HIVHBV共感染者抗逆转录病毒治疗前的基线特征分析

HIV/HBV共感染者抗逆转录病毒治疗前的基线特征分析摘要目的：明确HIV/HBV共感染者抗逆转录病毒治疗（ART）前的基线特征，并阐明评价肝脏纤维化的相关指标包括肝脏纤维化指数-4（FIB-4）和天冬氨酸转氨酶与血小板比率指数（APRI）的分布特点。方法：入组2010年1月1日至2015年6月30日期间在中国医科大学第一附属医院接受ART治疗前基线筛查的HIV/HBV共感染者（HBsAg阳性），并以1:2的比例入组年龄匹配的HIV单感染者（HBsAg阴性），评估其基线特征的横断面研究。结果：共入组65例HIV/HBV共感染者以及年龄匹配的130例HIV单感染者。共感染者的血小板计数和白蛋白水平低于HIV单感染者（P<0.05）。两组间丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、FIB-4和APRI水平无差异（P>0.05）。抗逆转录病毒治疗前，血小板减少（aOR:4.008；95%CI，1.747–9.196；P=0.001）与HBV共感染独立相关。结论：抗逆转录病毒治疗前，HIV/HBV共感染者肝脏纤维化的发生并未比HIV单感染者增加。血小板减少是HBV共感染人群的基线特点，其机制有待进一步研究。关键词：人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、基线特征、肝纤维化ThebaselinecharactersinART-naiveHIV/HBVco-infectionpatientsABSTRACTObjectiveWeaimatmakingoutbaselinecharactersofantiretroviraltherapy(ART)-naiveHIV/HBVpatientsandclarifyingthespectrumoffibrosisindexbasedonfourfactors(FIB-4)andtheaspartateaminotransferase-to-plateletratioindex(APRI)forindicatingliverfibrosis.MethodsThisisacross-sectionalstudyforART-naiveHIVpatientswithpositiveornegativeHBsAgbetweenJanuary1,2010andJune30,2015,attheFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity.ResultsThisstudyinvolvedin65HIV/HBVco-infectedpatientsaswellasagematched130HIVmono-infectedpatients.Weobservedthatplateletcountsandalbuminlevelwerelowerintheco-infectedpatientsthanintheHIVsingle-infectionpatients(P<0.05).Nodifferenceswerefoundinrelationtoalanineaminotransferase(ALT)levels,aspartateaminotransferaselevels(AST),totalbilirubin(TBIL),FIB-4andAPRIbetween2groups(P>0.05).ForART-naivepatients,onlythrombocytopenia(OR:4.008;95%CI,1.747–9.196;P=0.001)wasindependentlyassociatedwithHBVco-infection.ConclusionsART-naiveHIV/HBVco-infectiondoesnotresultinhighersignificantfibrosiscomparedwithHIVmono-infection.ThrombocytopeniaasabaselinecharacterofHBVco-infectedpopulations,itsmechanismsneedfurtherstudy.Keywords:Humanimmunodeficiencyvirus,HepatitisBvirus,Baselinecharacters,Liverfibrosis前言在接受抗逆转录病毒治疗（ART）的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染人群中，获得性免疫缺陷综合征（AIDS）相关的死亡率已经显著下降，而肝脏、肾脏、心血管和非AIDS恶性肿瘤相关的死亡率显著上升[1-2]。除乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）共感染外，HIV患者的肝病有多种病因——包括非酒精性脂肪肝；酒精性肝病；机会性感染；药物性肝损伤；艾滋病毒本身导致肝损伤等[3-4]。然而在HIV人群中，HBV感染仍然是HIV终末期肝病和肝细胞癌的主要病因[5]。随着包含富马酸替诺福韦二酯（TDF）的ART方案广泛使用，HIV/HBV共同感染患者的死亡率和终末期肝病的发生率与HIV单感染者相似[6-7]。HIV/HBV共感染者中，很少通过肝活检来评估肝纤维化[8-9]。肝脏瞬时弹性成像（TE）、天冬氨酸转氨酶与血小板比率指数（APRI）和肝脏纤维化指数-4（FIB-4）作为非侵入性测量手段，在HBV/HIV共感染者肝脏纤维化评估中结果一致性差，仍需进一步验证[10]。HIV感染者ART后体重指数（BMI）显著升高尤其体现在基线CD4+T细胞计数较低的病人中[11]。在HIV病毒载量得到抑制的HIV单感染者中，肝脏脂肪变性的发生率是35%，这是由于脂肪代谢特征和ART药物的副作用[12]。在长期接受抗逆转录病毒治疗的HIV单感染者中，肝脏硬度（LSM）≥8.0kPa（即肝纤维化）的发生率为9%，年龄较大和CD4+T细胞计数<200/μL是相关的危险因素[12]。在接受抗逆转录病毒治疗且病情稳定的HIV/HBV共感染者中[8-9]，明显纤维化（Ishak分期≥3）的发生率高达22.2%或24%，其特点是升高的ALT水平，血小板计数减少，而HBVDNA水平控制良好[9]。非HBV相关因素如代谢异常，仍然是ART后肝纤维化进展/减轻的预测因素[13]。糖尿病、低CD4+T细胞计数和明显的肝纤维化是HIV/HBV共感染人群发生肝脏并发症的决定性因素[5]。在未接受ART的HIV单感染者中，高HIVRNA载量与丙氨酸转氨酶（ALT）、APRI和FIB-4的显著升高相关[14-15]，这是由于HIV引发的慢性肝炎有关[16-17]。在HIV单感染者以及HIV/HBV共感染者中，HIVRNA得到抑制后LSM也有下降的趋势，提示肝纤维化减轻[18]。此外，未接受ART的HIV感染者的特点是体重减轻、严重营养不良和低BMI，这与已经长期接受ART的人群情况大不相同。基线时低BMI的患者，ART后可观察到更加明显的LSM下降即肝纤维化减轻[18]。在未接受ART的HIV/HBV共感染者中，29.5%的患者表现出明显纤维化（LSM>7.6kPa）[19]，这与HIV/HBV共感染者基线LSM（中位数6.4）高于HIV单感染者（中位数5.1）的既往研究结果一致[18]。未接受ART的HIV/HBV共感染者中明显肝纤维化（APRI评分显示）的发生率（14.2%）高于HIV单感染者（8.7%）[20]，而在另一项研究中未观察到这种差异[21]。因此，我们进行了一项横断面研究，以阐明未接受ART的HIV/HBV共感染者的基线特征，并明确FIB-4和APRI的分布特点。2、方法2.1患者选择入组2010年1月1日至2015年6月30日期间在中国医科大学第一附属医院接受ART治疗前基线筛查的HIV/HBV共感染者（HBsAg阳性），并以1:2的比例入组年龄匹配的HIV单感染者（HBsAg阴性）。纳入标准包括：（1）年龄18～75岁；（2）具有乙肝表面抗原（HBsAg）筛查结果，并具有肝脏影像学结果，包括超声波、计算机断层扫描或磁共振图像；（3）未接受ART治疗。排除标准包括：（1）HCV合并感染者；（2）酗酒者；（3）药物性肝损伤患者；（4）脂肪肝患者。本研究已通过中国医科大学临床研究伦理委员会的批准，并获得所有参与者的知情同意。2.2研究方法在ART开始前1至14天内采集基线血样，分析ART前的谷丙转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）和白蛋白（ALB）的水平，以及总胆红素（TBIL）、血小板计数（PLT）、FIB-4评分、APRI评分、HIVRNA载量、CD4+T细胞计数，以及估计的肾小球滤过率（eGFR）的基线水平。同时分析患者的病历中记录的HIV感染的WHO分期、年龄、性别、BMI（kg/m2）、高血压和糖尿病等基础疾病。2.3评估方法血小板计数低于150000/μL被定义为血小板减少症。评估肝纤维化的FIB-4、APRI公式如下[22]FIB-4=(age(years)×AST(IU/L))/(platelets(109/L)×ALT(IU/L)1/2)APRI=AST（/ULN）/PLT（109/L）×100APRI>0.5和FIB-4>1.45定义为纤维化；APRI>1.5和FIB-4>3.25被定义为显著的纤维化。使用饮食校正的肾脏病eGFR方程式评估：男性：186×（肌酐（μmol/L）×0.0113）-1.154×年龄-0.203如果患者是女性，乘以0.742。2.4统计方法连续的正态变量用平均值±标准差（SD）或中位数（四分位范围，IQR）表示，分类变量用病例数的百分比表示。HIV-RNA水平（拷贝数/mL）被对数10转化为变量（对数10拷贝数/mL）。正态分布是两组使用两组独立样本t检验进行比较的标准；否则使用Mann–WhitneyU检验的非参数标准。分类变量率的比较采用卡方检验或Fisher检验。先采用单变量分析比较HIV/HBV共感染者和HIV单感染者的基线特征。后将上述15个变量全部纳入多变量logistic回归模型，以调整后的优势比（aOR）和95%置信区间（CI）来分析HIV/HBV共感染者的基线特征。P值小于0.05被认为具有统计学意义。采用Windows17.0版的SPSS软件进行。3、结果3.1基线人口特征入组65名HIV/HBV共感染者以及年龄匹配的130名HIV单感染者（表1，表2）。HIV/HBV共感染者中，男性58例（89.2%），女性7例（10.8%）。中位年龄为33岁（年龄范围：20-75岁）。HIV/HBV共感染组BMI为21.8±3.6kg/m2。HBeAg阳性率为43.1%（28/65）。HBVDNA＞10000IU/ml的患者比例为70.1%（46/65）。有3例患者HBVDNA少于100IU/ml。根据肝脏影像学检查，没有人被定义为肝硬化。所有患者的eGFR均不低于90mL/min/1.73m2。在HIV/HBV共感染组中，29例（41.3%）的基线CD4+T细胞计数低于200/μL。共感染组的基线HIVRNA载量为4.6±0.7log10copies/mL。根据世界卫生组织（WHO）的定义，共感染组中有13例（20.0%）处于WHOIII或IV期。4名患者具有基础疾病，包括高血压（2名患者）和糖尿病（2名患者）。HIV单感染者中有121名男性患者（94.6%）和9名女性患者（5.4%）。单纯HIV感染组的BMI为22.1±3.2kg/m2。根据肝脏影像学检查，没有人被定义为肝硬化。共有3名患者的eGFR低于90mL/min/1.73m2。在HIV单感染组中，有48例（36.9%）患者的CD4+T细胞基线计数低于200/μL。HIV单感染组的HIVRNA为log10copies/mL（4.7±0.7）。在HIV单感染者中，共有18例（13.8%）处于WHOIII或IV期。6名患者有基础疾病，包括高血压（4名患者）和糖尿病（2名患者）。两组间在年龄、性别、BMI、基础疾病、eGFR、CD4+T淋巴细胞计数、HIVRNA载量和WHO分期等方面差异无统计学意义（表2）。3.2HIV/HBV共感染者的肝脏相关指标基线特征与回归分析两组间，ALT、AST和TBIL无统计学差异（表2）。共感染组白蛋白水平较低（P=0.039），只有16.4%（32/195）的个体出现轻度ALT异常。共感染组的血小板计数明显低于HIV单感染组（P=0.024）。HIV单感染组中有15名患者（11.5%）出现血小板减少，而HIV/HBV共感染组中有20名患者（30.8%）出现血小板减少（P=0.001）。FIB-4和APRI的分布特点见表1。基线时有16.9%（33/195）和17.4%（34/195）患者的FIB-4或APRI评分增加。与HIV单独感染组相比，虽然共感染组FIB-4>1.45、APRI>0.5或FIB-4>3.25、APRI>1.5的比率有增加趋势，但差异没有统计学意义。在包含上述所有15个变量的多变量模型中，只有血小板减少（aOR:4.008；95%CI，1.747–9.196；P=0.001）与HBV共感染独立相关。4、讨论HIV人群在接受ART前必需筛查HBV，HIV/HBV共感染者ART方案中应含有强效抑制HBV的药物，并接受HBV肝病的定期随访。HIV/HBV共感染者是发生肝脏不良事件的高危人群，尤其是ART前存在明显肝纤维化的人群。本研究中CD4+T细胞计数中位数为241（125,303）/μL，共有16.9%或17.4%的病例显示FIB-4或APRI评分增加，表明高比率的肝纤维化发生率发生在低CD4+T细胞计数的HIV人群；而高CD4计数HIV人群中，有10.4%（476/4580）或10.9%（497/4580）的病例显示FIB-4或APRI分数增加[23]。与HIV单感染组相比，HBV共感染组的FIB-4或APRI增加的发生率没有显著差异，这与部分研究结果一致[21]，但与其他研究有很大不同[18,20,24]。在RamírezMenaA等人的研究中，与HBV未感染的患者相比，HBV共感染者的APRI评分更可能增加。基线时95.4%的患者可检测到HBVDNA，43.1%的患者有血清学乙肝“e”抗原阳性，这与之前的研究相同[13]。约81.5%（53/65）的HBV/HIV共感染者在基线检查时肝酶正常，这可能是因为本研究排除了HCV感染、酗酒、药物性肝损伤和脂肪肝等混杂因素。本研究中无论是否合并HBV感染，明显的肝纤维化是罕见的。有趣的是，血小板减少仍然与HBV共感染独立相关。本研究中血小板减少症的发生率为17.9%（35/195），明显高于既往研究针对高CD4+T细胞计数的HIV人群中的1.9%（87/4580）血小板减少症发病率[23]。值得注意的是，FIB-4和APRI都可能受到血小板计数的影响，而血小板减少并不总是晚期肝病的后果，尤其是在未接受ART治疗的人群中。除了脾功能亢进和门静脉高压症，其他一些机制也可能与血小板减少症的发展有关，包括HBV感染导致的骨髓抑制，或自身免疫导致的血小板生成素释放减少和血小板破坏增加[25-26]。血小板减少症在HIV感染患者中很常见，其严重程度和发生率与HIV感染的阶段有关，而ART后其发病率显著降低[27-28]。在HIV疾病的早期阶段，外周破坏导致的血小板计数减少类似于免疫性血小板减少性紫癜，而在HIV疾病晚期，血小板计数低主要归因于血小板生成减少和无效造血[29]。本研究中，与HIV单感染者相比，HIV/HBV共感染者的ALT、AST、BMI、年龄、WHO临床分期和CD4+T细胞计数水平相似，这与部分既往研究相同[21]，但与其他研究结果明显不同[30-31]。在Thio-CL等人的研究中，HIV/HBV共感染者的ALT和AST水平高于HIV单感染者，CD4+T细胞数量低于HIV单感染者[30]。在KilonzoSB等人的研究中，HIV/HBV共感染者比HIV单感染者有更严重的免疫缺陷[31]。HIV/HBV共感染者与HIV单感染者的HIVRNA水平相似，这与其他研究相同[15]。本研究具有一些局限性，病人人数有限，大多数HIV/HBV共感染者没有进行TE或肝活检。然而我们观察到血小板减少症作为共感染组的一个基线特征，这一结果在未行ART治疗的人群中从未被报道过。我们希望在今后的研究中，进一步阐明ART后的HIV/HBV受到抑制后对恢复血小板计数以及降低FIB-4和APRI评分等方面的影响。5、结论与HIV单感染相比，未经ART治疗的HIV/HBV共感染不会导致更显著的肝纤维化。联合应用包括FIB-4、APRI和TE在内的几种非侵入性检测将有利于降低评估ART前患者肝纤维化分期方面上的局限性。血小板减少作为HBV共感染人群的一个基线特征，其机制有待进一步研究。参考文献：[1]SmithCJ,RyomL,WeberR,etal.TrendsinunderlyingcausesofdeathinpeoplewithHIVfrom1999to2011(D:A:D):amulticohortcollaboration.\o"Lancet(London,England)."Lancet.2014;384(9939):241-8.[2]FarahaniM,MulinderH,FarahaniA,etal.Prevalenceanddistributionofnon-AIDScausesofdeathamongHIV-infectedindividualsreceivingantiretroviraltherapy:asystematicreviewandmeta-analysis.\o"InternationaljournalofSTD&AIDS."IntJSTDAIDS.2017;28(7):636-650.[3]MerchanteN,Pérez-CamachoI,MiraJA,etal.PrevalenceandriskfactorsforabnormalliverstiffnessinHIV-infectedpatientswithoutviralhepatitiscoinfection:roleofdidanosine.AntivirTher.2010;15:753–763.[4]PriceJC,ThioCL.LiverdiseaseintheHIV-infectedindividual.\o"Clinicalgastroenterologyandhepatology:theofficialclinicalpracticejournaloftheAmericanGastroenterologicalAssociation."ClinGastroenterolHepatol.2010;8(12):1002-12.[5]LoReV,NewcombCW,CarbonariDM,etal.DeterminantsofLiverComplicationsAmongHIV/HepatitisBVirus-CoinfectedPatients.\o"Journalofacquiredimmunedeficiencysyndromes(1999)."JAcquirImmuneDeficSyndr.2019;82(1):71-80.[6]TsaiWC,HsuWT,LiuWD,etal.ImpactofantiretroviraltherapycontainingtenofovirdisoproxilfumarateonthesurvivalofpatientswithHBVandHIVcoinfection.\o"Liverinternational:officialjournaloftheInternationalAssociationfortheStudyoftheLiver."LiverInt.2019;39(8):1408-1417.[7]LieveldFI,SmitC,RichterC,etal.LiverdecompensationinHIV/HepatitisBcoinfectioninthecombinationantiretroviraltherapyeradoesnotseemincreasedcomparedtohepatitisBmono-infection.\o"Liverinternational:officialjournaloftheInternationalAssociationfortheStudyoftheLiver."LiverInt.2019;39(3):470-483.[8]SterlingRK,KingWC,WahedAS,etal.EvaluatingNoninvasiveMarkerstoIdentifyAdvancedFibrosisbyLiverBiopsyinHBV/HIVCo-infectedAdults.\o"Hepatology(Baltimore,Md.)."Hepatology.2020Feb;71(2):411-421.[9]SterlingRK,WahedAS,KingWC,etal.SpectrumofLiverDiseaseinHepatitisBVirus(HBV)PatientsCo-infectedwithHumanImmunodeficiencyVirus(HIV):ResultsoftheHBV-HIVCohortStudy.\o"TheAmericanjournalofgastroenterology."AmJGastroenterol.2019;114(5):746-757.[10]HuangR,WangJ,YanX,etal.LettertotheEditor:Non-invasivemarkersofadvancedliverfibrosisinHBV/HIVcoinfectedpatients.\o"Hepatology(Baltimore,Md.)."Hepatology.2019Dec;70(6):2240-2241.[11]NdukaCU,UthmanOA,KimaniPK,etal.BodyFatChangesinPeopleLivingwithHIVonAntiretroviralTherapy.\o"AIDSreviews."AIDSRev.2016;18(4):198-211.[12]PerazzoH,CardosoSW,YanavichC,etal.PredictivefactorsassociatedwithliverfibrosisandsteatosisbytransientelastographyinpatientswithHIVmono-infectionunderlong-termcombinedantiretroviraltherapy.\o"JournaloftheInternationalAIDSSociety."JIntAIDSSoc.2018;21(11):e25201.[13]BoydA,BotteroJ,MiailhesP,etal.LiverfibrosisregressionandprogressionduringcontrolledhepatitisBvirusinfectionamongHIV-HBVpatientstreatedwithtenofovirdisoproxilfumarateinFrance:aprospectivecohortstudy.\o"JournaloftheInternationalAIDSSociety."JIntAIDSSoc.2017;20(1):21426.[14]NampalaH,LuboobiLS,MugishaJY,etal.MathematicalmodelingofliverenzymeelevationinHIVmono-infection.MathBiosci.2013;242:77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