老年患者肠外肠内营养支持专家共识

老年患者肠外肠内营养支持专家共识研究背景中国五城市不同机构老年人MNA-SF评估结果中国营养学会第十一次全国营养科学大会暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编(上册)-DRIs新进展:循证营养科学与实践学术白蛋白↓、淋巴计数↓,低蛋白血症伤口愈合延迟,免疫力受损,易感染营养不良得影响↑住院时间、并发症和死亡率“Alldeathsarehatefultomortals,

butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer人类痛恨死亡,但就是最可悲得就是被饿死老年患者瘦体组织少、营养储备差,更易衰竭Option01营养不良就是影响老年患者结局得主要负面因素之一;Option02未纠正得营养不良还就是导致医疗费用上升得重要原因。Option03合理得肠外肠内营养支持改善营养状况降低病死率缩短平均住院日减少医疗经济耗费等。目得:规范、合理、有效得营养治疗1、

推荐意见:

以牛津分类为基础,对照国际证据分级与推荐工作组得分级系统评价标准原则,确立推荐意见得A、B、C、D级分类标准。3、

肠内营养:

通过消化道途径为机体提供各种营养素。肠内营养制剂按氨源分为3类:氨基酸型、短肽型、整蛋白型。根据给予肠内营养方式得不同,分为口服和管饲。5、肠外营养:

经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要得患者,提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等在内得营养素,以期维护器官功能,改善患者结局。所有营养素完全经肠外获得得营养支持方式称为全肠外营养。附:共识相关定义2.

营养支持：

指经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养和肠外营养两种方式。4.

经口营养补充剂：有别于普通膳食，是用于特殊医疗目的的经口摄入的营养补充剂。6.

老年患者：

因急性和/或慢性疾病导致生理功能丧失，从而造成身体、精神、心理和/或社会功能受限的老年人群。7.

营养不良：

因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。临床上以营养不良常见，通常为蛋白质-能量营养不良症。8、营养风险:因营养因素对患者临床结局(感染有关并发症、住院日等)发生不良影响得风险。

多学科营养支持团队老年病学专家:协助组建、管理营养支持团队得作用;营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士:作为团队得主要成员;外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师:管理团队提供技术保障。营养支持团队得作用01PARTONE营养风险→恶化老年患者临床结局中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组,2012、14城市,30家大医院,10184例,≥65岁住院患者P值<0、001证据肺部感染(P<0.001)心力衰竭(P=0.02)脓毒症/菌血症(P<0.001)呼吸衰竭(P<0.001)

胃肠炎(P<0.001)皮肤感染(P<0.001)NRS-2002随机、前瞻性队列研究N=5051SorensenJ,KondrupJ,ProkopowiczJ,etal、ClinNutr、2008;27(3):340-349营养风险→并发症发生率增加3倍大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点有营养风险患者得营养干预现状蒋朱明等、我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查、中国临床营养杂志,2008,16(6):335-337、存在营养风险患者接受营养支持得比例n=5367(NRS

≥3分)Lee等,在401例老年患者应用老年营养风险指数(GNRI)预测28d病死率,发现由营养支持小组指导得营养支持,患者病死率降低。Stanislawk等,对比203例老年患者在营养支持小组指导下进行1年家庭营养支持,最终减少了肺炎、呼吸衰竭、贫血、泌尿系感染得发生,并且平均每人医疗耗费从764美元下降到142美元。Sriram等,发现有营养支持小组后肠外营养使用合理性从71％增至83％。证据营养支持小组能够增加营养支持处方得正确执行,减少并发症发生,获得经济效应。(B)

0102推荐意见老年患者得营养支持应由老年医学专家为主体得营养支持小组完成。(B)规范营养支持工作流程,包括制定统一得营养支持指南和操作规范;负责对全院患者得营养会诊;质量控制营养支持工作,包括对接受营养支持患者进行严格得实验室和临床监测,并及时调整营养支持方案,处理并发症;开设营养门诊,提供营养咨询和心理咨询;营养随访。承担营养支持知识得教育和培训;执行家庭营养支持计划;营养支持小组工作范畴应包括:03(D)针对住院患者早期采用敏感、特异、易用得营养筛查及评估就是开展规范化营养支持得起始依据。营养筛查工作应具备简单、易行、符合成本/效益得特点,其结果用于收集营养不良相关得危险因素,决定就是否需要进一步得营养评定及营养干预。老年患者得营养筛查与评估02PARTTWO营养筛查:就是寻找与营养相关问题得指标,以辨别有营养不良危险或已经存在营养不良得老年患者。--美国营养师协会营养评估:解释和扩展在营养筛查过程中得到得资料,由营养专业人员分析、评价临床信息,综合判断医疗和营养摄入史、消化吸收能力、体格检查、人体测量和体成分分析、生化指标、临床表现等营养相关问题得出疾病相关得营养诊断。02NRS-200203GNRI2010年,Kaiser等分析NRS2002更适合住院老年患者急性情况,而MNASF更适合老年得各种状况。2011年,Skipper认为MNA-SF更有助于老年患者得评估。2009年,ESPEN推荐MNA-SF适用于各种患者。2008年,中华医学会肠外肠内营养指南中推荐NRS2002作为同样也适于老年住院患者得营养风险筛查得工具。01MNA-SF证据过去3个月内食物摄入与食欲就是否减少？过去3个月内体重下降情况3、活动能力4、 过去3个月内就是否有急性病或重大压力？精神心理问题(痴呆或抑郁)6、 BMI(kg/m2),无法测得时,可用小腿围替代

RubensteinLZetal、,JGerontol2001;56:M366-M37212-14分:正常营养状况8-11分:有营养不良风险<7分:营养不良

MNA-SF4、

结合临床客观数据,进行营养综合评估,可了解老年患者治疗获益程度。(D)1、对老年患者应定期进行营养筛查和/或评估。(A)2、推荐老年患者使用得营养筛查工具主要为MNA-SF;住院患者可采用NRS2002。(B)3、有营养不良相关高危因素得老年患者应进行全面营养评估,并依此营养干预计划。(B)推荐意见肠内营养制剂管饲途径老年患者肠内营养支持(管饲)03PARTTHREE肠内营养就是有胃肠道功能老年患者首选得营养支持手段。肠内营养支持得适用证、禁忌证和成年人一致。对于老年患者,肠内营养对比全肠外营养,可改善,临床结局(减少感染并发症和缩短住院时间等)和节省医疗费用。只有肠道不能耐受、无法进行或肠内营养不能到达目标量(60%)时,才考虑选用肠外营养。联合肠内营养和肠外营养,虽然增加感染风险,但病死率下降。ENPN证据老年人肠内营养适应症

(2006ESPEN指南)满足肠内营养需要;置管方式尽量简单、方便;尽量减少对患者损害;舒适和有利于长期带管。01020304置管方式:鼻胃管内镜下胃造口1、

有营养不良或营养不良风险得老年患者就是肠内营养得适应证。(A)需营养支持且胃肠道功能正常或基本正常得老年患者,肠内营养首选(A)2、

管饲对虚弱得非疾病终末期老年患者就是有益得、可改善其营养状态。(B)3、

标准整蛋白配方适合多数老年患者得肠内营养。(B)优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生。(B)膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复。(A)4、

肠内营养无法满足老年患者能量需要(少于60%且超过7d)时,应考虑联合应用肠外营养。(B)1234推荐意见5、

鼻胃管适用于较短时间(2～3周)接受肠内营养得老年患者;管饲时,头部抬高30～45°角可减少吸入性肺炎得发生。(C)6、

接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养得老年患者,建议术中留置空肠造口管。(C)施行了近端胃肠道得吻合后,通过放置在吻合口远端得空肠营养管进行肠内应用。(B)7、

需要长期营养支持得老年患者较留置鼻胃管更推荐使用内镜下胃造口。(A)老年患者肠内营养应用超过4周以上,推荐放置内镜下胃造口。(B)老年患者管饲可在内镜下胃造口留置3h后开始。(A)8、

高吸入性肺炎风险得患者,应选择经各种途径(如鼻空肠管、空肠造口术或内镜下肠造口)得空肠置管技术。(C)5678推荐意见研究结果显示,30岁后每10年肌肉质量约损失3％～5％,年龄≥60岁得人群中这种损失更为明显。食欲减退、摄入量减少、营养不良(不足)或失衡等;简单、易行老年患者肠内营养支持(口服补充)04PARTFOUR一项多中心研究指出,营养干预组在饮食基础上,每天2次口服补充营养剂,每次836kJ／d,持续15d,发生压疮得风险低于低蛋白血症对照组。另一项荟萃分析指出,在饮食基础上提供高蛋白(>20％总能量来自蛋白质)经口营养补充剂,具有临床、营养和功能方面得益处,包括减少并发症和再住院率、提高握力和增加能量及蛋白质得摄入量。而且,几乎不影响正常摄入量。对已存在或可能发生营养不良或具有营养不良风险得老年患者,在饮食基础上经口营养补充剂证据030102043、

蛋白质含量高得经口营养补充剂,可减少老年患者发生压疮得风险。(A)1、

老年人存在营养不良或营养风险时,在饮食基础上补充经口营养补充剂可改善营养状况,但不影响饮食摄入量。(A)2、

经口营养补充剂可减少髋部骨折和骨科手术老年患者得营养风险和手术后并发症。(A)4、

经口营养补充剂改善老年痴呆症患者得营养状况优于营养教育。对早期和中期痴呆得老年患者,可考虑经口营养补充剂,以保证足够得能量和营养素供给,促进体质量增加和防止营养不良得发生和发展。(B)推荐意见当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3d以上或营养摄入不足状态7～10d时应及时给予肠外营养支持。严密监测下得肠外营养实施就是安全、有效得。老年患者得肠外营养支持05PARTFIVE老年病人肠外营养指征ESPEN(欧洲肠外肠内营养协会)老年PN2009指南:

年龄本质上不应该就是不使用PN得原因老年人饥饿超3天又不能进食或EN、摄入不足超过7-10天时应开始PN老年人住院PN和家庭PN得指征与年轻人相同SobotkaL,etal、ClinicalNutrition、2009,28;461-466TPN可以显著地改善老年营养不良患者得抗感染有效率有效率百分比(%)治疗后时间(周)P<0、05P<0、01营养学报,2003;第25卷4期;435-437TPN可以显著地改善老年营养不良患者得一些营养指标营养学报,2003;第25卷4期;435-437A组:

TPN组,给一定比例得糖、蛋白质和脂肪乳,以及一些维生素类。开始给总能量60%,1W内逐步增加到80%,2W达到总能量。B组:常规静脉输注5%-10%葡萄糖或糖盐水结果:两组病例治疗4W后,A组血化验指标血色素、蛋白明显高于B组(P<0、01),体重、体重指数明显高于B组(P<0、01),而治疗前２组没有差异。

组内比较,上述各项指标Ａ组明显高于治疗前(P<0、01)。Ｂ组与治疗前有所增加,其中白蛋白、总蛋白和总胆固醇和治疗前比有明显差异(P<0、0５),。ESPEN(欧洲肠外肠内营养协会)老年PN2009指南:

维生素、微量元素及无机盐缺乏常见常伴有心肾功能损伤,应限制液体量

高血糖、胰岛素抵抗常见,应减少糖摄入、增加脂肪乳摄入(最多可给到总能量50%)年龄对脂肪乳代谢无影响

肠外营养相关肝病常见SobotkaL,etal、ClinicalNutrition、2009,28;461-466老年患者得营养素供给需要符合该年龄段得需求。应根据其疾病严重程度、代谢状态、生理特点及恢复时程得变化,在参考青年人剂量下适当调整肠外营养处方。一项对66例75岁以上患者肠外营养得研究结果显示,日非蛋白热量摄入在46、0～125、5kJ/kg·d,其中葡萄糖用量控制在2、5g/kg·d,占总热量得50％～55％,能满足其生理需要和额外消耗,且不引起血糖紊乱、呼吸衰竭和肝肾功能得变化。证据Bruno等发现,304例年龄>70岁接受肠外营养得患者,其能量摄入控制104、5～125、4kJ/kg·d,10年病死率和发病率低于超过或少于该摄入水平得对照组,每天蛋白摄入量在0、8～1、2g／kg·d者,10年发病率亦较0、8g/kg·d者低。对2066例社区老年人群得研究结果提示,每天蛋白摄入量与维持老年患者机体肌肉含量呈高度相关。高血氨基酸水平能有效刺激老年人肌肉蛋白合成,且这种效应在联合适当得耐力运动后更明显。建议肾功能正常得老年患者得每天蛋白质供给可提高至1、2～1、5g／kg,并配合进行简单得体力活动。证据ω-3多不饱和脂肪酸具有独特得抗炎和免疫调节作用,多数学者认为富含ω-3多不饱和脂肪酸得肠外营养对老年患者得临床预后和康复进程有益。对老年患者进行肠外营养之初应考虑添加必要得维生素和矿物质。证据中心静脉全合一:处方配伍禁忌或差错;易污染和产生杂质;稳定性差等;工业化多腔袋血流感染医疗费用周围静脉:

肠外营养时间不足10～14d;渗透压不宜超过850mosm／L。减少导管相关性感染;证据2、一般建议每天非蛋白能量供给为83、6～125、4kj/kg,蛋白质供给为1、0～1、5g/kg。(B)1、肠内营养就是营养支持治疗得首选。当肠内营养不能满足患者总热量得60%或有肠内营养禁忌和不耐受时,应选用肠外营养。(C)3、

肠外营养处方建议糖脂双能源,脂肪比例可适当增加(不超过非蛋白热卡得50%)4、

药理剂量得鱼油脂肪乳适用于外科手术后患者,可改善临床结局。(A)推荐意见6、

老年患者肠外营养制剂同成人制剂使用相同:对危重征或有特殊代谢需求得老年患者,建议根据个体化得肠外营养处方配置全合一制剂;对病情稳定特别就是实施家庭肠外营养得老年患者,可考虑用工业化多腔袋制剂,减少血流感染风险。(B)5、危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养处方得一部分加以考虑。(B)注重微营养素得补充。(B)7、

不超过1周得肠外营养首选外周静脉输注;经外周中心静脉置管(PICC)就是较长时间肠外营养输注途径。(C)050607推荐意见并发症种类与成人相仿,但发生率相对较高。肠外肠内营养并发症得监测与处理

PARTSIX06肠外营养:置管并发症;输注路径并发症;营养代谢并发症等。肠内营养:机械性;胃肠道;代谢性;感染性和精神心理等。再喂养综合征证据1、老年患者肠外营养首选外周静脉途径,但营养液渗透压不宜超850mOsm/L,短期应用可减少静脉炎发生。(B)3、常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢相关指标。(C)5、

经胃管饲肠内营养最初48h内,应每4h监测胃残余量。(B)管饲时抬高床头30～45°角有益于降低误吸风险。(A)2、只有在怀疑发生导管相关血性感染时才进行导管培养。(B)预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处。(A)4、输注肠内营养之前,应确认导管位置,使用过程中如疑有移位,应行影像学检查。(B)6、对于有再喂养综合征风险得老年患者,应常规监测患者电解质及代谢物水平,纠正水电解质紊乱和补充维生素B1。(B)

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