医学资料 医生工作站-1 学习课件

门诊医生工作站主要内容

门诊医生工作站的基本功能以门诊医生工作为核心的“门诊流程”具体设计门诊医生工作站的建立必须满足“以病人为中心”这一最大的功能需求

建立以病人为中心,以医生工作站为主体的医、护、药、技医疗事务处理及全院管理办公自动化系统门诊医生工作站的建立

就门诊而言，一个患者的门诊经历，包括挂号、候诊、看医生、交费、取药、抽血、化验、检查、治疗等，是围绕着医生的诊疗行为而形成的门诊流程。中医的望、闻、问、切、开方下药，西医的症状体征、病史采集、检验检查、处方治疗，是医生诊病行为的经典，医生工作站平台也必须具备这些基本功能。医生工作站是一个集病人病历书写、医嘱处理、医技申请与结果查询、会诊处理、病人基本情况查询为一体的综合应用信息系统。门诊医生工作站分系统基本功能：1．自动获取或提供如下信息：

1)病人基本信息就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。

2)诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等。

3)医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。

4)费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。

5)合理用药信息、常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。

门诊医生工作站分系统基本功能：2．支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。

3．提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。

4．提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。

5．自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，同时提供医嘱作废功能。

门诊医生工作站分系统基本功能：6．所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。

7．支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能。

8．自动核算就诊费用，支持医保费用管理。

9．提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字生效。

门诊医生工作站分系统基本功能：l0．提供医生权限管理，如部门、等级、功能等11．自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。

以医生工作站为主体的HIS无纸化办公流程门诊挂号系统、门诊电子处方和电子申请单的实现以及和医学影像系统（picturearchiving&communicationsystem，PACS）无缝嵌接，使门诊业务流程得以改革和优化。具体设计如下：（1）门诊各开诊科室预先计划开诊项目和安排出诊医生，也叫做门诊医生排班；（2）患者第一次来院领取一张就诊卡，作为在本院挂号、交费、采样、治疗、查询等就医登记的工具，卡号是患者在本院就医的唯一身份；（3）患者在挂号时打印一张有诊室地址的分诊小票，然后根据小票指引到相应的科室；2025/3/16以医生工作站为主体的HIS无纸化办公流程（4）预诊护士引导患者在医生诊室门前等候；（5）医生根据当前电脑的待诊队列诊治病人。病人进入后，医生使用工作站平台接诊，完成简单的门诊病历，然后根据实际情况开出电子化验申请单、PACS申请单、电子用药处方，实现了真正意义上的无纸化传输；（6）患者到收费处，收费员刷卡即完成收费。患者付费后就可以到药房取药，患者只要根据付费发票和就诊卡，即可取到药师根据系统传输的信息提前准备好的药品；2025/3/16以医生工作站为主体的HIS无纸化办公流程（7）患者到化验室的采样中心，采样人员打印出相应的样本标签，贴在采样器皿上。检验科收到标本即核对系统显示的患者信息并进行化验分析，各类仪器产生的结果自动转换为统一格式的检验报告；（8）患者到检查科室，影像、B超等物理辅助诊断科室的医生已经在影像工作站、B超工作站上查看到门诊医生申请时对患者的病情描述。对患者进行检查后，对检查所见进行描述，形成了带有图像的检查报告；（9）患者到注射室，治疗护士根据系统提示信息为病人备药治疗，并对治疗过程进行登记。2025/3/16门诊医生工作站的详细设计

门诊医生工作站是“门诊流程”中的核心部分，大部分患者就诊信息是由该模块产生。在该模块中，医生通过网络传输便能快速地接收已挂号患者，并能在同一主界面上完成几乎所有的医生日常工作，包括：书写电子病历、开电脑处方、申请单及处置单等信息处理。同时，有效地将患者就诊信息传送到门诊收费、医技科室等相关模块，保证各种就诊信息流程中的正常流动，真正实现信息共享。2025/3/16门诊医生工作站的详细设计

此外，系统提供各种方便、快捷的录入功能，医生可通过代码录入、简码录入、调用模块等方式在极短的时间内就能完成书写病历、开处方等工作，从很大程度上提高了医生的工作效率，同时也有效地加强了患者信息管理。它的主要功能模块有以下几个方面。2025/3/16主要功能

1、门诊病历门诊医生工作站系统为每个患者的每次就诊建立门急诊病历，医生根据患者的主诉和询问，通过辅助输入法和病历模板等手段书写门急诊病历。主要包括基本信息、初诊病历、病史、体格检查等，医生还可以使用已有的病历模板或自己创建病历模板为以后的书写提供方便。2025/3/16主要功能

2、电子处方分为开立处方和查询处方，开立处方又分为成药西药、草药和其他处方三种，其他处方主要是开具各种治疗单等，门诊医生工作站系统为处方的录入提供多种方式:医生既可以逐条录入，也可以选择使用模板方式录入，还可以复制以往处方的方式。尤其是最后一种，使用比较简单快捷。2025/3/16主要功能门诊医生工作站系统一般为录入处方提供了辅助功能，自动提示药品的基本信息(如药理作用、用法用量和不良反应等)，药品的库存和供应情况，显示药品价格、规格和分装规格，提示是医疗保险用药还是自费用药，并自动检查药品的配伍禁忌等。医生可以根据提示的价格、不良反应等信息征求患者意见，如果患者不接受或配伍检查提示为不合理处方时，医生可以立即修改处方。该功能的提供使医生从繁重的记忆中脱离出来。2025/3/16主要功能

3、电子检查单、检验单此功能模块包括影像中心、检验科和功能检查科的所有检查项目、价格。医生通过门诊医生工作站开具检查/检验申请单，并打印申请单。相应科室通过ＨＩＳ实时接收申请单，安排预约。在检查/检验科室完成相应项目并出具报告后，门诊医生可以实时浏览报告。通过提供与PACS系统的接口，门诊医生还可以浏览检查的图像报告。2025/3/16主要功能门诊医生工作站与检查/检验科室间的信息通过网络进行传递和共享，极大缩短了手工模式下所需的时间，提高治疗的效率。门诊医生工作站在开出检查/检验申请、处方或治疗项目的同时，系统一般提示各项目所需的费用，医生可及时征求患者意见，确定患者可以接受的治疗方案。2025/3/16主要功能4、查询功能查询功能包括病历、处方和检查报告单，为医生进一步准确快捷地治疗提供准确、直观、有价值的参考，避免了由于患者忘带历史资料或所带不全造成的诊治限制，并节省了患者等待医生手工查找病历、报告的时间，使医生有更多的时间与患者交流。2025/3/16门诊医生工作站与HIS、PACS的关系1、与门诊挂号子系统的关系医生从挂号系统中获取候诊患者信息，患者挂号后，自动把患者分类到相应的队列中。门诊医生工作站系统通过点击刷新按钮，获取已挂接诊医生号的患者或者挂医生所在科室号的患者。2025/3/162、与门诊收费子系统的关系门诊医生工作站开出的电子处方自动发往门诊收费处，患者来到收费处，由于门诊医生工作站开具的费用信息严格规范，保证了信息的准确性，收费窗口可以很方便地提取、进行审核确认后进行收费，而无需再次录入项目，极大地减轻了各收费窗口的工作量，真正做到减员增效，同时极大地减少了患者在各窗口的等待时间，极大地方便了患者。门诊医生工作站与HIS、PACS的关系2025/3/163、与门诊药房子系统的关系门诊医生工作站开出的电子处方自动发往门诊药房，处方收费确定后可将已收费标志也自动发往门诊药房，医生可以根据需要设置后台预摆药，门诊药房的药师可以根据发来的处方信息进行药品调配。门诊医生工作站与HIS、PACS的关系2025/3/164、与检验、检查子系统的关系检验、检查是医生诊病的重要辅助手段，通过努力，门诊医生工作站与PACS顺利连接成功，与LIS部分连接成功，门诊医生可以向检查/检验科室发出申请，在检查、检验完成后可以立即对报告和图像进行阅览。门诊医生工作站与HIS、PACS的关系2025/3/16医生工作站功能设计系统体系结构数据库存储系统：存储门诊医生工作站的业务数据和数据文件信息，可以分布到多台数据库服务器存储系统。应用服务系统：处理医生工作站的业务逻辑和与数据库系统的门诊实体对象交换信息，可以由多个应用服务器系统组成。通讯服务系统：客户端与应用服务系统的通讯协议。应用交互界面系统：提供、响应客户的用户信息和操作。数据库存储系统（实体、存储过程、访问权限）Oracle,SQLServer应用服务系统（COM+、Servlets、Midas、CORBA、Asta）通讯服务系统（TCP/IP，DCOM,CORBA）应用交互界面系统用户用户用户用户病人挂号信息：由挂号信息和病人基本信息组成，挂号信息是本人一次挂号

的信息。医生工作站信息：由病人病历信息、医嘱信息、辅助检查报告、医学影像资料等组成。是本系统主要完成的部分。病人挂号信息病人基本信息挂号信息医生工作站信息病历信息医嘱信息辅助检查报告医学影像资料病历首页病历记录抢救记录候诊病人：管理医生当日的挂号病人。记录病历：记录病人一次看病的信息。查询病历：提供病人历史门诊和住院的病历查询。统计查询：提供门诊信息的统计和查询。患者管理：提供门诊医学质量的管理。系统维护：提供系统的字典、业务定义、用户定义等。候诊病人是由“护士工作站”分诊以后得到的当日某医师的挂号病人队列。系统提供两种取病人方法:一、手工选取；二、刷卡选取。门诊病历：由封面（本系统命名为病历首页）和病历记录组成。病历首页：由病人基本信息和药物过敏史组成。病历记录：由病人病史、医嘱、辅助检查结果、医学影像检查资料等组成。（本系统将一次病历记录定义为病历页）病人病史：由病人主诉、现病史、既往史、体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见等。医嘱：有检查、治疗、用药医嘱。辅助检查结果：由辅助检查科室开出的检查报告组成。历史病历：下级选项是门诊、住院，主要查询病人以前的病历记录。医嘱检索：下级选项是检查、治疗、用药，主要查询病人以前的历史医嘱信息。药品信息：下级选项是药理、药房药品、药品公告、科室药品、医师药品，主要是有关药品的信息查询和维护。候诊队列：同“候诊病人”操作界面。记录病人的基本信息和药物过敏史。首页中的过敏药物如果在开用药或治疗医嘱时，系统将给予“警告性”禁忌提醒1.

病人主诉：是病人对自己症状的描述；描述格式：（症状、体征）+（持

续时间）。2.

现病史：是病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。3.

既往史：是病人过去的健康和疾病情况。4.

个人史、婚育史、女性病人的月经史，家族史。5.

体征：6.

体格检查：（按照系统循序）内容：体温、脉搏、呼吸、血压。7.

辅助检查：由辅助检查科室提交的检查报告。8.诊断：是由医师对病人疾病所下的结论（以ICD-10为准）。治疗意见：医生对病人的建议。病人病史描述部分是本系统比较复杂实现的部分，一般来讲，：“主诉”将决定“现病史”，“现病史”决定“既往史”和“检查医嘱”。对于病人病史描述系统采用：以树型模板描述为主，文本输入为次的原则，解决病史处理效率。病历模板见下图：

检查医嘱：是医师开的辅助检查申请单据用药医嘱：是医师开的处方对象1、病人（业务实体对象）组成：由基本信息、医院标识信息组成。基本信息：唯一ID、姓名、性别、出生时间、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、联系电话等。医院标识：门诊号、磁卡号、费别

方法：取基本属性、医院标识属性。2、病历（业务实体对象）组成：由病历首页、病历记录组成；病历首页：由病人基本信息、药物过敏史组成；病历记录：由病人病史、医嘱、辅助检查结果、医学影像检查资料等组成。（本系统将一次病历记录定义为病历页）病人病史：由病人主诉、现病史、既往史、体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见等。医嘱：有检查、治疗、用药医嘱。辅助检查结果：由辅助检查科室开出的检查报告组成。方法：操作访问对象属性。3、模板（业务事件对象）组成：有病史、检查医嘱、治疗医嘱、处方医嘱等模板；病史：预先定义的树型结构病史描述框架；检查医嘱：各类检查申请单定义；治疗医嘱：各类治疗单定义；处方医嘱：预先定义的处方；方法：操作访问对象属性4、事件对象（业务参数对象）病历建立/访问：建立原则，一个病人一个病历（一张首页、多张病历页）；病历页在病人就诊过程结束以后不能被修改；在就诊过程中，如果其他医生接着看，病历也不能修改，只能增加。医嘱建立访问：医嘱的创建受科室、医生、医嘱规范制约。基于C/S模式的医生工作的实现2025/3/16功能描述1、医生工作站挂号：对于特殊病人、医生长期跟踪的病人，医生可以通过医生工作站录入病人信息，直接挂号，自动生成病号进入候诊队列。2、病人档案信息查询：医生可以通过病人卡号，或者身份证查询相应病人的个人信息。3、电子病历的录入和调阅：在门诊就诊过程中，通过病人口述病史、家族史、过敏史等信息，由医生直接输入；如果病情比较特殊，医生可以直接通过调用病历模板快速输入。对于复诊病人、医生可以在就诊的过程中调阅该病人历次完成的看病记录，为病人提供更准确的、连续性的医疗服务。

2025/3/16功能描述4、门诊处方的录入和调阅：医生通过门诊医生工作站录入处方信息，可以通过三种方式录入，分别是协定处方录入，历史处方录入和直接录入。还可以查看以往看病时的处方史记录。5、过敏史：医生可以在工作站查看病人的过敏史，增加和删除过敏药物。6、为病人下达检查、检验单：医生可以通过系统为病人下达检查申请单，实现检查单的无纸化。7、查看检查、检验结果：待检查、检验完成后医生就可以在医生工作站内调阅检查结果。

2025/3/16功能描述8、协定处方管理：对于本地区或本医院常见的疾病，医院可以制定协定处方，通过严审批之后录入系统。只有系统管理员才有管理权限，可以增加、删除、修改协定处方。医生用户只能调用协定处方。9、病历模板管理：系统可以调用病历模板，医生可以按自己的习惯在医生工作站增加病历模板，医生书写电子病历时可以通过病历模板快速录入10、系统用户管理：只有管理员才有权限，可以增加、删除、和修改该系统的用户信息。

2025/3/16功能描述11、系统用户管理：只有管理员才有权限，可以增加、删除、和修改该系统的用户信息。12、修改个人信息：医生登陆系统后，可以修改自己的用户名、密码和真实姓名。2025/3/162025/3/16用户角色定义

用户角色分为管理员和医生两个。管理员负责系统的维护，其权限有协定处方的管理，用户管理，个人信息修改。医生的权限有病人管理，填写和查看电子病历、处方，填写检查申请单、检验申请单，调阅检查、检验结果。调用病历模板，依照个人习惯添加病历模板，修改个人账户信息。医生进入系统后会自动加载属于该医生的候诊病人队列。2025/3/16系统流程图2025/3/16数据流程图2025/3/16数据库设计本医生工作站，其实体有用户（医生和管理员），病人，处方、协定处方，病历、病历模板，检查单，药品，候诊队列。2025/3/16ER图2025/3/16主要功能实现病人管理模块1、病人信息录入此模块实现工作站挂号功能，录入病人的姓名和卡号，按姓名和卡号来判断patients表里是否已经存在该病人，如果存在则不录入此表，直接把该病人加到候诊队列，将信息放到waiting表中。

2、病人信息查询输入病人卡号或者身份证号码，按