广泛性焦虑障碍的诊断和治疗

抑郁焦虑yu睡眠障碍

兰州大学第二医院精神科张兰教授睡眠障碍1睡眠障碍的发生机理2抑郁焦虑中的睡眠障碍3抑郁焦虑中睡眠障碍的治疗4睡眠障碍的分类任何不正常的睡眠模式内源性：外源性：生物节奏紊乱：任何睡眠中发生的特殊行为躯体疾病/精神疾病/成瘾相关的睡眠障碍其他原因导致的睡眠障碍睡眠障碍的后果睡眠障碍对于身体健康,工作能力以及生活质量造成重大影响在10778例,年龄35-59岁男性和女性群体中,六年中睡眠障碍者患缺血性心脏病人数是正常睡眠者两倍以上胃肠道,肾脏,肌肉骨骼功能以及慢性疼痛均与睡眠障碍有关睡眠障碍的发生率失眠30%-35%周期性腿部抽搐5%-30%不安腿综合症5%-15%睡眠无呼吸症2%-4%原发性打鼾症45%SaddockBJ:Philadelphia2003:1GreenMF:SchizophrRes1999;3555-62失眠失眠症状伴有明显的苦恼和功能损害，持续时间超过1个月失眠严重降低生活质量35557595对照组失眠身体疼痛一般健康精神健康情感职能生理职能社会功能活力生理功能SF-36评分状态分期

EEGEOGEMG松弛醒觉（闭眼）8-13CPS节律，枕部。（

或快波>50%）自主控制自主运动，张力较高。N-REM75%

Ⅰ期(2-5%)低电压，混合频率伴有

(3-7CPS)活动。（

或快波<50%）

慢眼动肌张力活动较醒觉降低。Ⅱ期(45–55%)背景：相对低电压，混合频率，睡眠纺锤：12-14CPSK综合：负向尖波随即的慢向正波，顶部为著。（<3mins)偶有慢眼动肌张力较低

Ⅲ期

5-8%高幅慢节律delta（≤2CPS）,额部为著。20-50%

无肌张力较低

Ⅳ期10-15%Delta活动>50%

无肌张力较低REM(25%)低波幅混合频率，睡眠纺锤或K综合>3mins。快速眼动肌张力抑制睡眠生理分期睡眠的生理功能

促进机体生长发育（Ⅲ-IV）保存脑部能量，使整体功能得到恢复（Ⅲ-IV睡眠）促进脑功能发育（REM）巩固记忆（REM）调节内分泌、机体免疫力睡眠构成潜伏期—入睡困难深睡眠期—宿醉感，嗜睡快波睡眠期—觉醒次数增多觉醒期—早醒疾病睡眠构成焦虑障碍—入睡困难抑郁症—早醒（非）苯二氮卓类药物递质:5-HT帕罗西汀递质:GABA，诱导肽DSIP帕罗西汀递质:5-HT

,NE，乙酰胆碱睡眠障碍1睡眠障碍的发生机理2抑郁焦虑中的睡眠障碍3抑郁焦虑中睡眠障碍的治疗4

抑郁症的临床症状的认识在不断深化，由传统的三低症状——当今的三维症状抑郁症:一个系统性疾病心理症候群躯体症候群核心症候群

情绪低落兴趣减退、享乐不能精力不足、过度疲乏核心症状喉头及胸部缩窄感疲乏睡眠障碍胃纳失常躯体症状便秘……抑郁症病人伴发躯体症状的出现

睡眠障碍98％疲乏83％喉头及胸部缩窄感75％胃纳失常71％便秘67％体重减轻63％头痛42％颈、背部疼痛42％胃肠症状36％心血管症状25％睡眠障碍与心境障碍的关系抑郁焦虑慢性失眠

抑郁症/焦虑症患者80-90%存在严重的睡眠障碍慢性失眠往往伴发情绪障碍后果：焦虑抑郁，恶性循环，易形成药物依赖睡眠障碍与心境障碍的关系失眠是抑郁障碍的主要症状之一心境障碍是慢性失眠最常见的原因

失眠是心境障碍发病的前驱症状或危险因素

失眠是抑郁复发的重要危险因素失眠可以在系统有效抗抑郁治疗后持续存在睡眠障碍是心境障碍最主要的躯体症状男性女性门诊住院——Hamiltonresearch老年患者中的睡眠障碍和抑郁Livingston 705 65years

etal1

Roberts 2,370 50years

etal2

1.LivingstonGetal.BrJGenPract.1993;43:445-448.2.RobertsREetal.AmJPsychiatry.2000;157:81-88.StudyNo.of

PatientsAgeResults睡眠障碍与目前和未来的抑郁相关最强睡眠障碍可预测1年之后的抑郁发作青春期患者中的睡眠障碍和抑郁1.GoetzRRetal.BiolPsychiatry.2001;49:930-942.2.RobertsREetal.JPsychosomRes.2002;53:561-569.StudyNo.of

PatientsAgeResultsRoberts

etal2

(questionnaire) 4,17511-17

years失眠可预测1年之后的抑郁和自尊自信下降Goetzetal170Not

specified(EEGanalysis

inadolescence

andfollow-up

10-15yearslater)

在正常青春期受试者、隐匿抑郁和经典抑郁者中可见EEG睡眠潜伏期和睡眠周期的显著差异EEG=electroencephalogram.成年早期失眠与抑郁症发病率增加相关ChangPP,etal.AmJEpidemiol.1997;146:105-114.StudyYearCumulativeIncidenceofDepression(%)05101540203525300510154020352530InsomniaNoinsomniaP=0.0005InsomniaYesNoTotalCases1372388776失眠是抑郁的标志之一Rochad等，分析200名抑郁症患者的失眠，得出抑郁症和失眠呈显著相关的结论，认为在综合医院失眠可以作为抑郁症的一个标志性主诉

RochadFL,HaraC,RodriguesCVetc.Isinsomniaamarkerforpsychiatricdisordersingeneralhospitals?

SleepMed.2005Nov;6(6):549-53.Epub2005Jul5社会因素心理因素生理因素环境因素睡眠障碍行为因素……心境障碍是慢性失眠最常见的原因

心理因素：如抑郁、焦虑、兴奋对失眠的过度担忧等生理（或疾病）因素：如胃痛、牙痛等躯体症状社会因素：如应试、下岗、失恋生活和工作节奏过快环境因素：如噪声、温度、光亮磁场等行为因素：如无节制的上网打牌夜生活、加夜班等食物、药物因素：如饱食咖啡及可卡因、雷米封、激素类药物等

睡眠障碍易导致心理障碍

失眠病人(n=811)焦虑障碍:24%抑郁症或心境恶劣:23%酒滥用:7%药物滥用:4%40%的失眠病人有一种或多种心理障碍FordDE,KamerowDB.JAMA.1989;262:1479-1484.失眠患者中各种精神障碍的共病发生率FordDE,KamerowDB.JAMA.1989;262:1479-1484.n=811.*P<.05vsnosleepcomplaint;†P<.001vsnosleepcomplaint.SignificantlyMoreRespondentsWithInsomniaHad1PsychiatricDisorder

vsThoseWithNoSleepComplaintsPercentage23.9%†14.0%†7.0%*4.2%*5.1%†1.4%3.8%0.9%10.0%0.8%InsomniaNoSleepComplaint8.6%†2.1%慢性失眠是精神障碍的危险因素3.5年内的发生率%Breslau的随访研究发现，有失眠的患者发生中度抑郁症的相对危险性比其他人增加了4倍睡眠障碍是抑郁障碍的危险因素Martin：系统回顾和荟萃分析，23，058名社区50岁以上的受试者，随访了20，678名，其中有1，694名出现抑郁。分析显示睡眠障碍在五个显著危险因素中位第二位，存在危险因素和抑郁障碍出现平均间隔24个月。

MartinG.Cole,Nandini

DendukuriRiskfactorfordepressionamongelderlycommunitysubjects:asystematicreviewandMeta-analysisAmJPsychiatry2003;160:1147-1156睡眠效率降低(慢波睡眠减少)特异性异常：入睡困难，深睡眠不足，乏力，记忆力下降睡眠维持率降低(醒起次数增多，早醒）心境障碍中睡眠障碍特点Scrufrute

E:BiolPsychiatry,1998；44:21～31LayerCJ:BiolPsychiatry,1998；44:121～130ArmitageR.BiolPsychiatry,1995；37:72～84临床特征

“抑郁性”失眠“心理生理、焦虑性”失眠一般在20－40岁开始出现睡眠问题，青春期以前少见，男女比例大致相当早醒，醒后不能再入睡，总睡眠时间缩短白天无主观思睡现象过分全神贯注于睡眠问题始于20－30岁，女性更多见有失眠主诉伴白天觉醒状态时功能降低躯体紧张性升高，阻睡联想多导睡眠图(PSG)

“抑郁性”失眠“心理生理或焦虑性”失眠睡眠连续性异常90％睡眠中断睡眠结构异常NREM睡眠的第3和第4期减少，首次出现的NREM睡眠周期中的δ波睡眠减少并移位到以后REM睡眠增加、潜伏期缩短、密度增加，特别在第1个REM睡眠期，且过早出现。

睡眠潜伏期延长，入睡后觉醒次数增多，睡眠效率降低。NERM睡眠第1期时间延长，NERM睡眠第3，4期时间减少。肌紧张升高，EEGα节律增多抑郁症失眠的特点REM活动增强REM睡眠潜伏期缩短：入睡至出现第一个REM睡眠周期的时间，典型抑郁症病人平均40～50分钟夜间首个睡眠周期中REM睡眠时程延长REM密度增加首晚效应（FNE）缺乏FNE（firstnighteffect）于60年代提出，表示受试对新环境的适应性，通常表现为RL延长抑郁症患者FNE相对缺乏，某些患者首晚RL比第二晚更短-颠倒现象REM活动增强Kupfer等(1972年)提出，RL缩短是内源性抑郁症的特征性改变（强迫症及分裂症患者中也存在REM睡眠潜伏期缩短）。临床研究：RL与HMDM评分呈负相关，提示RL反映抑郁症的严重程度PSG发现：抑郁程度越重，睡眠持续障碍越重；REM潜伏期与抑郁程度呈负相关；REM密度与抑郁程度呈正相关抑郁症失眠的特点伴RL缩短的抑郁症患者一级亲属RL缩短者达70%（对照23%）一级亲属单相抑郁患病危险率是无RL缩短亲属的３倍对抗抑郁药的反应较无RL缩短的患者差复发率较无RL缩短者更高

抑郁症失眠的特点提示：RL缩短可能是素质而非状态标记睡眠障碍：病理基础REM睡眠：由中脑网状结构Ach神经元诱发并维持，但受中缝核及蓝斑单胺能尤其5-HT神经元抑制抑郁症病因：5-HT能活动下降、Ach能活动增加实验研究：睡前给拟胆碱药使抑郁患者RL明显缩短抑郁症睡眠改变：REM活力增强现象反映5-HT抑制不足，Ach活动亢进抑郁症睡眠障碍与抑郁症状病理生理同源抗抑郁治疗能抑制REM阿米替林、氟西汀等抑制单胺递质再摄取，能在投药48-72h内使患者RL延长，REM减少选择性剥夺REM睡眠具有抗抑郁作用病人康复后，如REM潜伏期缩短持续存在，则预示该病人复发可能性较大睡眠障碍：病理基础抑制REM是抗抑郁治疗能否起效的关键吗？抗抑郁治疗能抑制REM但吗氯贝胺、氯米帕明等虽然作用于5-HT系统，但不抑制REMS，也同样有抗抑郁效应睡眠障碍：病理基础提示：抑郁症发生与抗抑郁作用机制的复杂性睡眠障碍1睡眠障碍的发生机理2抑郁焦虑中的睡眠障碍3抑郁焦虑中睡眠障碍的治疗4为什么需要重视睡眠障碍？改善病人主观体验增加抗抑郁治疗依从性帮助患者建立对治疗的信心减少自杀发生率抑郁症治疗：睡眠改善好的病情更稳定老年抑郁症治疗维持阶段病情稳定率分级诊断，个体化治疗症状有哪些？

单一症状还是多重症状？焦虑-失眠抑郁-失眠抑郁-焦虑-失眠系统的病因治疗:抗抑郁剂积极的心理治疗:认知行为生物反馈康复治疗：躯体康复、心理社会康复稳妥地使用促眠药物：五大原则短期－小量－间歇－按需－适当药物治疗原则抑郁-焦虑-失眠的治疗

—行为、心理治疗

睡眠卫生习惯

缩短卧床时间不要勉强入睡卧室不放置时钟睡眠限制睡眠日记—明确睡眠平均时间建立规律、合理的作息时间睡前不打盹刺激控制只在入睡时上床床只用于睡眠白天不打盹认知行为睡眠卫生宣教建立规律睡眠-觉醒周期了解有关失眠的非现实期望和误解选择药物原则安全（Safety)耐受（Tolerate)有效（Efficacy)经济（Payment)简便（Simple)经验（Experience)

—“Steps+E”抑郁—失眠的治疗单一使用抗抑郁药物抗抑郁药物+安定类/非安定类药物两种不同类型抗抑郁药物联合治疗单一抗抑郁药物

具有镇静催眠作用的抗抑郁药物：

TCAs（阿米替林、多塞平、去甲米嗪）

曲唑酮米氮平

SSRIsSSRIs与（非）苯二氮卓类药物

帕罗西汀抗抑郁焦虑作用苯二氮卓类药物或者非苯二氮卓类药物镇静作用两种抗抑郁药物联合治疗

SSRIs(镇静作用较弱)+TCAs(小剂量)/曲唑酮等总结睡眠障碍与抑郁焦虑互为因果且影响预后抗抑郁药能有效改善核心症状：

抑郁焦虑两个问题一起解决抗抑郁药能有效改善躯体症状—睡眠障碍：

减少觉醒次数并增加深睡眠,同时改善抑郁焦虑；可单独应用也可与其他药物联用

谢谢！病理生理机制探讨失眠和抑郁症患者均可见皮质醇功能亢进1-3慢性失眠患者在未来1-3年中发生抑郁的机会较无失眠者高4-40倍4-61.RodenbeckA,etal.Neurosci

Lett.2002;324:159-163.2.VgontzasAN,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2001;86:3787-3794.3.NemeroffCB.Pharmacopsychiatry.1988;21:76-82.4.FordDE,etal.JAMA.1989;262:1479-1484.5.BreslauN,etal.BiolPsychiatry.1996;39:411-418.6.RobertsRE,etal.AmJPsychiatry.2000;157:81-88.*Thebroadrangeisduetodifferencesinstudypopulation,durationoffollow-up,andstudydesign.Forexample,thehighestriskwasobservedinpatientswhorep