DB43T-脑卒中居家康复护理服务规范

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h\t"标准文件_一级条标题,2,标准文件_附录一级条标题,2,"前言 II1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14总体要求 14.1基本原则 14.2服务对象 25护理条件 25.1机构要求 25.2人员资质 25.3服务环境 25.4设施设备 25.5信息服务 26服务内容 36.1病情评估 36.2中医护理 37服务流程 48护理随访 48.2随访流程 58.3随访内容 58.4随访方式 59监督与改进 59.1服务监督 59.2服务改进 59.3评估 6附录A（规范性）施护要点 7A.1半身不遂 7A.2舌强语蹇 7A.3吞咽障碍 8A.4认知障碍 8A.5便秘 9A.6二便失禁 9附录B（资料性）流程图 10参考文献 11前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件中的某些内容可能涉及到专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由湖南省中医药管理局提出并归口。本文件起草单位：湖南中医药大学第一附属医院。本文件主要起草人：廖若夷。脑卒中患者居家中医护理服务规范范围本文件规定了脑卒中患者居家中医护理服务（以下简称“居家护理”）的总体要求、护理条件、服务内容、服务流程、护理随访、监督与改进的要求。本文件适用于各级医院开展脑卒中恢复期及后遗症期的中医居家护理服务；社区卫生机构、健康服务机构可参照执行。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

脑卒中cerebralStroke一种突发的脑血管疾病，通常由于脑部血液供应中断引起。又称中风、脑血管意外。

居家中医护理服务traditionalChinesemedicinehomecareservices运用中医理论和治疗技术，为有明确需求并适合在家进行护理的患者，由服务机构在其家中提供有效措施和方法，能使患者得到最大程度恢复的活动。总体要求基本原则延续性原则将中医专业化护理延伸至社区、家庭，为脑卒中恢复期及后遗症期患者（以下简称“患者”）提供延续性居家护理服务。整体性原则以中医学的整体观念为指导，为脑卒中患者提供具有中医特色的、全方位的、综合性的服务。安全性原则服务内容安全有效、医疗风险低，操作实施遵守中医护理原则及指引。多学科合作原则鼓励多学科协作，以中医专科护士为主体，与脑科医师、中医医师、康复理疗师、心理咨询师、营养师等建立合作伙伴关系，提供全方位的服务。服务对象经医疗机构治疗得到基本恢复后转入家庭，符合脑卒中居家康复标准的恢复期及后遗症期患者。接受居家护理患者应符合下列条件：已在医院诊断明确，经CT或MRI检查，无新鲜出血和脑梗死的；生命体征平稳，脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常的；无需住院治疗的并发症或合并症的；存在功能障碍但无需住院治疗，可进行社区康复或居家康复的；诊断明确，但不能或不便出门接受康复治疗的。护理条件机构要求应具有合法的经营资质和营业执照。应配备与其业务范围相适应的管理人员和服务人员，并定期对其进行技能培训。应对服务实行明码标价。应建立完善的相关管理制度，包括出诊制度、设备使用管理制度、文件记录和档案管理制度、突发事件处理制度等。人员资质根据中医居家护理需求和服务内容选配服务人员，包括但不限于：医师；护士；康复理疗师。以上成员高、中、初级专业技术人员比例应合理。护士应具备以下条件之一：取得《中华人民共和国执业护士证书》，并能在全国护士电子注册系统中查询；具备护师及以上职称；从事中医临床护理工作5年及以上；通过相关部门认可的脑卒中康复护理的培训。其他成员应具备与岗位相符的资质，且从事岗位工作5年以上。服务环境应清洁卫生、光线良好，服务前应提前30min开窗通风。设施设备护理器械包括血压计、体温计、听诊器、血糖仪、急救箱等。信息服务有条件的医疗机构宜建立信息系统。系统宜功能完善，包含但不限于：服务预约；服务追踪；服务质量监管；信息安全保护；服务数据统计和分析；一键报警等功能。可通过微信、QQ等线上通讯工具为患者提供服务。应执行信息安全和医疗数据保密的相关规定，妥善保管服务对象个人信息。服务内容病情评估应对拟接受居家中医护理的脑卒中恢复期及后遗症期患者由医护人员进行病情评估。基本情况评估包括但不限于性别、年龄；身高、体重；生命体征、意识；神志、瞳孔；语言表达；受教育程度。疾病史评估包括但不限于有无脑动脉硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、其他心血管病（冠心病、心力衰竭或有症状周围动脉病）；呼吸睡眠暂停、突发性耳聋；短暂性脑缺血发作史等。实验室检查评估包括但不限于：血常规、血小板聚集率、凝血功能；生化检查（血糖、血脂、血清电解质、肌酐、尿素氮）、同型半胱氨酸、纤维蛋白原、尿常规、尿微量白蛋白。影像检查评估包括但不限于：心电图：识别有无左心室肥厚、心肌梗死、心律失常等；X线胸片、头颅CT；超声心动图、颈动脉超声。生活方式评估包括但不限于：饮食、运动；作息；吸烟、饮酒；睡眠、生活习惯。服药情况评估包括但不限于服药名称、种类、计量、频次、依从性。中医护理饮食指导风痰瘀阻证：宜进食祛风化痰开窍的食品，如山楂、荸荠、黄瓜。食疗方：鱼头汤；忌食羊肉、牛肉、狗肉等。气虚血瘀证：宜进食益气活血的食物及药食，如牛肉、兔肉、鱼、山楂、桃仁、红花、丹参、黄芪、人参、党参、刺五加等；食疗方：大枣滋补粥（大枣、枸杞、瘦猪肉）；忌生冷、寒冷、油腻之品。肝肾亏虚证：宜进食滋养肝肾的食物及药食，如甲鱼、乌龟、银耳、黑芝麻、山药、山茱萸、熟地黄、桑葚子、枸杞子、女贞子等。食疗方指导：百合莲子薏仁粥；忌食辣椒、咖啡、酒、浓茶等刺激、兴奋之品。神智障碍或吞咽困难者，宜根据病情予禁食或鼻饲喂服，以补充足够的水分及富有营养的流质，如果汁、米汤、肉汤、菜汤、匀浆膳等；饮食忌肥甘厚味等生湿助火之品。注意饮食宜忌，如糖尿病患者应注意控制葡萄糖及碳水化合物的摄入；高血脂患者应注意控制总热量、脂肪、胆固醇的摄入等。生活起居应指导患者调摄情志、建立信心，起居有常、不妄作劳、戒烟酒、慎避外邪，注意安全，应防止以下意外情况发生：防呛咳窒息；防跌倒坠床；防压疮、防烫伤；防走失等。情志调理情志调护包括但不限于：环境适应；情绪疏导；心理支持；危机干预等。宜根据患者的具体情况采取说理开导、顺情从欲、移情解惑、发泄解郁、以情胜情、暗示法、药食法等进行情志调护。对症处理宜对患者半身不遂、舌强语蹇、吞咽障碍、认知障碍、便秘、二便失禁等症状实施中医护理技术和康复训练。施护要点按附录A。服务流程中医居家护理服务流程见附录B。护理随访通用要求一旦发现患者病情变化或出现异常症状，应立即进行随访，确保患者得到及时的治疗和护理。在随访过程中，应尊重患者的隐私权，避免泄露患者的个人信息和病情。加强医患沟通：随访过程中，应关注患者心理状态和心理问题，与患者及其家属保持良好的沟通，解答疑问，提供指导。应根据患者的康复进展和生活状况，定期评估和调整随访计划，确保随访工作的有效性和针对性。随访流程应给患者建立详细的随访档案，包括基本信息、病史、治疗情况、康复情况等。应制定随访计划，采用适当的随访方式进行随访，如门诊随访、电话随访、家庭随访、在线随访等。确定随访时间和频率：根据患者的病情和治疗情况，确定随访时间和频率。随访时应详细记录患者的病情变化、治疗效果、康复情况等。随访内容症状和体征：询问患者是否有头痛、头晕、肢体麻木、无力、言语不清等症状，检查患者的生命体征、血糖等指标。康复情况：评估患者的运动功能、语言功能、认知功能等康复情况，了解患者是否进行了康复训练以及训练的效果。药物治疗情况：询问患者是否按时服药，药物的剂量和用法是否正确，以及是否有药物不良反应。生活方式：了解患者的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式，并给予相应的建议和指导。心理状态：关注患者的心理状态，如是否有焦虑、抑郁等情绪，并给予心理支持和疏导。随访方式门诊随访：患者可以到医院进行复查和评估。电话随访：通过电话进行远程评估和指导。适用于自我管理能力强、病情稳定且本次随访无体检项目的患者。家庭随访：医护人员到患者家中进行面对面的随访，适用于需要特殊关注的患者。在线随访：通过微信、QQ等线上通讯工具进行随访，主要适用于自我管理能力强、病情稳定且能熟练运用微信等线上通讯工具的患者和家属。监督与改进服务监督应监督居家护理服务的各个环节是否符合规范，包括病情评估、辨证分型、辨证施护等步骤的执行情况。应监督护理人员的资质情况，确保护理人员具备相应的专业知识和技能，能够提供高质量的护理服务。应加强对患者安全的监督，包括用药安全、康复训练安全等方面。及时发现并纠正潜在的安全隐患。服务改进应进定期对患者进行满意度调查，了解患者对居家护理服务的评价和意见。根据调查结果，及时调整服务内容和方式，提升患者满意度。与患者的家属保持密切沟通，了解家属对护理服务的看法和建议。家属的反馈意见可作为改进服务的重要参考。积极引进和应用新技术、新方法。宜使用信息化管理系统，形成电子档案，定期进行数据分析。评估定期对服务监督与改进的效果进行评估，包括患者康复进展、服务质量提升、患者满意度提高等方面。

（规范性）

施护要点半身不遂中医适宜技术对以下中医护理特色技术选择1项～2项：舒筋活络浴袋洗浴：先熏蒸，待温度适宜时，将患肢浸入药液中洗浴；或将毛巾浸入药液中同煮15min，煮沸后调至保温状态，用长镊子将毛巾捞起，拧至不滴药液为宜，待温度适宜后，再敷于患肢；中频、低频治疗仪治疗：选取上肢肩井、曲池、合谷、外关等穴，下肢委中、昆仑、悬钟、阳陵泉等穴，进行经络穴位电刺激，每日1次～2次，每次30min。适用于肢体萎软乏力、麻木，不应直接刺激痉挛肌肉；拔罐疗法：选穴每日1次，留罐5min～10min。适用于肢体萎缩、关节疼痛等；艾灸治疗：根据不同证型选穴。中风病（脑梗死急性期）痰热腑实证和痰火闭窍者不宜；穴位拍打：穴位拍打棒循患肢手阳明大肠经（上肢段）、足阳明胃经（下肢段）轻轻拍打，每日2次，每次30min；有下肢静脉血栓者禁用，以防止栓子脱落，以免造成其他组织器官血管栓塞。中药热熨：中药籽装入药袋混合均匀，微波加热≥70℃，放于患处相应的穴位上适时来回或旋转药熨15min～30min，每日1次～2次。康复训练观察四肢肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。根据疾病不同阶段，指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动，减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。尽早指导患者进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等。如患者不能作主动活动，则应尽早进行各关节被动活动训练。舌强语蹇中医适宜技术穴位按摩：三种证型均可按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复。康复训练建立护患交流板，与患者达到良好沟通，从患者手势及表情中理解其需要，可与患者共同协调设定一种表达需求的方法。无法用手势及语言表达的患者可利用物品或自制卡片，对于无书写障碍的失语患者可借助文字书写的方式来表达患者及亲属双方的要求。训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，再做舌部训练。唇部训练应指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、叩齿等动作。可采用吞咽言语治疗仪电刺激发音肌群同时配合发音训练。利用口形及声音训练采用“示教—模仿方法”，即训练者先做好口形与发音示范，然后指导患者通过镜子观察自己发音的口形，来纠正发音错误。进行字、词、句训练，单音训练1周后逐步训练患者“单词—词组—短句”发音。从简单的单词开始，然后再说短句：阅读训练及书写训练。经过1周～2周时间训练后，掌握一般词组、短句后即能接受跟读或阅读短文的训练。对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。吞咽障碍中医适宜技术以下中医护理特色技术可选择1项～2项：穴位按摩：主穴包括内关、尺泽、极泉、三阴交、阳陵泉、足临泣，每穴点按3分钟～5分钟,每日2次；风痰瘀阻证另取血海、阴陵泉、丰隆等穴；气虚血瘀证另选足三里、气海、合谷；肝肾亏虚证另外选心俞、太冲、肾俞、太溪；顺时针按揉1min～2min,每日二次。推拿疗法：先用揉法轻揉两侧的面部颊肌约3min;再用拇指、示指拿揉喉结两旁的颈肌约5min;然后点、按、揉、推廉泉、开音穴(下颌角旁开1横指)、人迎、扶突、风府、风池、哑门、下关、承浆、颊车、通里、足三里各30s。也可采用拿喉法，以四指自然分开放在喉的一侧，拇指放在喉的另一侧，在患者做吞咽动作的时候，轻轻用力将喉往上推，随后放松，三种证型可采用相同选穴。耳穴贴压：三种证型均可取神门、肝、脾、肾、胃、贲门、咽喉、皮质下、三焦等穴。康复训练对轻度吞咽障碍以摄食训练和体位训练为主。对中度、重度吞咽障碍患者采用间接训练为主，主要包括但不限于：增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动；咽部冷刺激；空吞咽训练；呼吸功能训练。有吸入性肺炎风险患者，给与鼻饲饮食。认知障碍中医适宜技术耳穴贴压：三种证型均可取耳部皮质下、颞、额、枕、心、肾、肝、耳中等穴位。艾灸治疗：取神庭、百会、风府、配大椎、身柱、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、腰俞、长强等督脉穴位施督脉灸。康复训练记忆力训练：记日记、策划、电话交流，应用图片、组块、联想、编故事、复述等内部刺激法提高记忆效果。手势训练：通过患者较熟悉的手势激发其理解能力。如梳头等动作，让患者模仿并重复。便秘中医适宜技术可对下中医护理特色技术选择1项～2项：穴位按摩：取穴胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘、关元等穴，腹胀者加涌泉，用揉法；耳穴贴压（耳穴埋豆）：取主穴大肠、直肠、三焦、脾、皮质下；配穴：小肠、肺；艾条温和灸：脾弱气虚者选穴：脾俞、气海、太白、三阴交、足三里；肠道气秘者选穴：太冲、大敦、大都、支沟、天枢；脾肾阳虚者选穴：肾俞、大钟、关元、承山、太溪；于腹部施回旋灸，每次20min；葱白敷脐（行气通腑）：取适量青葱洗净沥干、用葱白，加适量食盐，置于研钵内捣烂成糊状后敷贴于脐周，厚薄约2mm～3mm，外用医用胶贴包裹，用纱布固定，每日1次～2次，每次1h～2h；必要时番泻叶泡水顿服；不适用于气虚血瘀肝肾亏虚的患者。康复训练气虚血瘀证患者大多为慢传输型便秘，可教会患者或家属用