2024年第2季度不良事件总结

护理部2024年9月2024年第二季度护理不良事件汇总及分析目录/Content第二季度不良事件收集及上报问题第二季度护理不良事件汇总及分析第一部分第二季度护理不良事件汇总及分析2024年第二季度护理不良事件汇总本季度共发生不良事件39例住院患者跌倒/坠床：20例（其中4例事件等级为重度）非计划性拔管：11例药品使用与管理错误：4例标本采集应用与管理类：1例住院患者自杀事件：2例手术操作及管理错误：1例51.28%2024年第二季度护理不良事件汇总事件等级当班工作人员个案分析住院患者跌倒/坠床1.心血管内二科，女，64岁，诊断：心功能Ⅲ级2024.04.0114:20，午睡初醒，意图翻身坐起时不慎从左侧坠床，值班护士急至患者床旁，发现患者躺在地上，右侧床栏使用中，询问患者情况，患者对答如流，无不适主诉，协助患者坐于床上，测血压92/75mmHg，值班医生查体患者无明显外伤，未造成明显损伤，继观患者情况，对患者及家属强调双侧床栏使用的重要性，嘱患者家属陪伴在侧。2.心血管内二科，女，76岁，诊断：不稳定性心绞痛2024.4.16.12：20，患者在输液时想上厕所，当时陪护人员不在，患者怕麻烦别人想单独去厕所，隔壁床陪护发现其不方便就搀扶患者准备去厕所，在下床时患者腿部发软跌坐在地，患者坠床后护士立即至床边，监测患者生命体征，值班医生查体无明显外伤，未造成明显损伤，继观患者情况，对患者及家属宣教跌倒坠床预防措施，嘱患者家属陪伴在侧。3.康复医学科，女，70岁，诊断：1.四肢瘫痪2.2型糖尿病2024.4.22.03:00，患者自行下床上卫生间，行走过程中不慎被隔壁床尾绊倒，发生跌倒，头部着地。左额颞顶部一皮下血肿，无恶心呕吐。立即予测血压，血糖等，并予以复查颅脑CT。颅脑CT示：左侧额颞顶枕部混杂密度，考虑亚急性硬膜下血肿伴少量急性出血可能？建议患者卧床修养。患者暂停康复治疗，卧床休息。4.康复医学科，男，42岁，诊断：右侧完全性偏瘫2024.05.01.17:41，患者独自在轮椅上坐着，不慎从轮椅摔倒，致右侧额顶部一处3.5cm创口，创口较深。立即通知医生，给予患者止血、测量生命体征，并遵医嘱给予颅脑CT了解有无颅内出血情况，并协助患者至急诊外科行清创缝合。颅脑CT示：颅内无出血。协助患者卧床休息、并给予心理安慰。5.肾内科，女，82岁，诊断：1.类风湿性关节炎2.间质性肺炎3.骨质疏松4.高血压2024.05.03.06:00，患者至卫生间小便在马桶边摔倒，住院无家属陪护，患者自觉无不适自行起身回病床休息，未告知医生护士。早上医生查房时发现患者面颊红肿，病人告知发生了跌倒。随后医生、护士共同检查全身情况，无骨折、出血部位的发生，为患者完善颅脑CT，未提示有血肿，出血灶。安抚患者，通知患者家属前来陪护，对患者及家属进行防跌倒、防坠床宣教，告知患者家属留陪护。6.康复医学科，男，74岁，诊断：右侧不完全性偏瘫2024.05.05.19:50，患者家属有事外出，患者独自在轮椅上坐着，不慎从轮椅摔倒，通知医生，协助患者至床上卧位，查看患者一般情况可，监测患者生命体征平稳，患者外观无明显受伤流血处，与其家属电话联系。颅脑CT示：患者无颅内损伤、颅内出血。告知患者家属加强看护，24小时留陪护一人，严禁患者一人留在床位发生再次跌倒、坠床等意外情况。住院患者跌倒/坠床7.儿一科，男，9岁，诊断：肺炎2024.05.10.14:00，家属未告知值班护士和医生私自带患儿外出。家属骑自家电动三轮车载患儿外出吃饭过程中，患儿不慎从电动三轮车上掉下跌倒，家属立即将患儿送至临泉县人民医院急诊外科。颅脑CT显示：1.右侧额顶部及左颞部创伤性硬膜下血肿2.创伤性蛛网膜下腔出血。急诊外科医生建议进一步住院治疗。8.感染科，女，69岁，诊断：1.肠梗阻2.直肠癌术后3.艾滋病2024.05.14.08：20，患者因抽搐时不慎跌倒，导致额头皮肤有擦伤。消毒患者局部皮肤，无再出血，遵医嘱完善头颅CT检查，检查结果未见异常。住院患者跌倒/坠床类9.感染科，男，88岁，诊断：肺结核并咯血2024.05.14.17:00，患者神清，精神可，因身体虚弱，坐在床边时不慎坠床跌倒，导致额头皮肤擦伤，立即协助家属将患者扶至床上，通知医生，对擦伤处皮肤给予消毒处理，询问患者，无不适主诉，生命体征平稳，给予患者防坠床跌倒知识宣教。10.消化内科，男，61岁，诊断：1.消化道出血2.糖尿病3.脑梗死后遗症2024.05.14.23:00，拟5.15日行肠镜检查，于5.14.20:00服泻药行肠道准备，23:00入厕时发生跌倒，立即予患者体格检查及髋关节正侧位片，检查结果示：右股骨粗隆间骨折。指导患者卧床休息，请骨关节科会诊后转入骨科手术治疗。住院患者跌倒/坠床类11.康复医学科，女，61岁，诊断：右侧不完全性偏瘫2024.05.17.01:00，患者夜间独自上厕所小便，提裤子时重心不稳摔倒在地，屁股着地，患者外观无明显可视伤口，测量患者生命体征正常。通知值班医生，询问患者，患者诉无头痛，有右下肢疼痛不适，医嘱予以完善骨盆平片、股骨正侧位片、右膝正侧位片，并协助患者卧床休息。股骨正侧位片示：右股骨颈骨折。骨盆、右膝关节未见明显错位性骨折。骨科会诊意见卧床休息，预防下肢静脉血栓和压疮，再次给予宣教。12.肿瘤放疗科，女，62岁，诊断：1、子宫内膜癌恶性肿瘤2期2.焦虑障碍3.高血压2024.05.19.11:00，患者予5.19.11：00回家，在家上楼梯时不慎摔倒，摔倒后眼眶淤青肿胀，予以测量生命体征，患者生命体征平稳、神志清楚，完善颅脑CT扫描。颅脑CT扫描检查显示无异常。患者神志清楚，生命体征平稳，告知患者勿擅自离开病房，观察患者眼眶淤青及肿胀消退情况。住院患者跌倒/坠床类13.肿瘤内一科，女，77岁，诊断：十二指肠恶性肿瘤2024.05.24.18:30，患者于17:20擅自离开病房，18:30接急诊科电话通知，患者不慎摔倒，导致颜面部肿胀伴口唇出血，患者神志清楚，生命体征平稳。患者主诉在去往公交站台的途中不慎摔倒，我科管床医生第一时间前往急诊科协助患者面部清创缝合。急诊外科清创并予破伤风注射，联系家属，告知病情，后完善头部CT，不考虑脑出血及骨折，予头孢呋辛钠抗感染治疗，观察患者面部伤口肿胀情况，再次给予宣教。14.呼吸与危重症医学科二，男，76岁，诊断：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重2024.05.25.15:41，患者外出吃饭返回时，走到医院北门口时不慎摔倒，致左手小指掌关节背面皮肤破裂流血，创面污染，患者立即去急诊科找医生处理，给予清创缝合包扎、破伤风抗注射。处理完毕后，患者返回病房告知医护人员。再次给予宣教，告知患者住院期间禁止外出并要求家属陪护。住院患者跌倒/坠床类15.康复医学科，男，77岁，诊断：右侧不完全性偏瘫2024.05.25.22:54，患者起床行走时不慎跌倒，后枕部着地出现头部流血，查体可见患者神清，痛苦貌，右侧顶枕部可及约1cm左右皮肤裂伤伴出血，立即予以伤口加压包扎止血处理。测量患者生命体征正常，医嘱予完善颅脑CT检查。颅脑CT示：颅内无出血。给予患者伤口处包扎、敷料覆盖，并安慰患者，平复患者害怕紧张的心理，给予家属宣教家属安全防护知识，协助患者卧床休息。16.呼吸与危重症医学科一，男，81岁，诊断：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重2024.06.02.02:10患者下床小便后出现头晕，摔倒在卫生间，致使左侧肋下疼痛，（当时患者感觉无特殊不适，未告知家属及值班人员），6月2号16:10患者主诉左侧肋下疼痛，遵医嘱完善肋骨CT三维成像。腰椎CT扫描;胸椎CT扫描提示：L2椎体骨折，左侧第11肋骨骨折，要求患者卧床休息，给予疾病知识宣教。住院患者跌倒/坠床类17.老年医学科，女，91岁，诊断：1.脑梗死2.高血压3.慢性胃炎患者于2024.06.03.16:40家属陪同外出检查时不慎从轮椅跌倒，右小腿内侧多处擦伤，患者生命体征平稳，无其他不适主诉。立即通知值班医生、电话联系护士长、科主任，同时协助医生给予擦伤处皮肤碘伏清洁、消毒、包扎，患者主诉无其他不适，值班医生给予患者查体，及相关医疗检查。家属外出，立即电话联系家属，家属拒绝返回，值班医生与护士多次电话沟通，患者家属于2024年6月3日21:00返回病房，再次宣教安全知识和陪护制度。18.呼吸与危重症医学科二，男，82岁，诊断：1.发热2.糖尿病3.高血压一级2024.06.08.15:55患者下床解小便时未呼叫家属陪伴，因双目失明和身体乏力不慎跌倒。家属及时按呼叫器呼叫医护人员，护士与医生赶到病房，将患者扶上床，检查患者无伤害。医护人员将患者扶上病床并拉起床护栏，同时给予患者氧气吸入及心电监护应用，心电监护显示患者生命体征平稳，嘱其卧床休息并给予患者和家属预防跌倒措施宣教。住院患者跌倒/坠床类19.神经内一科，男，76岁，诊断：脑梗死2024.06.13.03:12患者去卫生间上厕所时不慎滑倒在地，家属在旁陪伴，通知医生立即查看，测量生命体征，患者生命体征平稳，无不适主诉。患者之后诉胸痛，X片检查无骨折，医生让患者暂卧床休息，注意观察患者症状，再次给予宣教。20.康复医学科，女，71岁，诊断：右侧完全性偏瘫2024.06.16.14:20家属搀扶患者上厕所，上完厕所返回时，走至厕所门口时发现厕所门口地上有些许水渍，家属嘱患者站稳，去拿拖把将水渍拖干，家属在拖地时，患者没有站稳跌倒，导致右侧臀部着地，头部撞到门框。颅脑CT示：颅内多发腔隙性脑梗死、脑退变。与入院时一致。骨盆正位片示：考虑股骨颈骨折。测量患者生命体征正常，协助患者卧床，嘱其卧床休息，安慰患者及家属，避免下肢大幅度活动。骨科会诊后，转科骨手外病区进行骨科手术。住院患者跌倒/坠床类

患者跌倒坠床过程轮椅滑落3例

如厕时不慎跌倒7例床边跌倒5例

私自外出跌倒3例疾病发作跌倒1例

外出吃饭1例级别例数后果无伤害4轻度伤害71.面颊红肿2.额头皮肤有擦伤3.眼眶淤青肿胀4.右侧顶枕部可及约1cm左右皮肤裂伤伴出血5.右小腿内侧多处擦伤中度伤害41.左额颞顶部一皮下血肿2.右侧额顶部一处3.5cm创口3.颜面部肿胀伴口唇出血4.左手小指掌关节背面皮肤破裂流血重度伤害51.右侧额顶部及左颞部创伤性硬膜下血肿2.右股骨粗隆间骨折3.右股骨颈骨折4.L2椎体骨折，左侧第11肋骨骨折5.考虑股骨颈骨折时间例数年龄白班11儿童：1人60岁以下成年人：1人60-70岁：6人70岁以上：12人另晚夜班9住院患者跌倒/坠床类住院患者跌倒/坠床类为何发生跌倒坠床？环法人机物患者认知能力缺乏，高估自己的能力。护士对危险的预见性不强患者对住院环境不熟悉，对病床宽度不了解护士未对患者宣教危害的重要性患者无危险意识，高估自己的行为能力病房患者多，空间狭窄卫生间潮湿，无防滑地垫。没有使用坐便器患者自我防范意识不强护患关系沟通不到位，患者未意识到自己是被服务与照顾的对象。护士巡视病房未加强与患者的沟通对轮椅使用的安全措施掌握不全无助行辅助用具入院制度流程不健全，健康宣教方式、方法没有侧重点及针对性。平衡能力、活动能力、灵活性及独立性差家属未认识到跌倒坠床危害的重要性不能下床的患者床上大小便时不能够为患者提供较为隐秘的环境。床面较高卫生间未安装防跌倒的辅助器家属陪护压力大，有负面情绪。护士宣教不到位整改措施及时巡视病房，为患者提供帮助。全院强化“患者下床三部曲”的宣教。强化患者及家属安全防范意识，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教。护士多向病人及家属介绍病房环境及设施，使其适应新环境，做好病房管理，在现有的条件下保持床位之间的距离宽敞通畅。给予患者及家属宣教安全防范知识及宣教，同时结合实际案例，讲解跌倒可能造成的严重后果，提高患者及家属的安全防范意识。检查并保持床栏功能的完整性，教会家属正确使用床栏，防止意外发生。指导患者及家属正确使用辅助器具，增加安全性。告知患者特殊用药的注意事项，提前预防。科室制定完善的健康宣教内容，具体到责任人，加强医患、护患关系的同时不忘促进病房患患之间的关系，以便及时发现患者需求。强调陪护要求，患者家属应两人陪护，做到24小时贴身陪护，家属外出时要进行交代，防止空档时间无人陪护，空档时，应提前安置患者安全卧位并且告知值班护士或空档时自行安排人陪伴照顾。与物业部门沟通，清洁工拖地时拖把务必拧干，拖地后开窗通风，地面未干时设置提示牌，物业部门将此项内容加入日常督导表。非计划性拔管1.胃肠外科，男，23岁，诊断：肠梗阻2024.04.02

10:30患者自行到卫生间偷偷将胃管拔出，患者既往有抑郁症病史，值班护士及医生劝说均无效，拒绝使用胃肠减压，患者表示胃管拔除后无不适反应。1小时后患者擅离病房，与家属沟通后患者拒绝来院继续治疗，家属当即来院办理出院手续。2.感染科，男，18岁，诊断：结核性胸膜炎患者神清，精神可，一般情况较好，行动自如，因胸腔积液置管，于2024.04.04

10:30下床去卫生间时不小心将导管滑脱，现穿刺点部位完好，无渗出，患者无不适。医生结核B超评估患者，无需重新置管。非计划性拔管3.胃肠外科，男，66岁，诊断：结肠造口回纳2024.04.13.07:20患者自行拔除尿管，未见明显出血，通知值班医生暂不予处理，给予病人心理安慰，并继续观察。10：40时病人出现血尿，立即通知医生，并请泌尿科会诊，初步诊断：尿道损伤，建议保留导尿2周。11：09时重新给予保留导尿，现患者尿管通畅，尿色淡黄，无再出血，各班继续观察妥善固定，加强宣教。4.南区病房手术室，男，80岁，诊断：1肠梗阻2.腹膜炎2024.04.18.22:15患者在全麻下行剖腹探查术，术毕在患者通道，等待返回病房时，病人自行拔除导尿管，立即通知手术医生，向患者及家属进行解释和安慰。回到病房后与病房护士进行交接，遵医嘱重新给予留置导尿，并进行随访，继续观察。5.呼吸与危重症医学科二，女，71岁，诊断：1.医院获得性肺炎2.2型糖尿病3.高血压病患者于2024.04.14因发热、气喘入院，院外带入留置胃管，于04.21.06:00自主将留置胃管拔出。患者可经口进食，不再重置胃管。非计划性拔管6.呼吸与危重症医学科二，男，71岁，诊断：慢阻肺伴急性加重2024.05.22.17:20患者在半睡半醒的状态下，感觉左侧胸腔穿刺部位有痒感，随手将胸引管及纱布敷料扯掉，家属发现后立即通知医护人员，医生检查后，给予穿刺部位碘伏消毒后敷料覆盖，安排患者即刻去做胸部CT检查。CT检查示：胸部无气体。医生查看结果后，无需再置管。7.肝胆外科，女，75岁，诊断：1.壶腹部肿瘤2.胆结石伴急性胆囊炎3.双侧肺炎4.结肠炎患者行根治性胰十二指肠切除术后，于2024.05.29.03：00诉恶心干呕，自行拔除胃管及空肠营养管，查看患者，生命体征平稳，立即通知值班医生，给予止吐对症治疗，密切关注患者情况。2024.05.29.07：40管床医生查房后，遵医嘱继续给予胃肠减压，密切观察患者情况，再次给予宣教，讲解置管的作用。非计划性拔管8.甲乳外科，女，80岁，诊断：1.胆囊结石伴胆囊炎2.脑积水3.腔隙性脑梗死4.肺部感染患者因“腹部疼痛伴头晕不适1天入院”于2024.06.03.21:43主诉小便不能自解，遵医嘱给予导尿管留置，2024.06.04.02:14病人烦躁不安，自行拔除尿管，立即通知值班医生，密切关注患者情况。患者暂无不适主诉，给予暂时观察，密切观察患者病情情况。9.神经外科重症救治中心，女，57岁，诊断：1.颅脑脑挫伤术后2.脾切除术后2024.06.05.01:30分，患者昏睡状态，双瞳孔正常大小，躁动明显，无法沟通，遵医嘱予约束、镇痛药物应用。在为患者行大便护理时，患者挣脱约束将腹腔引流管拔除，立即按压伤口并上报值班医生，值班医生予消毒伤口后无菌辅料覆盖，密切观察患者情况。非计划性拔管10.重症医学科，女，23岁，诊断：腹部挫伤2024.06.09.02:00患者神清，镇静气管插管中，呼吸机辅助通气，2024.06.09.02:00患者突然烦躁，在约束状态下患者自行拔除气管插管，当时镇静状态，RASS评分0分。立即报告值班医生，予重新插入气管插管，严密观察生命体征及人工通气情况。11.神经外科重症救治中心，女，57岁，诊断：1.颅脑脑挫伤术后2.脾切除术后2024.06.11.00:00分，患者躁动，在给予患者翻身时，患者自行拔除腹腔引流管。立即给予按压伤口并通知医生，急请肝胆外科会诊。值班医生给予消毒伤口并给予敷料覆盖，继续观察。非计划性拔管种类例数发生时间气管内套管12024-06-0902:00胸引管22024-04-0410:302024-05-2217:00鼻胃管32024-04-0210:302024-04-2106:002024-05-2903:00导尿管32024-04-13

07:202024-04-1822:15

2024-06-0321:43

腹引管22024-06-0501:30

2024-06-1100:00神

志

有无烦躁有无约束是否镇静是否重置有无陪护清楚7例

有3例有3例

有3例重置4例

有9例不清4例

无8例无8例

无8例未重置7例

无2例为何发生非计划性拔管？环法人机物管道宣教不到位，缺乏有效沟通护理人员巡视不到位，风险认识不足，重视不足管道材质不好，舒适性差引流管材质不好，导管固定不规范患者对置管的重要性认知不足夜间值班护理人员少。患者意识模糊，无法进行有效沟通约束带数量少，用具种类少约束方法、方式存在不足。患者家属未能实施有效看护，家属重视程度不够患者依从性差患者对自身疾病认识不足陪护少患者家属照顾不周全。护理人员对患者拔管行为缺乏预见性患者的心理护理有待提高尿管所致患者不适感较强烈患者因病情原因烦躁，不能配合。加强特殊人群的宣教，如抑郁症，精神分裂，烦躁不安，依从性差，不配合的患者等纳入重点人群管理。要求责任护士，对所负责患者及家属做好及时、准确、动态的评估，做到有效固定患者气管插管、胃管、T管及导尿管等，烦躁及神智障碍的病人给予有效的约束。注意观察及评估患者，及时反映病情，为拔管提供动态信息，把握拔管时机，加强与医生的沟通，符合拔管者及早拔管。对于高危患者，护士反复向患者及家属宣教，增强患者及家属对风险防范的重要性，提高依从性。做好交接班，巡视病房时注意关注高危病人，多加巡视。1234整改措施556告知患者及家属留置导管的目的及意义，让患者知晓导管的重要性。强调急危重患者风险评估的重要性，让大家重视预防为主，对高龄患者要评估其心理状态，必要时给予心理护理。8重新学习操作规程，操作中严格按照操作规程进行操作。护士对所负责患者及家属做好及时，准确，动态的评估，做到有效固定。7药品使用与管理错误1.消化内科，女，73岁，诊断：1.慢性胃炎2.糖尿病患者因食欲缺乏，2024.06.21医嘱0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg/静滴bid，患者病情好转后，6.25医生查房停0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg/静滴bid改0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg/静滴qd，护士于2024.06.25.11:40提前将第二次药物给予输注，患者无明显病情变化，无特殊处理。给予当班护士严重批评，按零容忍制度处罚。2.神经外一科，男

，65岁，诊断:颅内占位2024.6.2615:24患者医嘱碘克沙醇32g静脉注射（造影用药），因特殊用药，护士站保存，2024.06.2706:30家属取药，护士核对后发药，未登记发药本及让家属签名，另一家属在不知情的情况下，再次向护士取药。检查完成后，家属多取药物未使用，质疑是否给患者用错药物，对于护士发药产生质疑，给予患者家属查看用药执行签名及解释后，患者家属表示理解。3.门诊输液大厅，男，3.6岁，诊断：发热待查2024.05.14.18:30左右患儿神清，精神可，偶有咳嗽，遵医嘱给予头孢呋辛钠、甲强龙、氨溴索等对症处理，在第二瓶药液输注后，患者家属让拔针，护士未核对应输注几瓶液体，就给患儿拔针，导致患儿少数注一瓶液体（氨溴索）。当事人给予患儿家属道歉，重新输入氨溴索液体。护士长对当事人批评教育。4.神经内一科，男，73岁，诊断：1.大脑动脉血栓形成的脑梗死2.高血压2级2024.05.20.09:00护士接班及巡视病房后发现治疗室剩余该患者三瓶液体未输注，询问得知中午时间约14:00左右已经给予拔出针头。立即向科室护士长汇报，并通知值班医生，经过医生的评估，征得患者的同意及家属的理解，值班护士为患者补续未及时输注的药物。予以测量生命体征，患者神志清楚，生命体征平稳。药品使用与管理错误为何发生药品使用与管理错误？环法人机物护士工作强度大，人员不足护士安全意识薄弱。特殊药品与普通药品应分开管理，每天交接发放药品后未及时登记及签名护理人员缺乏责任心，对于药品使用与管理流程不执行组织科室人员培训，进行分层考核后执行力度不到位登记本未记录特殊药物未执行双人核对制度，交接班不到位。没有按照输液流程进行，随意删减流程。医嘱系统停止医嘱时间与前一日传药有冲突，不利于护士执行。护士未认真核对医嘱内容护士对药物半衰期认识不足有疑问的医嘱未确认后再执行没有认真巡视、注意观察患者情况，换药、拔针做到心中有数。没有认真执行三查八对，核对是否为最后一瓶。没有做到PDA的有效使用。病人同时几个换药拔针，当班护士忘记或主观意识，没有核对直接拔针。

整改措施科室修改工作制度及工作流程：以后所有bid输液，无医生特殊安排及患者特殊要求，15：00之前不执行；已停止医嘱给予退药，不再执行要求护士护士加强主动服务意识，主动巡视，在任何时候都不能高估自己，不能凭经验进行任何操作。组织科室人员进行培训考核，工作中督促落实。不能随意简化删减工作流程。规范使用PDA，帮助护士减少安全隐患。每班值班护士要对分管患者治疗护理做到心中有数制定特殊用药交接本，护士长监督药品使用与管理措施流程落实到位。科室所有护士严格执行交接班和查对制度，质控护士及护士长不定期进行督查。护士长监督药品使用与管理措施流程落实到位对科内护士进行安全警示教育培训。给患者扎针、换药、封针前认真再次进行核对，不能以病人家属意愿不查对清楚就进行换药、拔针等。标本采集应用与管理类1.重症医学科，女，73岁，诊断：大脑动脉血栓形成引起的脑梗死2024.05.12.08:00采集晨血时，因6床患者血标本凝固，需要二次抽血，责任护士补打条码为5床，且PDA无法扫描第二次扫描补打印的条码，加之责任护士核对不仔细，造成贴有5床的条码试管抽取的是6床患者的血标本，使血标本检验结果为5床数据，使患者检验结果异常。1、请检验科重新对5床患者血标本进行检验。2、重新抽取6床患者血标本进行送检。为何发生标本采集应用与管理类错误？环法人机物护士责任心和慎独精神有待加强未严格按照制度流程进行抽血操作。标签张贴不规范。未严格落实三查八对制度。标签字体较小晚夜班危重病人多，抢救任务重，工作繁忙。惯性思维导致责任护士抽血时疏忽大意，未及时发现隐患。移动护理系统扫描采血码后不能再次扫描核对。夜班新入科病人较多且危重，未及时呼叫备班上班。核查力度不够。环境嘈杂，人员多。01020304整改措施护士要加强责任心，严格落实三查八对制度。护士在工作中严格按照护理流程及规范执行。加强护理风险管理培训、措施落实及细节管理。根据科内病人数量及病情，要求小组组长及主班人员根据情况合理安排备班上班。05针对移动护理系统扫描采血条码后不能再次扫描核对的问题，要求科内护士严格执行查对制度和抽血流程。住院患者自杀事件1.肿瘤内二科，女，49岁，诊断：鼻咽恶性肿瘤2024.04.02.02:39护士巡视病房时发现患者因家属未在，患者情绪激动，持水果刀将左侧肘部皮肤割破，左侧肘部一长约4cm表浅创口，上覆血痂，已止血，深部动静脉未见损伤，立即通知值班医生，予以伤口处清创及敷料包扎，通知家属立刻返院，立即通知值班医生，遵医嘱给予患者清创消毒辅料包扎预防感染，没收患者尖锐、易碎物品，给予患者心理疏导及关心直至患者家属返回病房，患者情绪稳定。指导患者家属给予患者贴心照顾及心理疏导防止意外再次发生。加强巡视，密切关注患者情绪变化。2.肿瘤放疗科，女，62岁，诊断：1.子宫内膜恶性肿瘤2.焦虑障碍3.高血压2024.05.28患者在家属的陪同下私自外出回家，在家与家属发生口角后于20:15用刀割伤颈部后由我院120急诊送至急诊科进一步处理。现患者生命体征平稳，颈部伤口辅料包扎中，无渗出。为何发生住院患者自杀事件？环法人机物责任护士未及时发现患者情绪变化，给予心理疏导并认真交接班。夜班护士对本班重点人群不熟悉，缺乏相应预见性。科室相关知识培训不足，责任护士对患者的心理护理宣教不到位。病房距离护士站较远，夜间光线差。

患者家属长时间照顾精神疲惫，重视不足患者家属及护士未重视水果刀等尖锐物品的合理放置。经济压力较大，家庭不和睦，亲情力不足。患者肿瘤晚期病情恶化精神紧张、抑郁、情绪波动大。护士未实施动态心理评估，护理措施落实不到位。

夜间护理人员警惕不足，宣教不到位，责班护士对患者评估不到位。护士知识欠缺，未实施动态心理评估，护理措施落实不到位。房间设置布局局限，环境因素不安全。

010203整改措施科室所有人员提高对自杀行为的认识和意识，减少其压力，及时对患者进行全面的安全评估，包括患者的心理状况、情绪状态、生活质量，根据患者情况制定个性化护理方案。对于高风险的病人，及时采取有效的干预，减少患者的焦虑情绪，从源头阻止病人的自杀行为。护士巡视病房时发现有尖锐的物品应提醒患者家属或直接帮助患者放置于合理位置避免造成人身伤害。发现有情绪波动大的患者直接没收其尖锐易碎物品。04建立有效的沟通，在沟通过程中使用温和关切的语气和措辞，避免使用刺激或伤害性语言。对陪护进行管理及宣教，使家属加入患者的治疗中，对患者多点关心及亲情力，使患者处于愉悦的环境中，促使患者增强战胜疾病的信心。增强应变能力，准备好抢救措施，如有突发情况，随时进行抢救。科室加强相关知识的培训，做好患者的心理