—无子宫出血为子宫性闭经4.Asherman综合征是指子宫内膜损伤宫腔粘连的闭经5.最为常见的闭经是丘脑下部性闭经6.未婚女青年闭经，检查其卵巢功能简便易行的方法是基础体温测定7.闭经时孕激素试验（+）表示子宫内膜有雌激素影响8