脑卒中吞咽功能障碍患者康复训练研究进展

脑卒中吞咽功能障碍患者康复训练研究进展摘要：本文就脑卒中康复训练后吞咽困难患者的筛查和评估吞咽困难康复干预手段。吞咽困难的筛查和分级包括症状筛查、重复唾液测试、标准吞咽功能评估量表（SSA）、EAT-10吞咽筛查量表问卷和饮用水筛查测试。康复干预包括徒手呼吸训练、冰刺激训练、针灸训练、体力袋等。有效的评估和康复训练可以有效改善呼吸功能指标，改善吞咽功能，促进肢体运动功能和日常生活活动，改善患者生活质量。关键词：脑卒中；吞咽功能障碍；康复训练现代医学研究表明[1-2]，吞咽功能障碍是指中风引起的大脑皮层损伤，导致包括下颌骨、唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管在内的口咽器官功能受损，不能安全有效地将食物从口腔输送到胃部，导致进食困难。文献[3-4]显示，急性脑卒中后吞咽困难的发生率高达30%~50%，其原因是吞咽困难相关的肌肉无力、瘫痪和动作不协调，常导致营养不良、吸入性肺炎甚至误吸，窒息和其他不良事件。伯顿等人指出，护士在患者的临床康复过程中承担着照护者、健康教育者、管理者和个体康复服务提供者的职责，在出院后的持续康复护理过程中，主要家庭成员多为患者护理管理者。,超过93%的中风护理人员的护理知识也来自护士。因此，实施病房康复训练，可以大大提高患者的生活质量。1、脑卒中吞咽障碍筛查及评估1.1、症状筛查

初次接待患者时，护理人员应询问病史，听取患者或家属的主诉，评估患者的意识，是否对言语刺激作出反应；检查客户是否可以坐直并持续保持头部位置。了解患者自主咳嗽的能力；是否流口水；舌头的运动及其范围；呼吸和发音。如果上述各项指标正常，则继续进行临床观察。如果其中一种症状异常，则确定吞咽困难，并需要进一步筛查饮用水测试和反复吞咽唾液测试。1.2、反复唾液测试

该方法由日本学者AiichiTakato于1996年提出，是一种评估吞咽反射诱发功能的方法，适用于清醒且能够合作的患者。将患者置于坐位或半卧位，扫描仪将手指放在患者的喉结和舌骨上，并指示患者尽快做出重复的吞咽动作。由于亚当的苹果和舌骨随着吞咽而移动，交叉手指后复位，判断吞咽反射完成。观察30秒内的吞咽时间。如果开始吞咽困难，在舌头上注入约1mL水，让它吞咽。评价：30秒内吞咽5次以上的中老年人（年龄>50岁）筛查阴性；老年患者（>80岁）在30秒内吞咽超过3次被归类为筛查阴性。1.3、标准吞咽功能评估量表（ＳＳＡ）

与其他筛查工具相比，SSA对脑卒中或神经系统疾病引起的吞咽困难具有更高的信度、效度和敏感性，且操作简单易行。采用SSA中的三个步骤对患者的吞咽功能进行评估，结果分为四个等级：第一步是评估误吸风险1级的异常情况；第一步正常，但第二步异常，误吸风险为2级。第二步正常，但第三步异常，误吸风险为3级。第三步：正常患者被归类为4级愿望风险。如果患者在上述检查中没有出现异常，则认为患者在标准吞咽功能评估量表筛查中为阴性，没有误吸。1.4、ＥＡＴ－１０吞咽筛查量表问卷

该量表有助于识别误吸体征和隐匿误吸体征和吞咽异常，与饮水检测相结合可提高筛查检测的敏感性和特异性。Eat-10有10个吞咽困难相关问题，每个分数分为4个等级：0为无障碍，1为轻度吞咽困难，2为中度吞咽困难，3为重度吞咽困难，4为重度吞咽困难，总分为40.如果每项得分超过3，吞咽的效率和安全性可能存在问题。1.5、饮水筛查试验

目前，饮用水检测是最有效的方法。饮用水主要用于筛查患者吞咽障碍及其程度。饮用水筛查方法有很多种，包括常用的Washa饮用水测试和改进的饮用水测试。1982年日本学者ToshioWasha提出了washa饮用水测试。让服务对象采取坐姿或半卧姿（床头抬高>30°），准备30mL温水，让服务对象喝完，观察服务对象的喝水过程，检查客户是否窒息并记录饮酒时间。将吞咽困难分为五个级别。ⅰ级为正常，ⅱ级为疑似吞咽困难，ⅲ级以上为异常吞咽困难。一级：5s内喝一次30mL温水，不呛；ⅱ类：喝水5s以上，或2次以上喝30mL温水不呛；ⅲ级：一次可喝30mL温水但咳嗽；ⅳ级：至少两次喝30mL温水并咳嗽；ⅴ级：患者有明显哽咽，不能全部喝水。目前改善饮水检测的方法有7种，护士可根据患者不同情况进行选择。一般在实施饮水检测前饮用3mL水筛查可降低筛查引起的误吸风险。2、脑卒中吞咽障碍康复干预手段2.1、徒手呼吸训练

饭前饭后2小时，每日一次。训练模块和顺序：胸椎灵活性训练、肋间肌松弛训练、横膈膜阻力训练。具体内容：（1）治疗师将双手放在患者两侧锁骨下方，五指按照肋骨的方向，根据患者的呼吸节奏，从上到下进行呼气末按压，吸气末排空。②治疗师双手平行于胸廓一侧肋骨，由下往上以交互作用力逐一松解肋间。③治疗师将双手置于患者剑突下，根据患者的呼吸，吸气时掌根施加阻力，呼气后送，观察患者吸气时是否能在不使用辅助肌肉的情况下维持横膈膜呼吸模式。研究表明在常规康复治疗结合人工呼吸训练治疗脑卒中后吞咽困难的基础上，进行抑郁症饮水试验（KDWT）、标准吞咽功能评估（SSA）、功能性吞咽困难评分（FDS)等评分效果更好。2.2、冰刺激康复训练

有研究针灸结合冰刺激治疗中风合并吞咽困难患者30例。治疗4周后总有效率为96.67%，明显高于有效率73.33%（P<；0.05）。结论针刺结合冰刺激治疗脑卒中后吞咽困难简单有效。冰块制作：使用2厘米×2厘米×3厘米的冰盒制作冰块。取冰块的过程：专科护士指导患者每次将勺子从健侧一个一个放入口中，引导舌头搅拌刺激舌面、舌弓、咽壁、软腭、咽腭弓等部位交替，以10-20s/次的速度连续刷牙，然后命令练习吞咽，口中吞下冰水，循环3~4次。时间：午餐和晚餐前30分钟，每天两次，持续1个月，水试用于检测。2.3、针刺康复训练

电针可兴奋相关神经纤维、交感神经和支配舌肌、咽缩肌等局部肌肉的多个神经末梢，提高肌肉柔韧性和协调性。同时改善脑血液循环，增加血氧，促进损伤部位侧支循环的建立，恢复中枢神经系统功能，最终重建吞咽和言语功能。李静文[15]在常规吞咽功能康复训练的基础上，采用电针联合神经肌肉电刺激治疗急性脑梗死吞咽困难，发现观察组VFSS评分和水试分级较对照组有明显改善。观察组总有效率优于对照组81%。这些结果提示电针联合肌肉刺激可以改善脑卒中患者的吞咽功能。张立志等在西医治疗和常规康复训练的基础上，采用不同频率的电针治疗中风吞咽困难，结果表明低频组的口腔通过时间、咽部通过时间和咽延迟时间均为比高频组短。低频组饮水测试分级和SSA评分改善优于高频组。低频电针更有效。陈杰等应用电针结合穴位穿刺放血治疗脑卒中后吞咽困难，发现治疗组总有效率90.5%，明显高于对照组54.8%。治疗组饮水试验评分和临床床旁评估量表评分提高较明显。结果表明，电针联合穿刺放血治疗吞咽困难的短期和长期疗效更佳。毛丽亚等。电针健阳泉穴治疗脑卒中后吞咽困难，结果显示电针治疗组VFSS评分改善更显着，有效率高于未电针对照组。2.4、手工作业包

参考国内外相关文献，总结如下内容：①参考各自医疗机构康复医学文献资料，了解患者需求、评估工具、治疗工具和艾滋病，初步设计手工包及其培训方案，组织专家采购手工产品，经过小试最终确定6套手工包方案：数码油画袋、无纺布袋、揉纸画袋、颜纸画袋、丝印花袋、豆袋等。②根据患者主客观功能评价，结合患者兴趣，自愿选择一项手工任务。③专业护士指导患者完成手工作业包，每次60分钟，每周3~5次。3、小结

脑卒中后吞咽困难易并发误吸、营养不良和吸入性肺炎，加重患者心理压力。它的康复是一个复杂的训练过程。做好院内专业护理与院外居家护理的衔接，对于改善不同吞咽困难脑卒中患者神经功能障碍后遗症和生活质量具有精准意义。在科学评估下，康复护理的预后可根据不同类型和程度进行改善，可有效改善患者呼吸功能指标，改善吞咽功能，促进肢体运动功能，增强日常生活活动能力。参考文献：[1]李清云.延续性护理对脑卒中患者健康行为、自理能力及生活质量的影响[J].慢性病学杂志,2020,21(4):581-582,585.[2]王珍芳,张韶伟,张莹,等.应用微信平台行延续护理对脑卒中患者知信行的影响[J].贵州医药,2020,44(2)