胸外科一般护理常规

胸外科一般护理常规

一、术前护理

（一）了解患者的健康问题了解体温、脉搏、呼吸和出、凝血时间及心、肝、肾功能，还

包括手术部位，皮肤有无化脓性病灶，各种化验报告，女性患者月经来潮日期以及患者的情

绪等等。

（二）皮肤准备术前1日患者应沐浴、理发、剃须、剪指甲、更衣，不能自理者由护士协

助。按手术部位做好术野皮肤准备工作。

（三）遵照医嘱查血型、备血药物的皮肤敏感试验，如青霉素、普鲁卡因。

（四）肠道准备一般术前12小时禁食，术前4-6小时禁水。

（五）准备术前用物特殊药品、x线片、胸带。

（六）术前指导患者做床上大小便的练习，床上翻身练习以及深呼吸有效咳嗽练习，防止

术后并发症。

（七）手术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压；取下假牙、眼镜、发卡、饰品、手表及贵重物

品交家属，按医嘱给予术前用药。

（八）准备床单位，铺麻醉床、输液架、吸引器、氧疗装置、引流管以及各种监护设备。

（九）向患者说明本次手术的重要性、手术中、术后可能出现的情况以及注意事项，取得患

者配合。

二、术后护理

（-）接受麻醉医生的交班，了解术中情况及术后注意点，按麻醉后常规护理。

（二）正确连接各种输液管和引流导管及氧气管，注意固定，导管保持通畅。

（三）正确执行术后医嘱。

（四）注意保暖，防止意外损伤。患者若有烦躁不安，应使用约束带或床栏保护，防止坠床。

保持呼吸道通畅，观察有无呼吸道阻塞现象，防止舌后坠，痰液堵塞气道引起缺氧、窒息。

（五）密切观察生命体征的变化，观察伤口有无渗液、渗血，如切口敷料外观有潮湿，应及

时通知医生换药，并观察记录引流液的量及性质。

（六）禁食、置胃管，生活不能自理的患者行口腔护理，留置导尿管者行会阴护理，协助床

上翻身、叩背，防止呼吸道感染、泌尿道感染、压疮等并发症的发生。

（七）根据医嘱进食，一般术后6小时进水，术后一日流食，然后过渡到半流质饮食或普通

饮食。

（A）疼痛采取宽慰患者，分散患者的注意力，改变体位，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如

疼痛剧烈者，术后卜2日可适当使用镇静镇痛药物。

（九）鼓励患者床上翻身、抬臀以促进胃肠蠕动。如无禁忌，一般术后第1日要求床上活动,

第2日坐起，第3日在护理人员协助下在床边坐或床边活动，第4日可扶着上厕所，以后逐

渐增加活动量。

（十）病情危重者设危重病情记录单，为治疗提供依据。

三、健康指导

（-）加强营养，少食多餐、多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，禁烟酒。

（-）逐步增加活动量，注意室内空气调节，预防上呼吸道感染。

（三）保持大便通畅，多食粗纤维饮食，必要时给予缓泻药；食管术后患者，餐后应半卧30min,

防止食物返流。

（四）注意保持精神愉快，情绪稳定。

（五）门诊随访，及时了解病情变化。

胸腔闭式引流的护理

一、目的

（一）使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流。

（-）重建胸膜腔正常的负压，使肺复张平衡压力，预防纵隔移位。

二、插管位置

（-）排气左锁骨中线第二肋间，引流管较细。

（二）排液腋中线第七-八肋间，引流管较粗，以便促进液体排出。

三、装置

水封式引流瓶在胸腔闭式引流中最为常用，组成包括：一个无菌引流瓶，内装无菌蒸镭

水或生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封住；长短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在

水面下3-4cm且保持直立，另一端和病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。

四、影响引流因素

（一）引流装置的位置胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下

60-80cm,搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在

病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。

（二）病人的体位半卧位，如果病人躺在插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。

（三）引流管的长度与固定引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降低到

引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时会牵拉到

引流管。

（四）维持引流系统的密闭为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接

头应连接紧密。

五、维持引流通畅

密切观察引流是否通畅，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。检查引流管是否通畅的方法，

观察是否有气体排出和长管内的波动。正常的水柱上下波动4-6cm0若波动停止，表明该系

统有堵塞或肺已完全膨胀。如发现气胸或张力性气胸的早期症状，应怀疑引流管被血块堵塞,

设法挤压引流管。挤压引流管的方法，可用一只手固定引流管，另一只手握紧引流管朝引流

瓶方向滑动。当引流液较多时，每30-60分钟挤压一次，通过挤压引流管可使管子的血块移

走，保持引流管通畅。

六、带管病人的活动

留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体

的排出。当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要

妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。

七、预防感染

各种操作遵守无菌原则，水封瓶内需装无菌蒸镭水或生理盐水。

八、引流量的观察与记录

水封瓶使用前需先倒入无菌生理盐水，并在瓶上贴一长胶布注明液面高度、倒入液体量、

日期和开始时间。密切观察引流量和性质。手术后第一个5小时内，需每小时记录一次引流

量，以后每8小时记录一次或按需记录。正常引流量为：第一个两小时内100-200ml,第一

个24小时内约500ml。若引流量多且为血性时，应考虑出血的可能，应立即通知医生。引流

量过少，应查看引流量是否通畅。

九、胸腔引流管的拔除及注意事项

胸腔引流管安置48小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张,24小时内引流量少于50ml,

无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，鼓

励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，瞩病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管后用无

菌纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查引流口覆盖情

况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。

肋骨骨折

一、概念

肋骨骨实质连续性或完整性中断，称为肋骨骨折。

二、临床特点

（一）疼痛深呼吸、咳嗽或转体位时加剧。

（二）合并症状肋骨骨折同时合并有气胸，血胸时可出现气促、呼吸困难、紫绡、休克等。

（三）体征受伤的胸壁有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感。

（四）多根多处肋骨骨折时，使该部胸廓软化，产生反常呼吸，即吸气时，胸腔内压增高，

软化部位向内凹陷，呼气时，胸腔内压减低，该胸壁向外凸出，又称连枷胸。

三、医疗目标

解除疼痛，妥善固定，预防并发症。

四、治疗原则

（一）闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定、防治并发症。

1.固定胸廓用多头胸带或胶布固定胸部。胶布固定的方法：由下向上，后起健侧脊柱旁,

前方越过胸骨，行叠瓦式固定。

2.药物镇痛地西泮、吗啡等镇痛、镇静药物或中药三七片、云南白药等，亦可用1%普鲁

卡因行肋间神经阻滞或封闭骨折处。

3.防治并发症鼓励病人咳嗽排痰，以减少呼吸系统并发症。

（-）闭合性多根多处肋骨骨折：

1.止痛、固定或局部加压包扎；

2.处理合并症出现反常呼吸运动、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道时，应首先处理。可

采用牵引固定或厚棉垫加压包扎或手术内固定以消除或减轻反常呼吸，促使伤侧肺复张。

3.保持呼吸道通畅，防止感染。

4.建立人工气道，维持呼吸功能，对咳嗽物力、不能有效排痰或呼吸功能不全者，行气管插

管或气管切开呼吸机辅助呼吸。

（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。并应

用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。

五、护理评估

（-）评估病人疼痛的性质、程度。

（-）评估所有止痛药的作用，因为肋骨骨折不像身体其他部位的骨折，可以固定以减轻疼

痛，肋骨随呼吸连续运动，所以很难护理这种疼痛。

（三）评估胸廓的移动度，胸廓的反常运动是连枷胸的一个症状。

六、护理目标

（-）疼痛减轻

（-）预防感染及并发症

七、护理问题

（一）疼痛与胸部损伤有关

（-）低效性呼吸型态与胸部损伤、疼痛、呼吸道分泌物多有关。

八、护理措施

（一）严密观察病情病化，及早发现并发症做好抢救准备。观察血压、脉搏、呼吸及周身状

态的变化。病情严重每隔15〜30min测量血压、呼吸、脉搏1次，并做好记录。呼吸困难者,

给予吸氧，流量为2〜4L/min并作好记录。呼吸衰竭时，应加压给氧或应用人工辅助呼吸。

（-）病人主诉疼痛后应及时处理。疼痛轻者，一般不需特殊治疗。疼痛重者，可用设普鲁

卡因溶液行椎骨旁肋间神经阻滞。疼痛剧烈影响呼吸者，可用多头胸带固定两周，鼓励病人

做有效呼吸和咳嗽，避免发生肺部张、肺炎等并发症。

（三）保持呼吸道通畅。呼吸道梗阻尤其在昏迷病人中是胸部损伤死亡的常见原因，因此保

持呼吸道通畅十分重要。

1.解除紧束胸部衣物，人工开放气道，有舌后坠者钳出舌头。

2.轻症者，应鼓励病人咳嗽，并协助病人排痰，即在病人咳嗽时，护士用双手掌按压伤处，

以保护骨折部位，减少胸壁震动引起疼痛，吸气时双手放松，咳嗽时双手加压。

3.鼻导管吸引。对意识不清，痰多黏稠，咯痰无力，老弱或不合作的小儿，可用鼻导管吸弓I。

吸痰管在气管内刺激病人咳嗽，能使肺泡或细支气管内的分泌物排至支气管或气管内，便于

吸引。吸引时间一般以每次10〜15s为宜。

4.气管镜吸引。如痰液较深，鼻气管吸引效果不好时可采用气管镜吸引法，此法可能对声带

有不同程度的损伤，应避免多次应用。

5.气管插管。气管内分泌物不易吸出或伤员病情危重时，则需要做气管内插管。

6.气管切开。对严重呼吸功能障碍、肺水肿、肺不张、呼吸困难、高度缺氧者，应行气管切

开。气管切开后应经常湿化，在吸痰前向气管套管注入少量无菌盐水，既可刺激病人咳嗽，

又能稀释痰液，如配合使用超声雾化效果更好。

（四）对合并创伤性湿肺病人，输液速度不宜过快，以20〜30滴/min为宜，防止发生肺水

肿及心力衰竭。

（五）胸部情况的观察

1.观察胸部运动有无改变，由于呼吸表浅，皮下气肿引起胸壁软组织肿胀，或其他严重合并

伤的掩盖，妨碍了胸壁运动的观察，导致不能及时发现反常呼吸。

2.密切观察皮下气肿及纵膈气肿的演变，记录气肿延伸范围，如气肿蔓延迅速，应立即告知

医生，查找气肿来源，采取措施予以控制。对气肿张力极大，使病人痛苦难忍者，在胸骨柄

切迹上2cm做一横行小切口至深筋膜排气减压。

（六）外固定的护理

1.观察固定胶布有无脱落、过敏。过敏轻者给局部涂氟轻松软膏，禁止抓挠，防止感染。起

水泡或溃破者，可涂以龙胆紫或无菌敷料覆盖，并更换弹力胸带固定。弹力胸带松紧要适宜,

必要时给以调整。

2.肋骨牵引者，要定时检查，防止布巾钳从肋骨上滑脱。病人活动身躯时要注意保护牵引。

（七）有气管切开者，应经常保持室内清洁，温湿度适宜，定期空气消毒，减少探视，禁止在

室内吸烟。

九、健康教育

（-）指导病人腹式深呼吸及有效咳嗽，进行有效的腹式呼吸可以缓解疼痛，减轻呼吸困难,

有效的咳嗽排痰，可保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，防止肺部并发症。

（二）对轻症病人伤后不到4周即出院者，要告知其早期下床的危害性，要求遵医嘱卧床休

息。不要急于下床活动，防止发生意外。

（三）注意安全，防止意外发生。

（四）根据损伤的程度注意合理休息和营养。

十、出院指导

1.继续加强呼吸功能锻炼，可采用吹气球，深呼吸，以增加肺的呼吸功能。

2.告知病人，如果突然发生咳嗽、咯血、呼吸困难者，应立即就近到医院治疗。

3.3个月以后复查X片，以了解骨折愈合情况。

4.忌食辛辣油腻，保持大便通畅。.

气胸

一、概念

胸膜腔内积气，称为气胸。分为闭合性、开放性和张力性气胸三种。

详见下表：

闭合性开放性张力性

项目

空气经胸部伤口胸壁有开放性伤胸部损伤后、胸壁

或肺，支气管破裂口，呼吸时空气经伤口、肺、支气管

口一次进入胸膜伤口自由出入胸裂口呈单向瓣，气

腔后，伤口闭合，膜腔，称为开放性体进入胸膜腔而

概念

称为闭合性气胸。气胸。不能排出体外，使

胸膜腔内压力不

断升高，称为张力

性气胸，也叫高压

气胸。

少量积气无明显病人有显著的呼病人表现为极度

症状，积气大于吸困难，气促、紫呼吸困难，紫纳和

30%,会出现胸闷，绢，甚至休克，叩休克，有时胸膜腔

胸痛和气促症状，诊为鼓音，听诊呼内的高压气体会

临床特点

气管向健侧移位，吸音减弱或消失，挤入纵隔扩散至

叩诊呈鼓音，听诊气管和纵隔向健皮下组织，导致

呼吸音减弱或消侧移位。颈、面胸部等处皮

失。下气肿。

少量积气不需要①立即封闭伤口。①立即排气、降低

特殊处理，卜2周②吸氧纠正休克，胸膜腔内压力。②

积气可以自行吸积极控制感染。③观察病情变化，若

收，大量气胸需行彻底清创、缝合伤胸腔闭式引流不

胸膜腔穿刺抽气，口，并进行胸腔闭断有大量气体溢

治疗原则必要时行胸膜腔式引流术。疑有胸出，病人呼吸困难

闭式引流术排除腔内脏器损伤或未见好转，提示肺

积气，同时应用抗活动性出血者剖及支气管损伤，应

生素预防感染。胸探查。剖胸探查修补裂

口。并应用抗生素

抗感染治疗。

二、医疗目标

（-）维护正常的呼吸、循环功能。

（二）缺氧改善。

（三）无并发症发生

三、护理评估

（-）评估病人呼吸道是否通畅。

（二）评估呼吸困难的症状及体征。

（三）评估气管的位置，气管偏移是张力性气胸的表现之一。

（四）评估并检查胸壁有无明显的开放性损伤，是否导致气体进入胸腔。

（五）评估胸片检查情况以判断胸腔引流管放置是否正确，气胸情况有无改善。

（六）评估有无皮下气肿。

四、护理目标

（-）保持呼吸道通畅，呼吸困难症状减轻或消失。

（-）病人获得适当的心理支持，焦虑程度减轻。

（三）病人的疼痛获得适当处理。

五、护理问题

（-）气体交换受损与肺组织萎陷有关。

（二）低效性呼吸型态与分泌物过多、疼痛和肺部损伤有关。

（三）清理呼吸道无效与肺扩张不全、疼痛有关。

（四）焦虑与急性损伤、呼吸困难、疼痛有关。

（五）疼痛与胸部损伤和引流管的刺激有关。

六、护理措施

（一）观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。

（-）吸氧

（三）若无禁忌证，应保持病人坐位，以利肺的膨胀。

（四）保持胸腔闭式引流通畅，观察引流效果。

（五）鼓励病人咳嗽和深呼吸,对咳痰无力的患者及时吸痰.定时雾化吸入,利于痰液排出。

（六）剧烈疼痛的病人，可遵医嘱给予止痛剂，并密切观察用药后病人有无呼吸抑制的现象。

（七）提供安静、舒适的环境。保持室内空气湿润。

（八）用通俗易懂的语气向病人或家属解释所有治疗、护理过程，解除他们的焦虑感，并赢得

病人的信任。

七、健康教育

（一）减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。

（二）饮食应注意少食刺激性事物，增加营养，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗

纤维素食物。保证适量的水分摄入。

八、出院指导

（-）病人应禁烟、忌酒.

（二）气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬举重物，剧烈咳嗽、打喷嚏或大笑，避

免屏气。

（三）保持大便通畅，2天以上未解大便应采取有效措施。

（四）预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。

（五）加强体育锻炼，增加机体抗病能力和肺活量。

血胸

一、概念

胸膜腔内积血，称为血胸。

二、临床特点

与出血的量、速度以及合并损伤的严重程度有关。小量：成人小于0.5L,一般无明显症

状。中量：0.5LT.0L和大量：1.0L以上出血，尤其是快速出血病人可出现脉速、血压下降、

气促及低血容量的表现。积血压迫肺脏和纵隔，出现呼吸困难、紫组症状，气管向健侧移位,

伤侧胸部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

三、医疗目标

制止出血，排除积血，使肺膨胀。

四、治疗原则

（一）血胸数量很少者如常见的肋骨骨折并发的血胸能迅速被吸收而不残留后遗症，无需特

殊处理。

（-）中等量以上血胸（1000ml以下）如出血已自行停止，病情稳定者，可作胸膜腔穿刺术

尽可能抽净积血，或作肋间引流，促使肺扩张改善呼吸功能，并可预防并发脓胸。每次穿刺

抽血后可于胸膜腔注入抗生素必要时适量输血或补液，纠正低血容量。

（三）胸膜腔进行性出血血胸已在胸膜腔内凝成血块不能抽除，胸壁开放性损伤或胸内器官

破裂等情况，则应在输血补液等抗休克治疗开始后施行剖胸探查术，清除血块和积血，寻找

出血来源肋间血管或胸廓内血管出血者，分别在血管破口的近远端缝扎止血。

五、护理评估

（-）评估胸廓移动度，呼吸困难程度。

（-）评估生命体征及休克前兆。

（三）评估、测量、记录胸腔引流量，以估计血液丢失量。

六、护理目标

防止休克，改善缺氧，维持充足的液体入量。

七、护理问题

（-）低效性呼吸型态与胸膜腔积血压迫肺部有关。

（二）体液不足与大量出血有关。

（三）有感染的危险与组织损伤、积血有关。

八、护理措施

（-）吸氧、提高血氧饱和度。

（-）建立静脉通路。

（三）遵医嘱查血型，进行交叉配血，补充丢失的血液。

（四）病人保持合理体位，血压平稳后采取半坐卧位以利于引流。

（五）按医嘱综合应用抗生素，预防胸内感染。

（六）术后2-3天做X线检查以了解胸内情况。

九、健康教育

向病人介绍各种治疗及护理的意义和目的，解除焦虑、恐惧的心理，积极配合各项操作。

十、出院指导

指导病人出院后注意休息，加强营养，如有不适及时到医院就诊行x线检查了解胸内情

况。

脓胸

一、概念

脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。按其病程长短可分为急性和慢性两

种。

二、临床特点

（一）急性脓胸表现为急性化脓性炎症和呼吸功能障碍。病人有高热、脉速、呼吸急促、

胸痛、食欲不振、全身乏力、白细胞计数增高等，积液较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰，严重

者出现紫纳和休克。

（二）慢性脓胸表现为慢性全身中毒症状及慢性咳嗽、脓痰、胸闷不适等症状。病人长期

感染和营养消耗导致了消瘦、低热、贫血、低蛋白血症。

三、医疗目标

（-）急性脓胸

1.有效控制感染。

2.彻底排净脓液，使肺复张。

3.控制原发感染。

（二）慢性脓胸

1.改善全身营养情况，增进体质。

2.消除致病原因。

3.消除脓腔。

4.尽力使肺复张、恢复肺功能。

四、治疗原则

（-）急性脓胸全身治疗、抗感染和脓液引流。

1.抗感染尽早胸腔穿刺抽取脓液作细菌培养及药物敏感试验，选择敏感有效的抗生素，尽

快控制病情。

2.脓液引流（1）胸腔穿刺抽吸（2）胸腔闭式引流

3.消除病因，如食管吻合口疹、外伤感染等。

4.全身治疗鼓励患者进食饮水注意补充电解质多进高热量、高维生素、高蛋白饮食，病情

危重体质虚弱的患者应给予静脉补液，必要时输入静脉营养、血浆白蛋白或少量多次输入新

鲜血，以纠正贫血并增强抵抗力，促进早日恢复。

（二）慢性脓胸

1.非手术治疗

（1）改善病人全身情况，纠正中毒症状和营养不良。

（2）消除致病原因，闭合脓腔。

2.手术治疗胸腔引流，使受压的肺复张，恢复肺功能。

常用手术方法：胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术、胸膜肺切除术、改进引流手术。

五、护理评估

（-）评估全身情况及营养状态。

（-）评估感染程度及用药效果。

（三）评估心理状态，不良心理反应。

六、护理目标

（-）加强营养，提高体质。

（-）感染得到控制。

（三）肺功能得到改善。

七、护理问题

（-）营养失调低于机体需要量与急性或慢性感染消耗大量能量有关。

（-）低效性呼吸型态与肺膨胀不全有关。

（三）体温过高与感染性中毒有关。

（四）潜在并发症支气管胸膜瘦。

（五）焦虑与对疾病认识不足，担心手术后能否恢复正常呼吸有关。

八、护理措施

（­）常规护理

1.给病人安静、舒适的环境。

2.每日用紫外线照射消毒病室一小时。

（二）专科护理

1.合理调配饮食、积极加强营养、纠正贫血低蛋白血症和水、电解质絮乱，增强病人的抗病

能力，必要时少量多次输血或静脉高营养。

2.吸氧，必要时协助医生进行胸穿抽取脓液。

3.高热给予物理降温，并鼓励病人多饮水。

4.保证胸腔引流通畅，引流口周围皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。

5.痰量较多者，应协助病人排痰或体位引流，保证呼吸道通畅。

6.病人营养状况差，机体抵抗力明显下降，易发生压疮，应定时协助病人翻身和床上肢体活

动，及时更换汗湿的衣被，保持床单平整干净，防止压疮。

（三）病情观察

注意生命体征，如出现胸闷、心悸、气促、脉搏增快、口唇紫纳、鼻翼煽动，应立即通知医

生进行相应处理。观察胸腔闭式引流情况，观察引流液的量、性状。

九、健康教育

（一）说明饮食与疾病的关系，指导病人进食高营养，易消化的饮食以增强机体抵抗力，促

进康复。安抚病人情绪，鼓励树立信心，保持乐观态度，积极配合治疗和护理，及时有效地

治疗急性脓胸，预防慢性脓胸的发生。

（二）术后指导病人进行肺功能锻炼，可采用吹气球，深呼吸，以增加肺的呼

吸功能。

十、出院指导

（-）.继续加强呼吸功能锻炼。

（二）指导病人加强营养，多进食高蛋白、高热量富含维生素的食物。

（三）告知病人，如果有不适应立即到医院检查。

纵隔肿瘤

一、概念

原发纵隔的肿瘤称为纵隔肿瘤。

二、临床特点

无特殊临床特征，主要取决于肿瘤的位置、性质、大小和有无合并感染，系因其他疾病或

健康查体时X线检查而发现。原发肿瘤中以良性为多见，但也有相当一部分为恶性，临床表现

为：

(1)呼吸道症状：胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，

则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。

(2)神经系统症状：由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状：如神经纤维瘤压迫脊髓神引起

截瘫；压迫支气管引起肺不张；压迫喉返神经可引起声音嘶哑；压迫交感神经出现颈交感神

经，出现颈交感神经麻痹综合症；压迫上腔静脉，常见颈部及上胸部静脉怒张，上腔静脉压

力增高等。

(3)感染症状：如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时，则出现一系列感染症状。

(4)压迫症状：食管，气管受压，可出现气急或下咽梗阻等症状。

(5)特殊症状：患者咳出皮脂物及毛发。

三、医疗目标

原发性纵隔肿瘤，除淋巴肉瘤等恶性肿瘤适用于放疗外，绝大部分病人应行外科治疗，

防止恶化。

四、治疗原则

1.手术治疗为主，恶性变可能者、转移者，辅以化疗、放疗。

2.恶性淋巴瘤可放疗、化疗相结合。

五、护理评估

(-)仔细评估病人的全身状况。

(二)病人疼痛程度及神经系统症状和压迫症状程度。

(三)能否配合医护人员进行功能锻炼。咳嗽、咳痰，预防术后肺部并发症。

(四)对出院后的继续治疗、复查情况是否清楚。

六、护理目标

切除肿瘤，防止恶化，顺利度过围术期。

七、护理问题

（一）睡眠型态絮乱与担心疾病产生的压力有关。

（-）焦虑与知识缺乏、担心预后效果有关。

（三）知识缺乏与缺乏接触、认知有限有关。

八、护理措施

（-）术前护理

1.作好心理护理。关心病人，了解病人的思想、生活及工作情况。消除病人对疾病的恐惧心

理和悲观情绪。积极主动配合各种治疗及护理。

2.协助医生尽快完善术前各项检查，为手术做好充分准备。

3.锻炼病人咳嗽、咳痰，床上使用便器。

（二）术后护理

1.中心监护，流量氧吸入。

2.保持引流管道通畅，观察颜色、量及性质。记录生命体征及出入量。

3.鼓励病人咳嗽、咳痰，预防肺部并发症。

九、健康教育

（-）讲解该病的发生、发展及预后及症状的有无，对判断其病变的良、恶性有一定的意义。

要定期查体，做到早发现、早治疗。

（二）对不能完全切除或不能切除的纵隔肿瘤，要告知家属应行化疗或放疗。讲解化疗放疗

的意义、目的、方法及注意事项。

（三）术后饮食无禁忌，日常活动量力而行，适度即可。

十、急危重症的观察及处理

晚期恶性肿瘤

（-）观察

1.密切观察病情变化，注意观察生命的体征。

2.有无呼吸急促、紫绢及呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭。

（二）处理

1.卧床休息，持续吸氧。

2.中心监护，必要时器官插管呼吸机辅助呼吸或气管切开。

十一、出院指导

同健康教育，定期复查。

胸腺瘤

一、概念

来自胸腺的肿瘤，称胸腺瘤。

二、临床特点

10250%的胸腺瘤病人伴有重症肌无力。7%病人合并单纯性红细胞再生障碍贫血。少数病

人合并Gushing氏综合征。

三、医疗目标

胸腺广泛切除，同时术后局部放疗，以防复发。

四、治疗原则

胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官产生

明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性质；而且良性肿瘤也可恶性变。

因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治

疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活时间。

五、护理评估

（-）评估病人肌力、肌张力、握力的程度。

（二）呼吸状况是否良好，动脉血氧饱和度是否满意。

（三）评估能否自主呼吸，能否自动咳痰。

（四）饮食情况有无饮水呛咳，吞咽困难等。

六、护理目标

顺利度过围术期，防止肌无力危象及胆碱能危象的发生。

七、护理问题

（-）有窒息的危险与肌无力、分泌物不能自行咳出有关。

（二）睡眠型态絮乱与呼吸肌无力，呼吸费力有关。

（三）吞咽功能障碍与肌无力有关。

（四）呼吸型态絮乱与术后肌无力恢复差、机械通气有关。

八、护理措施

（­）术前护理

1.按胸外科术前一般护理常规。

2.了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难的症状和程度。

3.遵医嘱术前给予服用胆碱能药物，并严密观察用药后反应。

4.对于咳嗽无力的患者，术前需帮助训练有效咳嗽及深呼吸。

5.有吞咽乏力者应给予静脉营养支持以改善营养不足。

6.床边须准备好气管切开包和简易呼吸器，必要时备呼吸机。

（二）术后护理

1.按胸外科术后一般护理常规。

2.密切观察肌无力危象，如手握力、吞咽情况，加强对患者呼吸的监护，若出现呼吸困难症

状，应立即行气管插管或气管切开，并以呼吸机辅助呼吸。

3.根据术前用药量及术后的情况，严密观察用药后反应，正确判断用药不足和用药过量的不

同症状。

4.要注意观察呼吸状况，加强呼吸道护理，鼓励患者咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持

气道通畅，气管切开患者须加强气管切开术后的护理。

5.术后应尽量避免一切加重神经-肌肉传递障碍的药物。如：地酉泮、吗啡、利多卡因及某

些抗生素药等。

6.加强营养给低盐、高蛋白、高钾、高钙的饮食，以补充营养，减少糖皮质激素治疗的副

作用，咀嚼无力或吞咽困难者，以软食、半流、糊状或流质等为宜，并在药物生效后小口缓

慢进食，呛咳明显不能缓解者给予鼻饲流质，以免发生窒息或误吸。进食宜在口服抗胆碱脂

酶药物后30—60min,以防呛咳。

7.心理支持与自我调节指导病人常眼睑下垂，语音低沉，不便与外界交流，医护人员应主

动与其交谈，帮助适应住院环境及日常生活，因本病呈进行性加重趋势，需长期休养。如症

状加重，可能长期卧床不起，要多安慰病人，稳定情绪，消除恶性刺激，鼓励病人保持乐观

情绪，使其积极配合治疗。

九、健康教育

（一）加强认识告之病人及家属有关胸腺瘤导致肌无力的症状。眼脸下垂、复视、饮水呛

咳、四肢无力、呼吸无力、吞咽困难。要做到早发现早治疗。

（二）除手术外，要坚持按医嘱治疗，不能擅自停药，过早停药。

（三）避免劳累，避免滥用抗生素、心血管类药物，

（四）用药指导交代服药注意事项，药物的目的、方法，

1.忌用对神经-肌肉传递有妨碍的药物，如各种氨基甘类抗生素（庆大霉素、链霉素、卡那霉

素、丁胺卡那霉素等）、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、氯丙嗪，以及各种肌肉松弛

剂等。

2.抗胆碱酯酶剂：常用有澳化新斯的明、毗咤斯的明等，应从小剂量开始，用药间隔时间尽

可能延长，如剂量不足，可缓慢加量，若发生蕈毒性反应如呕吐、腹痛等，可用阿托品拮抗;

若发现肌无力加重，瞳孔缩小、流涎、出汗、肌束颤动或大小便失禁等则为胆碱能危象的表

现应立即停用抗胆碱酯酶，确保呼吸道通畅，积极作好抢救准备。

十、急危重症的观察及处理

肌无力危象

（-）多发生在术后24-48小时内，应严密观察，如出现原有症状急剧恶化，当病人出现呼

吸费力、胸闷、气急、大汗、面色紫钳等肌无力症状时，甚至呼吸肌麻痹、发绢、呼吸严重

困难则为肌无力危象的表现，及时报告医生。

（二）处理一旦出现重症肌无力危象，应迅速通知医生；给氧、吸痰、做好气管插管或切

开、人工呼吸机的准备工作；备好新斯的明等药物；果断地行气管切开术，呼吸机辅助呼吸,

尽快解除危象，防止窒息发生。

十一、出院指导

（一）坚持按时服药，不可随意更改药物剂量与用法，随身带有卡片，包括年龄、姓名、住址、

诊断证明，目前所有药物及剂量以便必要时参考。

（二）注意安全，切勿单独外出，以防外伤和突发病。如出现症状加重而出现呼吸困难等，须

立即就医。

（三）根据天气增减衣服，预防受凉感冒。

（四）避免过度疲劳，保证充足睡眠，生活要有规律，避免劳累，坚持午睡。

（五）保持乐观情绪，定期复查，病情加重时及时就医。

（六）育龄妇女应避孕。

肺癌

一、概念

原发性支气管肺癌（简称肺癌），是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。

二、临床特点

（-）肺部症状刺激性咳嗽、咯血、胸痛、发热、气短及胸闷。

（二）肺外表现声音嘶哑、上腔静脉受压引起上腔静脉综合征，大量血性胸水、杵状指、

骨关节病。

（三）胸外转移表现晚期多出现疼痛、胸水。

（四）全身表现厌食、体重下降消瘦、全身乏力、最后出现恶液质。

三、医疗目标

肺癌的治疗以手术切除为主。原则是彻底干净地切除病变，但要最大限制地保留健康的

组织，清除相应的淋巴结，并辅以放疗、化疗。

四、治疗原则

多采用手术、放射、化学药物、中药、免疫综合治疗。凡n期以前的肺癌均应争取早期手

术.其中鳞状上皮细胞癌手术机会多.5年生存率高，腺癌次之.小细胞癌最差八凡不适于手

术切除者可选择放疗或化学药物治疗八小细胞未分化癌对放疗最敏感，鳞状上皮细胞癌次之

,腺癌最差,可根据细胞类型选用化学药物进行治疗,未分化小细胞癌对化疗最敏感,鳞状上

皮细胞癌次之,腺癌最差.

五、护理评估

（-）营养状况有无贫血、低蛋白血症。

（二）重要器官功能有无伴随性疾病，如糖尿病、冠心病、高血压、慢性支气管炎等。

（三）生命体征平稳，麻醉是否清醒，呼吸状况是否良好，动脉血氧饱和度是否满意，呼吸

音是否清晰，胸腔闭式引流通畅与否，有无伤口参血，皮下气肿。

（四）主动咳嗽的能力、效果如何，有无胸闷、气紧、呼吸浅快、肺部湿啰音等。

（五）食欲是否改善，睡眠如何，自我感觉是否良好。

（六）康复训练和早期活动是否配合，对出院后的继续治疗是否清楚。

六、护理目标

顺利度过围手术期，预防或减少并发症，延长患者的生命。

七、护理问题

（-）气体交换受损与肺组织切除，气体交换面积减少有关。

（-）低效性呼吸型态与肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。

（三）疼痛与手术创口有关。

（四）有感染的危险与手术、放疗、化疗引起的免疫抑制有关，潜在肺不张

有关。

八、护理措施

（-）术前护理

1.观察呼吸道症状、改善呼吸功能，给予低流量氧吸入，必要时雾化吸入，稀释痰液，以助

排痰，嘱病人戒烟。

2.咯血的病人，要备好抢救用物，做好抢救准备，以防发生窒息。

3.加强口腔卫生，及时处理口腔慢性病灶。

4.改善营养，提高机体抵抗力，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。必要时静脉补

充营养。严重贫血者予以输血，提高机体抵抗力。

5.预防呼吸道感染，如有感染按医嘱用药控制感染。

（二）术后护理

1.按胸外科术后护理常规及麻醉后常规护理。

2.动态检测生命体征，严密观察血压、脉搏、呼吸变化，术后4小时内，每30-60分钟测量

一次，稳定后可延长间隔时间。必要时检测血气，并做好记录。

3.持续低流量氧吸入。根据肺叶切除大小，考虑呼吸代偿情况，酌情增加氧量和时间。注意

氧的湿化，必要时给予面罩吸入，观察P02和PC02的变化。

4.让患者保持平静，减少燥动，以最大限度减少氧耗。

5、注意观察病情变化及胸腔出血情况，观察引流液的性状及量，如发现病人呼吸困难、脉搏

加快、颈部气管移位、呼吸音减弱、血压下降或引流量增多等，及时通报医生，并备好气管

内插管、支气管镜、气管切开包及呼吸机。

6、注意支气管胸膜疼的发生，如体温上升，体位性咳嗽、吐咖啡色痰等应及时通报医生。

7、为预防肺不张，应鼓励和协助病人咳嗽咯痰，必要时可用吸痰器吸出口鼻内分泌物。肺段

切除术后早期咳嗽，往往有血痰咳出，应给予耐心解释，消除顾虑。注意双侧肺呼吸音。

8、全肺切除后的胸腔引流管，用于肺内调节压力用，故应夹闭引流管，不能随便开放。如病

人呼吸困难，同时气管偏移健侧较重，应通知医生，开放夹子，调节胸腔内压力，开放时，

嘱病人勿剧烈咳嗽。

9.静脉补液的护理观察出血失液情况，注意纠正水、电解质平衡。补液速度不宜过快。

九、健康教育

（-）反复宣传吸烟及空气污染对肺部健康的危害。

（二）注意口腔卫生。如有口腔感染要及时治疗。

（三）指导病人咳嗽、咳痰、术后预防肺不张、肺部感染等。

（四）肺叶切除术者，供氧时间不宜过长，保持湿化，避免呼吸道干燥，引起排痰不畅。

（五）讲解胸腔闭式引流的目的，注意事项及引起的不适原因。

（六）向病人讲解术后早期功能锻炼的重要性。

（七）向病人讲解术后配合化疗、放疗的重要性。

十、急危重症的观察及处理

肺不张、肺炎

（一）麻醉、伤口深而大、伤口疼痛，胸部包扎过紧等，均限制呼吸运动，加之病人术后虚

弱、咳痰无力，分泌物堵塞支气管引起肺不张、肺炎。

（-）处理：协助病人坐起、拍背、咳痰。必要时雾化吸入或气管镜吸痰。

急性肺水肿

（-）术后1-2天如患者出现严重的呼吸困难、发纳、心动过速、激烈的咳嗽，咳出泡沫痰,

检查发现双肺湿罗音，动脉血氧分压明显下降，氧饱和度持续下降，应考虑急性肺水

肿的发生。

（二）处理：立即减慢输液速度，迅速采取利尿、强心等治疗，酒精湿化吸氧等。

心律失常

（-）密切观察心率、心律、血压、血氧的变化，及时去除并发心律失常的诱因。

（二）处理：频发的室性早搏需尽早处理，利多卡因静滴以减少或避免出现室速、室颤。

十一、出院指导

（-）告诉病人出院后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效地咳嗽。

（-）保持良好的营养状况，每天有充分的休息和活动。

（三）若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，应立即就诊。

（四）化疗药物有抑制骨髓造血功能和胃肠道反应，治疗过程中应注意血象的变化，定期复

查血细胞和肝功能等。

（五）避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾化学刺激物的接触，定期进

行胸部X线检查，尤其是反复呼吸道感染久咳不愈者，咳血者更应提高警惕，以求早

诊早治。

（六）出院后继续对术侧肩关节、手臂做进一步大幅度范围锻炼。

食管癌

一、概念

发生于食管粘膜上的恶性肿瘤。

二、临床特点

（-）早期吞咽时哽咽感、食管内疼痛、胸骨后烧勺胀痛感、吞咽后食管内异物感。

（二）中期进行性吞咽困难，持续胸痛或背痛。呕吐致逐渐消瘦，脱水。

（三）晚期多因压迫及并发症引起。可以发生淋巴和血行转移。压迫气管引起咳嗽和呼吸

困难，侵犯气管形成食管气管瘦。侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。侵犯主动脉可引起大出血。

因咽下困难可出现高度消瘦、脱水等恶病质。若有肝、脑等重要脏器的转移，可出现黄疸、

腹水、昏迷等症状。

三、医疗目标

切除肿瘤后，恢复接近正常的吞咽功能，延长病人的生命。

四、治疗原则

手术治疗为主，辅以放射、化疗药物，营养支持等综合治疗。

（―）手术治疗

1.适用于全身情况和心肺功能良好、无明显远处转移征象的病人。一般以颈段癌长度V3cm、

胸上段癌长度V4cm、胸下段癌长度V5cm者切除的机会较大。2.对较大的鳞癌切除机会难

度大而病人全身情况良好者，可先进行放疗，待瘤体缩小后再手术。

（-）放射治疗

1.放射联合手术治疗

2.单纯放射疗法

（三）化学药物治疗

采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药、营养支持相结合的综合治疗。

五、护理评估

（-）术前

1.营养状况，体重下降情况，有无贫血、脱水或衰竭。

2、饮食情况，有无吞咽困难、呕吐，目前能进的饮食种类。

3、疼痛部位，性质及改善程度。

（二）术后

1、胸腔闭式引流及胃肠减引流和性质。

2、对康复训练是否配合，对出院后的继续治疗是否清楚，是否掌握饮食调理的原则。

六、护理目标

顺利度过围术期，术后基本恢复吞咽功能，维持正常生活所需的基本能力。

七、护理问题

（-）营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗，摄入不足，低于机体的需要量有关。

（-）吞咽障碍与肿瘤阻塞有关。

（三）有体液不足的危险与术后禁食，胃肠减压有关。

（四）有感染的危险与中心静脉插管，手术伤口及术后抵抗力下降有关。

（五）焦虑、恐惧与担心手术及预后有关

八、护理措施

（-）术前护理

1.按胸外科一般术前护理常规。

2.营养补充，改善全身状况。根据患者的吞咽程度给予合理高营养饮食，有贫血、脱水、营

养不良者酌情给予输血、补液、静脉高营养等。

3.加强口腔护理，积极治疗口腔慢性病灶，保持口腔清洁，减少术后感染；对于有明显食管

狭窄和炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。

4.加强病人及家属的沟通，根据病人具体情况，实施耐心的心理疏导，争取亲属在心理上，

经济上的积极支持和配合，解除病人后顾之忧。

（二）术后护理

1.按胸外科术后护理常规及麻醉后常规护理。

2.术后应重点加强呼吸道护理，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，清除呼吸道分泌物，促

进肺扩张。

3.禁食期间加强口腔护理，保持口腔清洁，嘱患者勿吞咽口水。

4.按胃肠减压常规护理。

5.按胸腔引流的常规，注意胸液的性质和量。若术后血清样胸液过多或粉红色中伴有脂肪滴,

应警惕乳糜胸可能。

6.观察切口渗出情况，保持局部清洁，注意有无切口感染、裂开及吻合口疹的征象。

7.饮食护理

（1）禁食期间给予静脉营养支持，保持中心静脉管的畅通，给予葡萄糖，氨基酸，电解质及

维生素，营养液等维持营养。要求24小时均匀滴入，保持中心静脉插管处的清洁、干燥、预

防感染。

（2）食管及贲门术后5—7天，根据胃肠功能的恢复及术中吻合口张力、血供情况而决定进

食时间。先少量饮水，无不良反应时可逐步进流食、半流食，三周后方可进普食，要少量多

餐。结肠代食管术后进食时间宜适当延迟。

（3）胃代食管术后，要少量多餐，避免睡前、躺着进食，进食后务必慢走，或端坐半小时，

防止返流，裤带不宜系得太紧，进食后避免有低头弯腰的动作。

（4）给予富有营养的高蛋白、高维生素、低脂、少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、

呕吐、腹泻等情况。若发现症状应暂停饮食。

九、健康教育

（-）解释病情，说明手术的必要性及积极配合的方法。

（二）禁食的目的术前禁食是防止因麻醉或术中呕吐而引起吸入性肺炎或室息，防止术后

胃胀满，减轻吻合口的张力，利于吻合口的愈合。

（三）饮食原则少量多餐，由稀到稠，食量逐渐增加，注意观察进食后的反应，避免刺激

性的食物及碳酸饮料。避免进食过快、过量及硬质食物，以免导致吻合口瘦。

（四）半卧位的意义防止进食后呕吐，利于肺膨胀，利于引流，

（五）活动的意义及注意事项

1、增加肺通气，利于分泌物排出，减少肺部并发症。

2、促进血循环，防止下肢静脉血栓。

3、术后肩关节活动可预防关节强直和肺的萎缩。

4、定期复查，坚持治疗。

十、急危重症的观察和处理

吻合口并发症

分为吻合口瘦和吻合口狭窄两类，还有少见而致死的吻合口主动脉瘦。吻合口瘦常危及

病人生命，故必须从术前准备开始采取措施防止其发生。吻合口狭窄多数发生于术后1〜2个

月时也有迟到二年以上始出现的。表现症状为吞咽困难复现。

吻合口瘦

（一）病人多以呼吸困难，胸腔积液，全身中毒症状。高热、休克、白细胞计数增高。吻合

口瘦多发生在术后5-7天。

（二）诊断依据：①多方位观察食管造影剂从吻合口外溢；②胸腔穿刺抽液有胃肠道内容物;

③口服染料后胸腔穿刺液被染；④颈部切口红肿，伴有皮下积气征。

（三）处理：嘱病人立即禁食，行胸腔闭式引流，抗感染治疗及静脉营养支持。严格观察生

命体征，积极抗休克，必要时再次手术。

乳糜胸

（-）病人表现为胸闷、气短、心悸、甚至血压下降。胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液,

量较多，多因伤及胸导管所致。

（二）处理：及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀，可持续负压吸引，必要时行胸导管结扎术,

同时给予肠外营养支持治疗。

十一、出院指导

（-）注意饮食成分的搭配，每天摄取一些高营养饮食，以保持身体良好的营养状态。

（-）告诉病人术后进较干、硬食物时可能会出现轻微哽噎症状属正常，如若进半流食有咽

下困难，应来医院复诊。

（三）嘱病人加强口腔卫生。

（四）术后返流症状严重者，睡眠时最好半卧位，并服用抑制胃酸分泌的药物。

胸壁结核

一、概念

胸壁结核系胸壁软组织、肋骨和胸骨的结核病变，多继发于肺部或胸膜结核。

二、临床特点

早期症状，起初胸壁结核没有明显可为不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，大多无明

显全身症状，约1/3的病人有低热、乏力、盗汗等表现。按压时可有波动感，穿刺可抽出黄

白色脓液或少量干酪样物质。病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈

合的慢性窦道，长期流脓。

三、医疗目标

彻底清除病灶，控制或治愈结核病，预防或控制全身感染。

四、治疗原则

胸壁结核是一种全身慢性感染，因此，在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痍药物

治疗。早期、联合、适量、规则、全程合理应用抗结核药是基本的治疗原则。胸壁结核的局

部治疗，根据病变的严重程度和有无混合感染，选用以下方法：

（-）对无骨质破坏的较小的单纯胸壁软组织脓肿，可选用穿刺抽脓。脓液抽尽后，向脓腔

内注入链霉素0.5g和异烟脱200mg,加压包扎，每周2-3次，一部分病人可望获得治愈。如

效果不佳，则行病灶清除。

（二）病灶清除是治疗胸壁结核的主要方法。将脓肿、窦道、破坏的肋骨或胸骨等，予以彻

底清除。在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人，不应采取手术治疗。只有在

肺部或全身其它部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后，方可对胸壁结核施行手术治疗

（三）在合并混合感染时，先切开排脓；待炎症完全控制后，再作病灶切除治疗。如已有慢

性窦道形成，在经过局部及周身抗感染及抗爆药物治疗后，应作胸壁窦道及结核病灶的彻底

切除手术。

五、护理评估

1.营养状况，病人的抵抗力。

2、病变的严重程度以及有无混合感染情况。

3.对疾病的认识程度，以及对手术后的继续治疗、复查情况是否清楚。

六、护理目标

1.维持足够的营养和液体。

2.预防感染，促进伤口愈合。

3.预防结核复发。

4.稳定病人情绪，消除焦虑。

七、护理问题

（-）营养失调低于机体需要量与结核病变消耗有关。

（-）有感染的危险与抵抗力下降有关。

（三）焦虑、恐惧与担心手术及预后有关。

八、护理措施

（-）术前护理

L改善一般状态嘱病人进食高蛋白、易消化营养丰富的食物。

2.观察药物的治疗效果一般病人术前均进行一定时间的抗结核治疗，因此要密切观察药物

治疗效果，决定是否手术。同时抗结核药物毒性较大，易造成肝、肾损害，观察药物副作用

可及早发现病情变化，及时处理。

3.心理护理（1）胸壁结核病灶清除术后，为了避免残腔形成导致疾病复发，用胸带加压包扎2

周以上,讲清加压包扎的重要意义，避免术后病人因不舒适自行放松胸带,而影响疾病的康复。

（2）术中切除病变侵蚀的肋骨，术后会引起疼痛，所以术前要教会病人腹式呼吸，以减轻术后

因疼痛而不敢呼吸引发的呼吸困难。消除病人对疾病的恐惧心理，积极主动配合各种治疗及

护理。

（二）术后护理

1.严密观察病情，重点是观察引流情况,勤挤压引流管,促进伤口渗出的尽快排出同时观察引

流液的颜色、性质及量，准确做好记录。

2.指导病人合理搭配饮食，加强营养，多进食高蛋白、高热量富含维生素的食物。

3.术后抗结核治疗6-12个月，以防止结核复发。

4.预防感染

（1）术后三日内每日测4次体温，及时观察白细胞变化。

（2）保证抗生素的正确应用，预防感染发生。

（3）切口敷料有浸湿及时更换。

（4）保持引流通畅，早期拔管避免异物刺激使分泌物增多，减少感染机会。

九、健康教育

（-）向患者讲述术前术后在饮食、卧床、带管等方面的注意事项。

（二）讲述抗结核治疗长期持久用药的意义。

（三）讲述避免焦躁情绪，保持愉快心情，良好的心理素质对结核病的治疗意义。

（四）指导病人合理搭配饮食，加强营养，多进食高蛋白、高热量富含维生素的食物。

（五）防止过度劳累，应从事轻一些的体力工作,做到劳逸结合，使疾病早日康复。

十、出院指导

（一）术后抗结核治疗6T2个月，以防止结核复发。

（二）预防感冒和各种感染。感冒或感染时，机体抵抗力低下，疾病容易复发。因此,病人在

饮食起居、个人卫生方面都应加倍小心,应适当锻炼身体,气温变化时随时加减衣服,预防感冒

的发生。

（三）饮食疗法。嘱患者多食牛羊肉、豆类制品，多喝牛奶、豆浆，时令蔬菜因富含维生素,

也是必不可少的。

（四）定期复查。胸壁结核有容易复发的特点，所以，痊愈出院的患者分别于1个月、3个月、

6个月到医院复查，早期确诊疾病的转归，以利治疗。

肺脓肿

一、概念

肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织感染性炎症，继而坏死、

液化，外周有肉芽组织包围形成脓肿。急性肺脓肿常为一般上呼吸道、口腔常存菌的混合感

染。病程迁延3个月以上者，称慢性肺脓肿。

二、临床特点

急性肺脓肿起病急骤，畏寒，高热，体温高达39—40℃。慢性肺脓肿可有不规则发热。

常见咳嗽、咳痰，早期少量脓痰，脓肿破入支气管后可咳大量有臭味的脓痰，有时可带血，

典型肺脓肿痰静置后可分为三层：上层为粘液及泡沫，中层为浆液，下层为脓液及坏死组织。

炎症波及胸膜时可有胸痛。全身疲乏无力，食欲差，慢性者伴有消瘦、贫血。病变部位语颤

增强，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，或闻管性呼吸音、湿罗音。慢性者有杵状指（趾）。

由于肺脓肿的发病原因不同，临床表现除有共同的症状外，也有各自的特点。

（一）吸入性或原发性肺脓肿的临床表现：此类型肺脓肿多见于青壮年，男性多于女性。患

者往往有着凉或过度疲劳史。

1.起病急剧、高热、畏寒，体温可高达39〜40C以上，呈弛张热型。

2.咳嗽咯粘液痰或脓性痰。脓肿破溃到支气管，痰量突然增加，每日达数百毫升，为脓性

痰，静置后可分三层，上层为泡沫状，中层为清薄的粘液，下层为坏死的脓性组织。若为厌

氧菌感染痰液甚臭。大量脓痰咯出后，全身症状有所好转，体温渐下降。有时脓肿可穿破引

起急性张力性气胸或支气管胸膜瘦。

3.咯血约83%的患者伴有咯血，以脓血痰为主，大咯血者每次量可达100〜500ml。

4.全身情况病变范围较大时，可有气急、全身乏力，精神不佳，脉搏增快、多汗、食欲减

退，炎症波及胸膜时可有胸疼。急性肺脓肿如迁延3个月以上即转入慢性期。慢性病例多呈

消耗病容，面色灰白、消瘦、浮肿、有杵状指（趾）。少数患者可发生肺源性肥大性骨关节

病。

（二）血源性肺脓肿的临床表现：往往先有原发病灶引起的全身脓肿败血症的症状，经数日

后出现肺部症状，如咳嗽、咯痰等，痰量不多，极少有咯血。

（三）继发性肺脓肿临床表现：一般多在原有病变的基础上发生的肺组织细菌感染和脓肿形

成。如继发于金黄色葡萄球菌或克雷白杆菌肺炎的肺脓肿，肺梗塞后的肺脓肿、支气管肺癌、

支气管扩张、肺结核空洞、肺寄生虫病、支气管或肺内异物等均可引起继发性肺脓肿。

三、医疗目标

控制感染、支持疗法、预防并发症

四、治疗原则

早期抗生素治疗，营养支持治疗、手术治疗（慢性肺脓肿，因纤维组织大量增生，脓腔

壁发生上皮化，并发支气管扩张，内科治疗不奏效，疗程2个月以上病变仍不吸收或反复发

作；危及生命的大咯血；支气管高度阻塞使感染难以控制时，需行外科手术治疗。）

五、护理评估

（-）病人的营养状况。

（-）病变的严重程度以及合感染情况。

（三）对疾病的认识程度。

六、护理目标

（-）补充足够的营养，提高机体抵抗力。

（-）控制感染，促进治愈。

（三）稳定病人情绪，消除焦虑。

七、护理问题

（-）低效性呼吸型态与痰液过多、咳嗽无力有关。

（-）有感染的危险与发热有关。

（三）营养失调低于机体需要量与病变消耗有关。

（四）焦虑、恐惧与担心手术及预后有关。

八、护理措施

（-）一般护理：

1.严密观察病人是否有呼吸困难、紫绢加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。

2.对于起病急骤的高热患者应予卧床休息，病室内要保持空气流通，及时排除痰液腥臭气味。

3.做好口腔护理，清除口臭。

4.对体温持续不降的患者，给予物理降温或药物降温，要防止因出汗过多导致虚脱。注意保

持皮肤的清洁经常更换衣被，以保持舒适的休养环境，更换衣被时要关闭门窗，防止着凉感

冒，加重病情。

（二）饮食护理：由于脓肿的肺组织，在全身消耗严重情况下，修复困难，机体需要较强的

支持疗法，除给予必须的输血、补液外，主要应依靠患者自身加强营养，给予高蛋白、高维

生素、高热量、易消化的食物，食欲欠佳者可少量多餐。

（三）抗感染及护理：早期全身应用大剂量有效的抗菌素，有条件可根据痰液细菌培养和药

物敏感试验结果选用抗生素。病灶局部应用抗生素，可采取经支气管或鼻导管置入气管内，

行抗生素滴入，提高药物在病灶局部的浓度，控制耐药菌生长。

（四）痰液引流护理：支气管镜引流；体位引流排痰。痰液量多而排出不畅者，可口服化痰

药，以稀释痰液，使脓痰易于排出。

（五）心理护理：患者咳出大量脓性臭痰，无论对本人还是对其他人都有一种不良刺激，医

护人员应富于同情心，表现高度的责任感，妥善安置好患者床位，消毒各种容器，减少空气

中的异常气味。当患者进行体位引流时，协助叩背，并鼓励患者坚持体位引流，以得到彻底

治疗。

九、健康教育

（一）指导患者保持良好的口腔卫生习惯，晨起、睡前、饭前、饭后应漱口可增进食欲。必

须及时治疗口腔内疾病。

（二）讲解排痰的意义，指导病人进行有效的咳嗽排痰，取坐位或半坐位，先进行几次深呼

吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，再用力咳嗽，将痰从深部咳出。

（三）加强营养，给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质或半流质饮

食，食欲欠佳者可少量多餐。

（四）锻炼身体，提高机体抗病能力，切勿过劳，严禁酗酒等。

（五）拜痈等感染病灶，应及早处理，切忌用手挤压，以免细菌进入血流，这些对预防本病

的发生都有重要意义。

十、出院指导

同健康教育，如有不适及时就诊。

支气管扩张

一、概念

支气管扩张是呼吸道慢性化脓性疾病，病理上支气管壁毁损，呈持久不可逆的扩张变形，

大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，是常见的慢性支气管化脓性疾病。

二、临床特点

慢性咳嗽，伴大量脓痰和反复间断咯血为主要症状，轻的可能毫无症状，重的则持续咳

嗽，有大量粘液脓痰、臭痰，病人长期呼吸困难、乏力；常有全身中毒症状，如低烧、食欲

减退、消瘦、贫血。在儿童可致生长发育及营养不良。病变波及胸膜的有胸膜炎及脓胸，胸

痛是患者常有的主诉。病变反复恶化，最终使全肺或部分肺毁损，可致肺心病，甚者右心衰

竭。

体征：早期及轻症支扩没有阳性体征，一般患者在支扩局部有持久存在的湿啰音，咳嗽

排痰后仅暂消失。

三、医疗目标

控制呼吸道感染、促进痰液引流，防止呼吸道反复感染。

四、治疗原则

（-）内科治疗:预防和控制感染，咳嗽、体位引流和支气管吸痰等。

（二）外科治疗：手术切除或肺移植。

（三）辅助治疗：呼吸训练及理疗。

五、护理评估

（-）观察咳嗽的程度，痰液的颜色、量、性质，有无咯血征