第九版眼科学-课件-第3章-眼科检查法

作者:刘奕志

蒋沁单位:中山大学中山眼科中心南京医科大学附属眼科医院第三章

眼科检查法第一节病史采集及眼病主要症状第二节视功能检查第三节眼部检查重点难点熟悉了解掌握1.掌握眼科病史采集和眼科疾病常见症状及体征2.掌握视力、视野、色觉及视觉电生理检查方法及意义3.掌握裂隙灯活ti显微镜、眼压、直接检眼镜检查方法及意义熟悉对比敏感度、暗适应、立体视觉检查的意义熟悉眼底彩照、眼底血管照影、A/B超声波检查的意义了解其他的眼部检查方法病史采集及眼病主要症状第一节1.一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、通讯地址、电话等。2.主诉：患者的自觉症状及持续时间，注明眼别。3.现病史：包括发病诱因及时间、主要症状的性质、伴随症状、病情经过、是否治疗、效果如何。4.既往史：包括过去是否有类似病情、其他眼病或全身病。5.个人史及家族史病史组成要点：眼科学（第9版）一、病史采集（一）视力障碍：各种类型的视力障碍：1.一过性视力下降或丧失2.突然视力下降3.逐渐视力下降4.突然视力下降并眼痛（二）感觉异常：如眼部刺痛、胀痛、痒、异物感、畏光等（三）外观异常如充血、出血、分泌物、肿胀、新生物、眼睑位置异常、眼球突出等眼科学（第9版）二、眼病主要症状视功能检查第二节（一）视力的概念：1.远视力、近视力2.裸眼视力、矫正视力3.视角（二）视力表的设计及种类：视力的表示方法：

视力的计算公式：V=d/DV为视力，d为实际看见某视标的距离，D为正常眼应当能看见该视标的距离2.对数视力表：视力计算按数字级递减，相邻两行视标大小之恒比为1.26倍，采用5分记录法眼科学（第9版）一、视力

视角眼科学（第9版）国外的最小分辨角对数表达(logarithmofminimalangleofresolution，LogMAR）视力表：采用对数法进行视标等级分级糖尿病视网膜病变早期治疗研究（earlytreatmentdiabeticretinopathystudy，ETDRS）组采用的视力检查为对数视力表，记分评价3.视标的种类：“E”字形、英文字母、阿拉伯数字、中文视标、Landolt带缺口的环形视标，儿童使用的简单图形视标等（三）视力检查法1.注意事项：检查距离（远视力：5m，近视力：30cm），标准亮度照明度（光照度约300～500勒克斯）2.检查步骤：（1）远视力检查：采用标准视力表，距离为5m，先右后左，遮盖一眼，分别检查眼科学（第9版）检查顺序1）裸眼视力（unaidedacuity）2）针孔视力（pinholetest）3）矫正视力（correctedacuity）针孔视力：当患者裸眼视力低于1.0时，应查针孔视力，屈光不正眼，由于焦点不在视网膜上，所以光线进入眼睛后，可在视网膜上形成一个弥散斑。加小孔后进入眼睛的光束缩小，弥散斑相应减小，如果弥散斑小到一定程度，可看成一个点。因此通过小孔检查视力或配戴小孔眼镜，视力可得到提高针孔视力检查眼科学（第9版）4）指数（countingfingers，CF）

：距离视力表1m处仍不能识别最大视标，则检查指数。检查距离为1m，逐渐移近直至能正确辨认并记录该距离。5）手动（handmotions，HM）：指数在5cm处仍不可识别则检查手动6）光感(LP)/无光感（NLP）：对于有光感者进一步检查光源定位（2）近视力检查：常采用标准近视力表或Jaeger近视力表。远视力检查联合近视力检查可大致了解患者的屈光状态3.儿童视力检查：视动性眼球震颤（optokineticnystagmus，OKN）及视觉诱发电位检查眼科学（第9版）二、视野（一）视野的概念及检查方法1.视野（visualfield）：指眼向正前方固视时所见的空间范围，它反映了周边视敏度30°以内范围的视野称为中心视野，30°以外范围的视野称为周边视野

2.视野检查的种类：

分为动态及静态视野检查

（1）动态视野检查（kineticperimetry）：即传统的视野检查法，如平面视野计。检查速度快，适用周边视野的检查。但小的、旁中心相对暗点发现率低

（2）静态视野检查（staticperimetry）：为计算机控制的自动视野检查，使定量静态视野检查快捷、规范3.视野检查的影响因素：受试者、仪器、操作等眼科学（第9版）常用的视野检查法：（1）对照法：此法为最简单的视野检查方法（2）视野计检查法：

平面视野计弧形视野计Goldmann视野计

自动视野计：阈上值检查、阈值检查、快速阈值检查（3）Amsler方格表：可用于检查早期黄斑病变及其进展情况或测定中心、旁中心暗点眼科学（第9版）（二）正常视野白色视标检查周边视野的正常值为：上方55°、下方70°、鼻侧60°、颞侧90°

蓝、红、绿色视标检查周边视野依次递减10°

生理盲点的中心在注视点颞侧15.5°，在水平中线下1.5°，垂直径为7.5°±2°，横径5.5°±2°（三）病理性视野

1.向心性视野缩小：常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎(周围型)、周边部视网膜脉络炎等2.偏盲：以注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲（1）同侧偏盲：多为视交叉以后的病变所致（2）颞侧偏盲：为视交叉病变所引起（3）扇形视野缺损：见于视网膜分支动脉阻塞、视路疾患、视放射前部损伤及青光眼等（4）暗点：中心暗点、弓形暗点、环形暗点、生理盲点扩大眼科学（第9版）三、色觉（一）三原色学说及色光混合现象

视网膜上存在对红、绿、蓝光线敏感的三种视锥细胞，当某种颜色的光线作用于含红、绿、蓝三种光敏色素的视锥细胞时，通过混色，大脑便会产生某一颜色的感觉

当含有红敏，绿敏及蓝敏色素的三种视锥细胞同等地受到刺激时，产生白色的感觉；其中一种视锥细胞单独受到刺激或兴奋占优势时，则产生与该视锥细胞相应的色觉；三种视锥细胞不同比例地受到刺激时，则产生不同的色觉色光混合现象眼科学（第9版）（二）色觉障碍1.先天性色觉障碍：多为性连锁隐性遗传，男性多于女性（1）全色盲：三种原色均不能辨认（2）单色盲：如有一种原色不能辨认称为双色视，双色视为一种锥体视色素缺失。红敏色素缺失者为红色盲，绿敏色素缺失者为绿色盲（3）色弱：辨认任何一种颜色的能力下降称为色弱，主要为红色弱和绿色弱2.获得性色觉障碍：由视神经、视网膜疾病、药物中毒、屈光间质混浊如角膜白斑或白内障等疾病引起眼科学（第9版）（三）色觉检查1.假同色图（pseudoisochromaticplate）（色盲本）检查相同亮度、不同颜色的斑点组成的图形或数字不同亮度、相同颜色的斑点组成的图形或数字2.色相排列检测：Farnsworth-Munsell（FM）-100色调检测法FarnsworthD-15色调检测法3.色盲镜检查

假同色图眼科学（第9版）四、暗适应（一）暗适应的概念1.暗适应：当人眼从强光状态下进入暗处，最初一无所见，而后可逐渐看清暗处的周围物体，这种对光的敏感度逐渐增加，并达到最佳状态的过程称为暗适应2.暗适应曲线：在5～8分钟处的暗适应曲线上可见转折点（Kohlrausch曲折）。暗适应的第一阶段主要与视锥细胞视色素的合成增加有关；第二阶段与视杆细胞中视紫红质的合成增强有关（二）暗适应检查1.对比法2.

暗适应计：Goldmann-Weekers暗适应计、Hartinger暗适应计、Friedmann暗适应计等

眼科学（第9版）五、立体视觉（一）双眼单视立体视觉以双眼单视为基础视；Ⅱ级为融像；Ⅲ级为立体视（二）检查方法：障碍阅读法Worth四点试验（Worth4dottest）同视机法（synoptophore）随机点立体图（random-dotstereogram)Bagolini线状镜（Bagolinistriatedglass）眼科学（第9版）六、对比敏感度1.空间频率：每度视角内图像或刺激图形的亮暗作正弦调制的栅条周数，单位为周/度2.对比敏感度（contrastsensitivity）：在明亮对比变化下，人眼对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力3.对比敏感度曲线：将不同空间频率作为横坐标，将条栅与空白之间亮度的对比度作为纵坐标，测定人眼对各种不同空间频率的图形的分辨能力，全面地了解人眼的形觉功能（二）对比敏感度检查Arden光栅图表

对比敏感度测试卡（functionalacuitycontrasttestchart，FACT卡）

计算机系统检测

激光对比敏感度测定仪（一）对比敏感度眼科学（第9版）七、视觉电生理（一）临床视觉电生理的种类

视网膜电图（electroretianlgram,ERG）视觉诱发电位（visualevokedpotential,VEP）眼电图（electro-oculogram,EOG）视网膜组织结构电生理检查光感受器闪光ERG的a波双极细胞、Müller细胞闪光ERG的b波无长突细胞等闪光ERG的OPs波神经节细胞图形ERG*视神经及视路VEP*色素上皮EOG*光感受器和双极细胞功能正常时

视觉组织结构与相应的电生理检查眼科学（第9版）1.视网膜电图：是闪光或图形刺激视网膜时通过角膜电极记录到的一组视网膜电位波形它代表了从光感受器到无长突细胞的视网膜各层细胞对光刺激电反应的总和（1）闪光ERG（flashERG）（2）图形ERG（patternERG）（3）多焦ERG（multifocalERG，mfERG）

2.视觉诱发电位：VEP主要反映视网膜神经节细胞以上的视觉通路功能（1）闪光VEP（flash-VEP）（2）图形VEP（pattern-VEP）3.眼电图：它记录的是眼的静息电位眼科学（第9版）（二）电生理检查的适应证不能解释的视力下降夜盲、昼盲色觉障碍遗传性视网膜疾病伪盲、伤害鉴定怀疑有视路疾病手术前、以及其他情况下的视功能评价八、波前像差分析眼科学（第9版）波源发出的振动在介质中传播经相同时间所到达的各点即振动相位相同的点组成的面称为波阵面，波面或等相面。因此物理光学上所指的像差指实际波阵面与理论上无偏差状态下的波阵面形成的光程差（opticalpathdifference，OPD），也可称之为波阵面像差或波前像差（wave-frontaberration）。波前像差主要来源于光学系统的缺陷。（一）波前像差的概念（二）波前像差分析的临床意义临床上可应用波前像差仪检查并了解角膜及眼球的波前像差，用于指导屈光手术、角膜接触镜的镜片设计和改良、以及对白内障、青光眼及其他角膜手术术后的视觉质量进行客观评估。眼部检查第三节眼科学（第9版）一、眼附属器检查

（一）眼睑

有无红肿、淤血、气肿、疤痕或肿物；有无内翻或外翻；两侧睑裂是否对称，上睑提起及睑裂闭合是否正常。睫毛是否整齐、方向是否正常、有无变色、脱落，根部有无充血、鳞屑、脓痂或溃疡等

（二）泪器

泪点有无外翻或闭塞；泪囊区有无红肿压痛或瘘管，压挤泪囊有无分泌物自泪点溢出。泪溢可采取下列方法检查泪道有无阻塞

1．荧光素钠试验2．泪道冲洗3．X线碘油造影或泪道内窥镜直视下检查

眼科学（第9版）

4.眼干燥症的检查眼干燥症由泪液分泌减少或其组成分异常引起。可采用Schirmer试验或检查泪膜破裂时间帮助诊断

（1）Schirmer试验

（2）测量泪膜破裂时间（breakinguptime,BUT

）（三）结膜

1.注意睑结膜和穹窿结膜的颜色，是否透明光滑，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生等

2.区分睫状充血（其部位在角膜周围）与结膜充血（其部位在球结膜周边部）（四）眼球位置及运动

1.

Hertel突眼计测量：我国人眼球突出度正常平均值为12～14mm，两眼差不超过2mm

2.八个方向注视检查眼球运动眼科学（第9版）（五）眼眶

观察两侧眼眶是否对称，眶缘触诊有无缺损、压痛或肿物眼科学（第9版）二、眼球前段检查

斜照法检查角膜、前房、虹膜及晶状体

（一）角膜

大小、弯曲度、透明度及表面是否光滑。有无异物、新生血管及混浊（瘢痕或炎症）有无膨隆和锥状突起（圆锥角膜）等。有无角膜后沉着物（keraticprecipitates，KP），KP常见于虹膜睫状体炎及角膜炎

角膜荧光素染色

角膜弯曲度检查

角膜感觉的检查

（二）巩膜

注意巩膜有无黄染、充血、结节及压痛

眼科学（第9版）（三）前房

深度、房水有无混浊、积血、积脓（四）虹膜

颜色、纹理，有无新生血管、有无粘连、有无根部离断及缺损，有无震颤（晶状体脱位）等（五）瞳孔

1.直接和间接对光反射

2.相对性传入性瞳孔障碍

3.集合反射

4.Argyll-Robertson瞳孔

5.Horner瞳孔6.埃迪瞳孔眼科学（第9版）三、裂隙灯活ti显微镜检查（一）组成及用途裂隙灯照明系统和双目显微镜两个部分，眼科最常用的检查设备（二）操作

1.直接焦点照明法2.弥散光照明法3.后部反光照明法4.镜面反光照明法5.角膜缘分光照明法6.间接照明法

眼科学（第9版）四、前房角镜检查（一）前房角及前房角镜1.前房角由前壁、后壁及两壁所夹的隐窝3部组成2.前房角镜：直接式前房角镜，间接式前房角镜

（二）前房角宽窄与开闭

1.静态：在眼球处于原位时能看见房角的全部结构（包括Schwalbe线，小梁网，巩膜突，睫状体带）为宽角，否则为窄角2.动态：改变眼球位置或施加少许压力时可判断房角的开闭，若可见后部小梁则为房角开放，否则为房角关闭眼科学（第9版）五、眼压测量眼压是指眼球内容物（包括晶状体、玻璃体、葡萄膜、视网膜和眼球内液体——房水和血液）作用于眼球壁上的压力。（一）指测法Tn表示眼压正常，用T+1～T+3表示眼压增高的程度，用T-1～T-3表示眼压降低的程度（二）眼压计测量法1.压陷式：一定重量的眼压测杆使角膜压成凹陷，如Schiötz眼压计2.压平式：是用一定力量将角膜凸面压平而不下陷，眼球容积改变很小，因此受眼球壁硬度的影响小，如Goldmann压平眼压计3.非接触眼压计：检查时间短，不用接触角膜，避免了交叉感染的可能眼科学（第9版）六、检眼镜检查（一）直接检眼镜1.最常用的眼底检查方法，对眼底的初步评估筛查有重要意义2.正像，放大约16倍

（二）双目间接检眼镜

放大倍数小（3～4倍），所见为倒象（上下左右均相反），具有立体感可在直视下进行视网膜裂孔封闭及巩膜外垫压等操作眼科学（第9版）（三）眼底检查的记录方法视盘大小、形状、颜色、边界和病理凹陷；视网膜血管管径大小、是否均匀一致、颜色、动静脉比例（正常2﹕3）、形态、有无搏动及动静脉交叉压迫征；黄斑部及中心凹光反射情况；视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱失六、检眼镜检查眼科学（第9版）（一）角膜地形图角膜形态（如角膜前表面和后表面的曲率半径）的数字化分析，然后将所获得的信息以不同特征的彩色形态图来表现1.圆型：角膜屈光度分布均匀，从中心到周边呈逐渐递减性的改变，近似球形2.椭圆型：角膜屈光度分布较均匀，从中心到周边呈对称性的改变，似椭圆形3.对称领结型：角膜屈光度分布呈对称领结形状，提示角膜散光为对称性，领结所在午线上的角膜屈光力最强4.不对称领结型：角膜屈光度分布呈非对称领结型，提示角膜散光为非对称性5.不规则型：角膜屈光度分布不规则七、眼科影像学检查眼科学（第9版）（二）角膜内皮镜角膜内皮细胞的镶嵌式六边形外观角膜内皮细胞密度30岁前，平均细胞密度3000～4000个/mm2，50岁左右2600～2800个/mm2，大于69岁为2150～2400个/mm2六角形细胞百分比正常值在60%～70%左右七、眼科影像学检查眼科学（第9版）（三）角膜共聚焦显微镜采用共聚焦激光扫描成像技术，对活ti角膜可进行不同层面的扫描感染性角膜病诊断及治疗中的应用对真菌性角膜炎以及棘阿米巴角膜炎有较高的诊断价值非感染性眼表疾病中的应用观察干眼症患者的角膜形态学变化、角膜屈光性手术后组织细胞形态学变化与术后视觉效果的关系、各种角膜营养不良的形态学特征以及监测角膜移植术后排斥反应等七、眼科影像学检查眼科学（第9版）（四）眼底彩照广泛用于致盲性眼病的筛查（如糖尿病视网膜病变和青光眼）以及疾病的记录、评估及随访常规眼底彩照方法：以黄斑中心凹为中心采集一张，视盘为中心采集另一张，若周边部有需要可增加照相方位。眼底彩照筛查眼底疾病时应根据不同疾病的特征选取合适的拍摄部位，必要时可采取立体照相法七、眼科影像学检查视盘为中心黄斑中心凹为中心眼科学（第9版）（五）眼底血管造影荧光素眼底血管造影（fundusfluorescenceangiography，FFA）及吲哚菁绿血管造影（indocyaninegreenangiography，ICGA）荧光素眼底血管造影（FFA）1）主要反映视网膜血管及视网膜色素上皮屏障的异常2）分为：动脉前期（视乳头早期荧光→动脉层流）、动脉期（动脉层流→动脉充盈）、动静脉期（动脉充盈→静脉层流）、静脉早期（静脉层流→静脉充盈）和晚期（注射荧光素5～10分钟后）七、眼科影像学检查眼科学（第9版）2.吲哚菁绿血管造影（ICGA）1）主要反映脉络膜异常2）临床应用：新生血管性老年性相关性黄斑变性的分类诊断，尤其是息肉样脉络膜血管病变和视网膜血管瘤样增生，中心性浆液性视网膜脉络膜病变的鉴别诊断，脉络膜视网膜炎症性疾病的诊断，脉络膜肿瘤的辅助诊断等七、眼科影像学检查眼科学（第9版）（六）眼底自发荧光利用脂褐质的荧光特性产生图像，能提供一些常规眼底检查如彩照、FFA、OCT不能显示的视网膜结构和功能的诊断信息正常眼底的视乳头无自发荧光，视网膜血管由于血红蛋白的吸收无自发荧光，黄斑区由于黄斑色素对蓝光的吸收呈暗区，其余部位自发荧光均匀分布自发荧光的异常主要是有别于生理情况下的强荧光（白/亮色区）或弱荧光（黑/暗色区）七、眼科影像学检查眼科学（第9版）（七）光学相干断层扫描通过低相干性光干涉测量仪比较反射光束和参照光束来测定反射光束的延迟时间和反射强度，分析出不同组织的结构及其距离1.前节OCT：分辨率为15μm，对前房结构，如虹膜根部、房角隐窝、睫状体前表面、巩膜突、小梁网、Schlemm管，可对角膜厚度及前房相关参数进行测量2.后节OCT：分辨率达5μm；对眼底多种疾病的诊断有重要价值，也可用于青光眼的神经纤维层厚度定量测量及随访等（八）