室性心律失常的管理及治疗策略课件x

2022ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南2022年ESC指南2022年欧洲心脏病学会（ESC）年会于8月26日~29日在西班牙巴塞罗那举行。会上公布了最新版《室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南》，这是2015版指南发布7年之后的更新。新版指南有共有17章，主要分为四大部分，特别包含了五大新增章节和136个更新推荐。新版指南基于近年来心源性猝死（SCD）的流行病学新观点、室性心律失常（VA）和SCD的危险分层新证据（基因、影像和临床特征等）、诊断和治疗方案的新进展等，作出VA管理和SCD预防的最新推荐。室性心律失常概述室性心律失常的常用术语定义病因诊断及风险评估指南里新增了药物激发和基因检测对病因的诊断推荐新增“既往无心脏病史患者首次出现室性心律失常时的诊断”评估流程：5个临床应用场景诊断方法病史和体格检查：晕厥前兆、SCD家族史等实验室检测：BNP，NT-proBNP等无创和有创检查：心电图、动态心电图、信号平均心电图、运动平板、影像检查、药物激发、电生理检查等基因检测：对患者及家属的基因检测建议既往无心脏病史患者首次出现室性心律失常时的诊断评估流程偶发非持续性室性心动过速的患者首次出现持续性单形性室性心动过速的患者心脏骤停幸存者猝死患者无法解释的猝死患者的家属评估诊断方法：药物激发确定病因药物指征用法阳性结果禁忌症停止实验标准观察时间地点阿义马林有Brugada综合征或猝死综合征家族史/没有结构性心脏病的心肺复苏后1mg/kg,5-10minBrS1型心电图1型BrS心电图，心衰，如有离子通道疾病，应谨慎处理(考虑使用临时起搏)VT/VF，1型BrS心电图，PVCs，QRS增宽>150%阴性：30min阳性：4h有急救设备的导管室或门诊氟卡尼同上2mg/kg，>10min同上同上同上阴性：4h阳性：24h同上肾上腺素运动实验不可行时，儿茶酚胺敏感性多形性VT和CPR后，有SADS家族史从0.025μg/kg/min开始，持续10min，每5min增加到0.05/0.1/0.2μg/kg≥3次PVT或双向VTQTc延长≥480ms收缩压≥200mmHg，非持续性VT或PVT。PVC＞10次/min，T波交替或病人不耐受30min同上乙酰胆碱怀疑冠状动脉痉挛冠状动脉内注射，RCA20/50μg，LCA20,50和100μg超过20s。术中可以看到冠状动脉痉挛LM狭窄>50%，三支/二支血管完全闭塞，NYHAIII/IV级心衰、肾衰、严重支气管哮喘备临时起搏电极，有心源性休克风险术后正常观察时间导管室麦角新碱同上冠状动脉内每2-5min注射：RCA(20-60mg)、LCA(20-60mg）同上LM狭窄>50%，三支/二支血管完全闭塞，NYHAIII/IV级心衰、肾衰同上同上导管室腺苷排除预激6/12/18/24mg推注或直至出现房室传导阻滞或预激鉴别旁道哮喘、窦房结病变、腺苷过敏副作用：支气管痉挛、心动过缓、窦停、房颤、癫痫发作；拮抗剂：茶碱5min有急救设备的导管室或门诊常规治疗急性期处理的三个步骤第一步：节律评估和ICD程控第二步：评估血流动力学状态第三步：评估室性心律失常类型电风暴及无休止室速的处理流程药物难治性室速电风暴患者管理采取新的管理流程，三个主要措施1.及时采取导管消融技术（I类）2.机械循环支持（IIb类）3.自主神经调节（IIb类）药物治疗优化心脏基础疾病用药，尤其是心衰管理重视AAD致心律失常等副作用风险的定期评估器械治疗ICD/SICD/CRT/WCD器械治疗的特殊方面程控优化：提高诊断频率，延长诊断时间避免不恰当的电击：联合药物或消融治疗关注ICD患者的精神状态左室辅助装置：有症状的持续室速考虑植入ICD潜在并发症管理：单腔ICD优于双腔ICD，单线圈优于双线圈器械植入患者的临终关怀：强调共同决策的重要性急性期处理——电风暴管理流程图2022

ESC指南首次发布了电风暴管理章节及流程图将电风暴的无休止室速患者的管理策略分为三个步骤详细描述了不同类型室速患者（单形性、多形性）的评估和处理流程。电风暴管理（续）长期管理——器械治疗的指南推荐ICD的推荐(一般方面）推荐级别证据等级预期生存状态良好，寿命＞1年的患者，推荐植入ICDIC持续性VA患者，在VA得到良好控制前，不建议植入ICDIIIC心脏性猝死二级预防的ICD推荐推荐级别证据等级不可逆病因导致的VF或血流动力学不稳定的VT，推荐植入ICDIA对于VF/VT且存在ICD植入指征的患者，当无条件植入ICD，存在禁忌证或患者拒绝时，可考虑使用胺碘酮IIbC对于PVC诱发的形态相似的SMVT/VT且存在ICD植入指征的患者，当无条件植入ICD，存在禁忌证或患者拒绝时，可考虑导管消融IIbCS-ICD的推荐推荐级别证据等级对于存在ICD植入指征，但不需要心动过缓起搏治疗、心脏再同步化治疗或抗心动过速起搏的患者，应考虑皮下ICD作为替代治疗方案IIaB在ICD中增加CRT治疗的建议推荐级别证据等级有ICD指征时，建议评估患者是否可以从心脏在同步治疗中获益。ICWCD的推荐推荐级别证据等级二级预防具有ICD指征的成年人，暂时无法植入ICD，应考虑使用WCDIIaC对于特定的MI术后患者，早期可考虑使用WCDIIbB2022新版指南推荐的新增与更新

——扩张型心肌病（DCM）/低收缩性非扩张型心肌病(HNDCM)扩张型心肌病(DCM)/低收缩性非扩张型心肌病(HNDCM)-新增推荐等级对于年龄＜50岁的DCM/HNDCM合并房室传导阻滞患者，或者一级亲属有＜50岁的DCM/HNDCM或心脏性猝死(SCD)的患者，推荐进行基因检测(至少包括LMNA、PLN、RBM20和FLNC基因）I对应DCM/HNDCM患者的一级亲属，如果出现以下情况，推荐进行心电图和超声心动图检查：患者诊断时<50岁或具有提示遗传因素的临床特征，或存在DCM/HNDCM家族史，或过早的猝死家族史I对于DCM/HNDCM患者，应考虑进行心脏磁共振成像-加延迟强化(CMR-LGE)检查以评估病因和室性心律失常/心脏性猝死的风险IIa对于明显散发性DCM/HNDCM，如果在年轻时出现症状或有疑似遗传病因体征的患者，应考虑基因检测(至少包括LMNA、PLN、RBM20和FLNC基因)进行风险分层IIa对于LVEF<50%且合并≥2个危险因素(晕厥、LGE-CMR、PES诱导型SMVT及LMNA、PLN、FLNC、RBM20基因相关的致病性突变)的DCM/HNDCM患者，应考虑植入ICDIIa对于DCM/HNDCM合并血流动力学稳定的SMVT患者，应考虑植入ICDIIa对于明显散发性DCM/HNDCM患者的一级亲属，可考虑进行心电图和超声心动图检查IIb对于LMNA基因突变的DCM/HNDCM患者，不建议参加高强度运动，包括竞技运动IIIDCM/HNDCM-更新推荐等级20152022对于症状性心衰(NYHAII-III级)和经过≥3个月最佳药物治疗后LVEF≤35%的DCM/HNDCM患者，应考虑植入ICDIIIa对于反复发作的持续性单形性室速，或由于持续性单形性室速ICD反复放电，且抗心律失常药物治疗无效、禁忌或不耐受的DCM/HNDCM，应考虑到专科进行导管消融治疗IIbIIa室性心律失常的常用术语定义室早的发病原因与机制室早的临床表现室早的诊断评估方法室早的评估室早的预后评估室早的治疗策略室早的治疗措施室早的治疗措施治疗室性早搏的常用抗心律失常药物药物分类药物名称药理作用常用剂量与用法Ⅰ类Ⅰb美西律抑制钠电流及动作电位的产生。100~200mg/次,每日3次。Ⅰc普罗帕酮抑制钠电流及动作电位的产生,减慢动作电位的传导。150mg/次,每日3次。Ⅱ类β受体阻滞剂选择性β1受体阻滞剂。美托洛尔:25~50mg/次,每日2次。美托洛尔缓释片:23.75~47.5mg/次,每日1次。Ⅲ类胺碘酮非选择性钾通道阻滞剂,可阻滞多种钾通道,延长动作电位恢复时间,延长不应期与QT间期,减少复极储备。200mg/次,每日3次,第1周;200mg/次,每日2次,第2周;200mg/次,每日1次,第3周开始维持。索他洛尔快速整流钾通道阻滞剂。80mg/次,每日2次。Ⅳ类维拉帕米L型钙通道阻滞剂。80~120mg/次,每日2~3次。中成药参松养心胶囊可使CaCl2所致的小鼠心律失常发生率降低,兼有益气养阴、活血通络、清心安神的作用。2~4粒/次,每日3次。无结构性心脏病室早的治疗结构性心脏病室早的治疗室早的导管消融治疗室早的导管消融治疗关注院外救治，提高SCA存活率√推广基础生命支持培训及AED的普及和应用强化病因诊断及风险评估，识别SCA高危人群√药物激发试验、基因检测等评估流程的推荐规范首诊评估流程，细化VA评估临床场景√对无已知心脏基础疾病的首诊VA提供针对性评估流程推荐优化VA基础管理，增加电风暴管理和器械优化管理推荐√在室速电风暴中提出机械循环支持、导管消融及自主神经调节诊疗推荐√优化程控方案、联合治疗避免不恰当放电、术后患者精神及并发症管理、

左室辅助装置联合应用及终末期管理等措施以期改善ICD植入预后.总结——新增系统化疾病分类，在现有临床证据基础上，调整诊疗推荐

ICD仍然是最主要的预防措施，同时重视药物辅助治疗及射频消融的应用：优化基础