血液净化CRRT护理查房

连续肾脏替代疗法continuousrenalreplacementtherapy八月护理查房

*连续性肾脏替代治疗CRRT(ContinuousRenalReplacementTherapy)，又名床旁血液滤过。是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。定义：目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。2000年南京军区总医院将CRRT更名为CBP。连续性血液净化治疗CBP(ContinuousBloodPurifilcation)现状：CRRT概述*首次病程：患者，男，83岁，7-19因活动后气促、腹胀3天入院，7-20转入我科既往史“高血压病三级极高危，冠心病，心房纤颤，脑梗塞，II型糖尿病”PE：神志清楚，精神欠佳，急性病容。双下肺可闻及湿罗音，未闻及干湿罗音，心率186次/分，律绝对不齐，心音正常，双下肢轻度凹陷水肿，生理反射存在。入科诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2高血压三级极高危3.脑梗塞4.肠梗阻？病情变化：7-29日查体：体温37.9°、心率140次/分，呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，四肢轻度水肿。检验结果：BNP24843pg/ml↑，降钙素原3.80ng/ml↑肌钙蛋白T0.330ng/ml↑，a-羟丁酸脱氢酶308u/l↑，白蛋白29.2g/l↓，总胆红素38.7umol/l↑，尿素氮32.25mmol/l↑，肌酐486umol/l↑，氯96.5mmol/l↓，C反应蛋白68.4mg/l↑，白细胞数17.0210^9/L↑，凝血酶原时间17.1s↑，部分凝血酶时间63.0s↑，D-二聚体9.96mg/l↑，根据检验科回报检验结果确诊有多器官功能障碍（心功能肾功能循环肝功能凝血）：BNP24842pg/mlv1↑，尿素氮32.25mmol/L↑，白细胞数17.0210^9/L↑，肌酐486umol/L↑，结合其检验结果患者目前病情危重，为积极早期治疗起效，拟CRRT治疗。初步制定CRRT方案为：模式CVVH（连续静脉-静脉血液滤过）；前置换:置换速度2000ml/h；血液速度150ml/h；脱水速度100ml/h；置换液：灭菌注射用水500ml+0.9%氯化钠注射用3000ml+5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾20ml+硫酸镁注射液3.2ml+葡萄糖酸钙注射液2g；碳酸氢钠注射液150ml/h；抗凝：阿加曲班注射液1mg/h泵入，其余治疗不变，动态监测血糖，血气，血常规，肝肾功能，凝血功能，电解质，乳酸变化，及时调整治疗方案，病程简要*尿素氮BNP肌酐部分凝血活酶K+白细胞数BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。正常值为3.5--5.1mmol/L。内源凝血系统，男性：31.5-43.5s。人体蛋白质代谢的主要终末产物，肾功能主要指标之一。正常成人空腹尿素氮为3．2-7.1mmol/L肌肉在人体内代谢的产物是了解肾功能的主要方法之一。男54—106μmoI/L单位体积血液中所含的白细胞数目（3.5~9.5）×10^9/L检验结果5*7-307-298-017-31经过第一天的治疗后，第二天心率明显下降，肾功能好转，出现了高钾，凝血功能差的情况给予停止抗凝治疗，口服补钾及置换液不加钾剂，第三天早上由于跨膜压高达380mmhg停止血虑治疗，出现心率下降最低达39次/分，经药物治疗后12点再次上机，肾功能明显好转，第四天心功能，肾功能明显好转稳定，电解质及凝血功能未见明显异常，病情较前好转给予停止血虑治疗。心率140次/分BNP24842pg/mlv1尿素氮32.25mmol/L白细胞数17.02肌酐486umol/L心率89次/分，尿素氮15.13mm/L，肌酐147umol/L↑，白细胞数9.72钾5.93，部分凝血活酶82.3s心率74次/分白细胞数10.11、尿素氮11.65mm/l肌酐90umol/L部分凝血活酶71.3s钾3.98心率103次/分BNP2255pg/mlv1尿素氮8.32mmol/L白细胞数10.87肌酐81umol/L部分凝血活酶58.1S部分检验结果对比6导管的护理抗凝感染体温水电解质酸碱平衡紊乱机器消毒护理问题Nursingproblems*1.治疗结束下机时肝素封管：2.不做治疗时定时48—72小时封管一次3.下次治疗前从管内各抽出2ml血液弃掉，以防血栓进入体内。防止堵塞1.术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一般通过调节导管位置可以缓解。2.后期导管流血量不足的问题多是因为导管附壁血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置时间有关，超过1周导管内血栓可能形成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。防止血流量不足1.严格无菌操作，导管的接头注意消毒。2.导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。防止感染1.导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理2.治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，适当采取约束或镇静措施3.治疗过程中注意保护导管，防止意外牵拉防止脱管导管护理*常用的抗凝方法：肝素抗凝法常见的问题：出血管路凝血肝素本身引起的血小板减少症常用监测指标：凝血酶时间（PT）血浆活化部分凝血酶时间（APTT）抗凝*常见原因（1）抗凝剂剂量使用过大（2）合并出血性疾病肝素抗凝维持APTT在45～55s时,出血危险性上升3倍APTT在15～35s则有很高的凝血倾向抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系,故最好在使用中密切检测上机定时监测凝血：监测时机：上机4h监测查凝血，间隔4h测查，平稳后4~6h测查。病情观察穿刺点渗血皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血血尿血便血性引流液抗凝-出血护理措施出血的处理1.停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方法2.针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗3.使用止血药物出血的预防1.治疗前评估患者的凝血状态，选择合适的肝素剂量3.按时监测凝血指标，调整肝素剂量2.病情观察

有效地预防措施会大大降低患者治疗过程中的出血风险*常见原因：

抗凝不足引起APTT在15～35s有很高的凝血倾向血流量下降管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残留气体机器报警血泵停转未及时处理凝血常发生的部位

滤器静脉壶动脉壶滤器凝血情况：

0级：无凝血或数条纤维凝血Ⅰ级：部分凝血或成束纤维凝血Ⅱ级：较严重凝血或半数以上纤维凝血Ⅲ级：治疗中压力明显升高，需要更换滤器抗凝-管道凝血护理措施凝血后处理：1.管路发生凝血后的处理2.轻度的凝血加大肝素用量3.调高血流量4.滤器凝血较重应及时下机回血5.重度的管路凝血不能强行回血抗凝-出血护理措施*护理方面的原因1、护理操作不规范，未按照无菌原则2、安装管路过程中未按照无菌原则3、护理措施不到位：有问题未及时处理其他原因：基础疾病：糖尿病抗凝不足控制感染对策：1、严格无菌操作及时换药配制置换液安装管路2、加强治疗过程中的感染管理：保护管路中的各种接头严格落实手消3、预冲管路、下机回血按照密闭式回血的方法4、减少打开接头机会感染*CRRT治疗中常发生低体温原因超滤量大置换液加温过低室温低护理措施温度过低时保持室温在24℃～26℃，超滤液预热温度在37℃~41℃，加强患者保暖有特殊治疗要求，需降低体温时超滤液的温度一般为35℃～36℃患者体温高时，应查找原因排除导管感染的可能，并采取降温措施体温变化*水、电解质、酸碱平衡紊乱原因：个性化的置换液配方超滤量过多或过少补液量过多或过少监测不及时病人自身原因：基础疾病水、电解质、酸碱平衡紊乱并发症：肺水肿低血压脑水肿高分解代谢水、电解质、酸碱平衡紊乱护理措施：1、密切观察生命体征2、定时监测电解质、血气分析上机后间隔4h查血气、生化，无变化可改为4-6h复查根据指标调整置换液配方、碳酸氢钠的输入量3、加强液体管理：定时评估出入量4、定时监测病人血糖水、电解质、酸碱平衡紊乱*1、每次治疗结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。2、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏幕。3、如果血液污染到机器，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。4、由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。机器的消毒15常见报警Commonalarm报警分级常见报警*红色：警告性警报-病人危险程度最高需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态红色：故障性警报-安全系统故障需要操作者迅速采取措施治疗处于暂停状态黄色：警示性警报-需要采取措施使治疗继续需要操作者采取相应措施血泵和抗凝剂泵仍然正常工作黄色：建议性警报-安全系统的信息提示一种安全系统认为操作者应当了解的状况治疗正常进行报警分级使用中心静脉导管进行CRRT治疗应选择负值输入压力范围故请按“取消”键输入压（动脉压）负值变小或上升到正值，应检查导管/血路管的连结处有否松动或脱开；生理盐水做血泵前冲洗时必须增加生理盐水输出时的阻力，避免输入压突然升高。导管位置偏移、动脉血路管扭折等—调整；患者咳嗽、体位改变等—一过性；血流速过高—调整与导管相匹配的血流速；导管或血路管凝血—必要时更换导管或耗材。患者翻身或移动可能引起：导管动脉采血端被夹闭；导管位置偏移、动脉血路管扭折受压等导致血泵前供血障碍。患者咳嗽或吸痰致引血不畅。导管功能不良：导管动脉端侧孔与与血管壁相贴；导管动脉端血栓形成。血路管动脉泵前段血栓形成。快速调高血流速；设定的血流速超过导管的设计流速。排除以上诸多因素仍无法解决输入压力极端负值报警，应检查输入压力感应器。血路管在输入压力接头和

血泵之间扭结或夹闭；

PrismaFlex机器的工具

栏里有自动调校的功能

如需手动调校：

1、按停止键，使血泵停转；

2、用血管钳夹闭动脉采样口前段血路管和输入压接头后段血管3、将输入压力接头取出；

4、用无菌注射器抽取无菌生理盐水1ml从采样口注入；

5、重新安装输入压力接头,

松开血管钳；

6、按“继续”键进行治疗。血流速过低；动脉血路管与导管脱开；输入压力接头安装不到位或传感器卡座内有碎片；生理盐水做泵前冲洗时流量全开放，致输入压突然上升；按“忽略”按钮忽略该报警60秒。严密监控！血流速过低；

排气室监测管路与回输压力监测端口连接松动泄漏；

回输压力监测保护帽进水；

回输管路与导管分离。排气室监测管路与回输压力监测端口连接松动泄漏：按“停止”键，取下排气室监测管路与回输压力监测端口重新连接，连接时注意排气室监测管路水平位推入后再旋转固定钮。连接松动泄漏

回输压力监测保护帽进水：按停止键，取下排气室监测管路，用血管钳（双保险）夹住排气室的下段管路，卸下连接静脉压力端口的保护帽，用空针筒往保护帽里注入空气排除水分，重新连接排气室监测管路与回输压力监测口，松开血管钳，按“继续”键开始治疗。保护帽进水处理患者翻身或移动可能至回输管路扭曲、受压；

导管在静脉内位置偏移、导管静脉端凝血；

患者咳嗽或正在吸痰；

血流速设定流量超过导管设计流量；；如果压力在8秒之内恢复正常则报警自动清除。

造成的原因是称上悬挂的液袋晃动，或者连接液袋的导管夹闭或扭折；更换液袋的时候尽量保持液袋平稳；正常运转时称上尽量不要触碰或晃动。避免摇晃

选择“更换液袋”

1、先拉出“称“；

2、夹闭液袋管夹和液路连接管夹；

3、分离液袋和液路管的连接；

4、更换液袋并连接液袋和液路管；

5、打开液袋管夹和液路连接管夹；

6、”称“复位，注意尽量减少晃动。

7、继续治疗。正确的更换液袋操作步骤造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或者未排除造成病人液体过多增加或者丢失的这个报警；正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。对应操作：按“停止”键并更换配套或结束治疗。尝试矫正报警次数已超过设定的3小时内10次的限制！排气？1、按”释放管路夹“，出现调节排气室后，按下该键，然后按向上键把回输压力调整到负值以下，之后再次按“释放管路夹”，听到管路夹释放后，按“继续”键开始治疗；2、如碰到大量气泡，可在系统工具里选择“调节排气室”，把静脉壶液面调节上去；3、或者先把血泵停止，然后把静脉壶保护帽的地方断开，用20ml的针筒抽空气，进行排气。释放管路夹按“忽略”按钮忽略该报警60秒，严密监控！警告：检测到漏血原因：滤器破膜；

废液管路中有气泡等。警告：如果废液管路重新定位或移除/重新插入漏血探测器内，探测器必须在报警清除后，通过按“系统工具”屏幕上的“重调BLD”而重新设置。处理：按“停止”键更换配套。空气探测器报警按“重新测试”后仍不能排除，则结束治疗，待维修矫正后才能使用。

手动回血不提供空气监测，需目视回输管路中有没有空气。

TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）

—TMP=(滤器压+静脉压)/2-废液压

—正常范围0～300mmHg原因：TMP=0压力壶膜复位TMP300～400mmHg偏高处理：减低置换液流速，减低病人每小时脱水量，增加血流速，增加抗凝剂应用（处理后无法使TMP下降时，应考虑在半小时内更换配套或停止治疗）

△P（滤器下降压