麻醉生理肝脏

麻醉与肝脏麻醉生理学肝与胆囊的组织构造肝的组织构造肝细胞：为肝的实质细胞，多为单核。肝细胞的功能面：肝血窦面、胆小管面和肝细胞连接面肝与胆囊的组织构造线粒体：是肝脏能量产生和贮存的场所肝与胆囊的组织构造内质网：分粗面内质网和滑面内质网肝与胆囊的组织构造高尔基复合体：参与蛋白质的加工和贮存肝与胆囊的组织构造溶酶体（lysome)肝与胆囊的组织构造微体：肝细胞内最小的细胞器肝与胆囊的组织构造肝小叶：肝的基本构造与功能单位，由中央静脉、肝板、肝血窦、窦周间隙和胆小管构成。肝与胆囊的组织构造枯否细胞（Kupffercell)：存在于肝血窦腔内的肝巨噬细胞，有很强的吞噬能力。在免疫反应中它也有重大作用，如产生促炎细胞因子白介素一1、白介素一6、肿瘤坏死因子。Glisson系统包括门静脉、肝动脉和肝管（第一肝门）肝静脉系统肝内血液的流出道（第二肝门）肝脏是由肝实质和一系列管道构造构成肝与胆囊的组织构造胆汁十二指肠胆囊管胆囊胆总管肝总管左右肝管小叶间胆管胆小管汇合胆汁的排出途径肝与胆囊的组织构造肝腺泡学说：以门管区的小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管为中轴，两端以邻近的中央静脉为界。肝与胆囊的组织构造门管区：肝硬化时，结缔组织增生，小叶间静脉首先受压，可导致门脉高压。肝与胆囊的组织构造胆囊的组织构造：皱璧上皮常形成窦状凹陷，窦内易存留细菌或异物，引起炎症肝的血流肝动脉肝静脉肝门静脉肝２５％～３０％７０％～７５％两者供应肝的氧量几乎相等正常人的肝可贮存约500ml血；肝动脉是高压（即100mmHg)、高阻血管，其血压几乎与积极脉压相近肝血流量的调整交感神经对肝动脉的调整交感神经对肝门静脉的调整中央静脉的自身调整肝动脉与门静脉的血流互补体液原因的调整肝的神经支配肝的神经来自双侧T7～10交感神经，迷走神经左、右支及右膈神经。肝血管仅由交感神经支配控制其收缩肝的传入（感觉）神经是右隔神经

肝与胆囊病变引起的右肩部放射性疼痛由其传入。肝、胆的重要功能肝的重要功能①贮存和滤过血流；②分泌胆汁参与消化功能；③参与物质代谢，包括分解、合成、转化、贮存；④屏障和吞噬功能；⑤生物转化（解毒）等功能。肝、胆的重要功能2、蛋白质代谢在肝中，氨基酸合成血浆中的蛋白质,与麻醉药结合，使其失去药理活性部分，因此血浆蛋白浓度与药效之间有着重要关系。合成白蛋白减少，可出现药物敏感现象甚至中毒；球蛋白增高可使敏感性减少。肝、胆的重要功能3、凝血和纤维蛋白溶解作用肝能合成多种凝血因子，产生蛋白质C，灭活已被激活的凝血因子，在维持正常凝血和纤维蛋白溶解过程中起重要作用。当肝有严重损害如急性肝坏死时体内凝血和纤维蛋白溶解作用发生严重紊乱，会促使弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC)。肝、胆的重要功能4、生物转化功能①大多数麻醉药属脂溶性和非极化性质，不能经肾排出，需要在肝内经I相反应和II相反应转化后排出体外。②酶诱导（酶促）与酶抑现象肝、胆的重要功能（二）胆囊的功能①有贮存、浓缩胆汁以及胆囊收缩促使胆汁排放等功能。②胆囊的分泌、吸取和收缩排空功能受神经与体液调整。肝、胆的重要功能（二）胆囊的功能①有贮存、浓缩胆汁以及胆囊收缩促使胆汁排放等功能。②胆囊的分泌、吸取和收缩排空功能受神经与体液调整。肝脏在药物（或外源性毒物）的代谢和处置中起着十分重要的作用，大多数药物和毒物在肝内经生物转化作用而排出体外。肝脏的病理状态可以影响药物在体内的代谢过程，从而影响药物的疗效和不良反应。另首先，药物的代谢过程中的产物，可以导致肝损害。药物在肝内所进行的生物转化过程，可分为两个阶段：①氧化、还原和水解反应；②结合作用。

肝脏的药物代谢肝脏的药物代谢药物代谢的第一相反应，重要在肝细胞的光面内质网（微粒体）进行，此过程系由一组混合功能氧化酶系（又称药酶）所催化增进，其中最重要的是P450和有关的辅酶类。药物通过第一相的氧化、还原等作用，变为极性和水溶性较高而活性低的代谢物，使非极性脂溶性化合物产生带氧的极性基因（如羟基），从而增长其水溶性。但有些药物，在P450药酶作用下，转化为对肝细胞肝毒性的代谢物。药物通过第一相反应后，往往要通过结合反应，分别与极性配体如葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、乙酰基、硫基、谷胱甘肽、甘氨酸、谷酰胺等基因结合。通过结合作用，不仅遮盖了药物分子上某些功能基因，并且还可变化其理化性质，增长其水溶性，通过胆汁或尿液排出体外。第一相反应第二项反应除了药物的生物转化外，肝脏对药物代谢的第二个重要功能是将药物从胆汁排泄。一般来说，分子量不小于400-500的化合物，重要直接从胆汁排泄。分子量不不小于300的物质进入血液，从肾脏排出。从胆汁排出的药物，大多是已经通过第一相和第二相生物转化后已形成的结合代谢物，但也有少数未经转变或仍呈活性状态的药物。肝脏对后者的排泄能力，直接影响到该药在血液内的浓度。经胆汁排入肠道的结合代谢产物，为高度水溶性，不易从肠道吸取，随同粪便一起排出体外。但有些代谢物，在肠壁或细菌的某些水解酶（如葡萄糖醛酸苷酶）的作用下，去掉结合物，又成为脂溶性，可以从肠黏膜吸取，进入门静脉系统，形成“肠肝循”，使药物作用的时间延长。此外，在肾功能减退时，肝脏对药物的排泄也许是一种重要的代偿手段。肝脏对药物的排泄麻醉和手术对肝功能的影响麻醉和手术对肝功能的影响是由多方面原因引起的，其对肝功能的影响一般是可逆的。麻醉与手术对肝功的影响麻醉药物麻醉方式手术不良反射麻醉措施、手术对肝功能的影响①麻醉和手术重要是通过变化肝血流量而影响肝功能。②肝血流量与肝灌注压成正比，而与肝血流阻力成反比。③肝血流量减少，会引起肝细胞供氧局限性，慢性缺氧会导致肝细胞的脂肪变性，甚至坏死。引起肝血流减少的原因①继发于缺氧时的肾上腺素能α－受体兴奋。②继发于应用β－受体阻滞药后使α－受体的作用占优势。③某些麻醉用药使肝血流量减少。④酸碱平衡失调。⑤正压通气。⑥右心衰竭。⑦脊麻与硬膜外隙阻滞可使动脉压减少，而致肝血流量下降。⑧手术创伤对肝脏的影响与手术部位、性质、范围和时间有关。吸入麻醉药在低氧条件下，反复吸入氟烷课引起“氟烷肝炎”，是应为氟烷代谢产生无机氟化物，引起肝细胞损伤所致。甲氧氟烷可引起类似氟烷肝炎的成果。恩氟烷、异氟烷、七氟烷小部分在体内代谢，大部分以原型有肺排出，对肝功能影响不大，由以七氟烷最轻。麻醉药物对肝功能的影响静脉麻醉药应用静脉麻醉药时间越长，反复给药的次数越频，在体内的蓄积量越大，对肝功能克制作用越重。丙泊酚：由肝脏代谢为水溶性复合物，由肾脏排泄。丙泊酚的肝外代谢也增长丙泊酚的总清除率。氯胺酮：由肝微粒体酶系代谢为去甲氯胺酮，其活性为原药的30%。氯胺酮的HER约为1.依托咪酯：在肝脏代谢为无活性的产物。具有较高的HER，因此其清除率也受肝血流减少性疾病的影响。由于迅速再分布，诱导后迅速恢复。麻醉药物对肝功能的影响苯二氮卓类和阿片类药重要由肝脏代谢并依赖于肝脏血流，在肝病病人消除半衰期明显延长。此外，此类药物与血浆蛋白结合，低蛋白血症的病人，由于血浆游离药物的水平升高，使药效增强。瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，重要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大概95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。麻醉药物对肝功能的影响肌松药去极化肌松药如琥珀胆碱，由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人，因合成胆碱酯酶减少，将延缓药效，故用药间隔时间需对应延长。在肝功能损害病人应用非去极化肌松药如罗库溴铵、维库溴铵时，因细胞外液量增多使药物的体现分布客观容积增大，往往出现药效局限性，需增长剂量才显肌松效果。因肝病病人的肝功能损害，药物转化功能减少药量，延长用药间隔时间。顺式阿曲库铵通过Hoffmann消除降解，不受肝脏疾病影响。局麻药酯类局麻药如普鲁卡因