如何完成医院等级评审课件

评建结合、重在内涵

张顺英一、本轮医院等级评审特点引入现代医院管理理念和方法——“以人为本、以病人为中心〞的效劳理念——持续质量改进理念，保证医院管理健康可持续开展二、等级医院评审的方式三、评分说明的制定遵循PDCA循环P〔Plan〕——方案D〔DO〕——执行C〔Check〕——检查A〔Action〕——处理

四、评审结果表达ABCD优秀良好合格

不合格有持续改进，成效良好有监管结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无五、检查方法资料审查：职能处室为主、医技科室为辅追踪检查：临床医技科室为主、后勤保障部门为辅人员访谈：医院领导、职能、临床医技科室〔一〕资料审查1、针对条款所做工作到达级别的证据2、证据以纸质和表达的方式传递给检查者

〔二〕访谈〔三〕、追踪检查

追踪方法学的三个重点病人平安设备平安环境平安六、职能部门七、临床、医技科室科室主任、护士长的角色是迎接检查的第一梯队本科室根本情况介绍者医院制度在科室的执行情况说明人科室质量改进的做法和成果是根底数据的掌握人主管床位的医生、护士对病人所要做的一切工作所做工作的依据是什么？医院要求你做么做？八、大家共同的问题追踪检查会查什么？我们如何准备？我们是否会被抽到？哪个病人会是追踪的对象？准备什么？追踪方法学的内涵追踪方法学住院患者的个案追踪追踪过程重点关注的内容：1制度，2职责，3流程，4平安操作，5记录，6感受，7健康教育，8设备药品完好，9满意度追踪，10临床路径，11多学科讨论，12标准诊疗护理行为，13检查的告知14给药流程、15监控护理质量，16患者平安，17家属访谈，18员工访谈个案追踪过程关注的环节被追踪的患者个案追踪过程重点关注的时间急性心梗〔八个时间点〕：急诊、入院30分、60分、90分、120分、24小时内、住院期间、出院日。心力衰竭〔五个时间点〕：急诊记录、24小时内、住院1—2周、出院前一周、出院日急性脑梗死〔六个时间点〕：急诊、入院60分钟内、入院24小时内、入院48小时内、住院期间、出院日追踪检查步骤追踪方法的访谈对象医生护士物理治疗师药剂师营养师义工宣教人员访谈目的是如何根据患者需求，开展协同、提供无缝、连续效劳的。了解员工为患者效劳的具体细节，这些员工可能包括整体医院的代表。根据提问答复以下问题来评估员工标准遵守情况九、系统追踪：纵断面、垂直状、全覆盖〔追踪子系统〕十、个案追踪：水平状、横断面、跨越式〔多个子系统〕十一、个案追踪与系统追踪的联合应用临床科室-通用内容1临床科室-通用内容2临床科室-通用内容3麻醉科专项急诊科专项资源配置：建筑、设备、人力专业训练、技能要求24小时效劳、流程、抢救主持人员资质首诊负责制检、分诊及分区救治留观管理〔72小时〕、优先住院重点病种效劳流程、时限会诊时间、数据支持突发事件预案、指挥、总结统计数据：死亡数、分诊与就诊之比、高危患者停留时间、高危患者收住院比例、急诊创伤患者严重程度评估重症医学科专项感染性疾病科专项中医科专项中医门诊、人员资质中医特色、中医三级查房、转会诊中医护理常规中药房及煎药室康复治疗管理专项以疾病、损伤的康复治疗指南、标准、功能评估、康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同实施康复方案、目的、效果、预后告知确认患者主动参与具有康复治疗师资质康复意外紧急预案康复治疗记录效果评定标准效果、舒适度、并发症、意见评估治疗效果、过失、功能评定、设备完好可是数据统计分析介入诊疗血液净化设置与人力资源患者登记与管理紧急意外、并发症处理预案医院感染管理透析前的血传疾病检测废弃物处理透析机与水处理机的管理、监测透析用具复用管理指标统计：总量、并发症、.....检验科工程满足临床需求急诊化验报告时间危急值报告试剂采购、管理新工程审批化验室平安生物平安防护措施消防保证职业暴露管理消毒措施、管理废弃物、废水处理临床药事管理病理科沟通机制下级支持病理标本采集运送固定标准标本取材、制片、标准、质控快速病理诊断管理：30分、90%尸检管理：规定与程序、档案、50日室间质评：影像科专项资质许可人员配置意外抢救制度落实机器校正图像质量评价报告标准病人随访设备、防护检测报告防护措施放射平安事件预案输血管理用血方案分级管理、输血病程记录输血标本采集、输血执行前的核对制度仪器、设备、血液管理监测与反响输血过程的质量管理监控控制输血严重危害的方案〔SHOT〕输血教育输血前后效果评估知情同意书医院感染管理培训与教育全员性监测指标科室检测指标重点科室检测指标重点环节、重点人群监测手卫生、。多重耐药菌监测与管理抗菌药物应用管理消毒供给须提供原件的五项内容访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性方案，信息管理方案，质量管理方案，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：设备平安，效劳及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录〔PDCA、QCC〕，不良事件报告流程〔RCA〕，单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置方案，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育方案与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理方案，信息平安，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗平安，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、效劳人员评价者质量管理部门管理组追踪地图

医院管理45/52评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗平安，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药平安，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反响报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科导管室〔可选〕门诊或急诊入院医疗组追踪地图访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供给室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要